Item 317 Flashcards
Physiopathologie de l’hémoptysie
- Mécanisme principal: hypervascularisation bronchique +++
* a. bronchiques = haute pression (origine aortique) → 90% des cas
* a. pulmonaires = basse pression → seulement 5% des hémoptysies- Cas particulier
- hémorragie intra-alvéolaire (HIA): sang provenant des a. alvéolaires (5%)
- Cas particulier
Définition de l’hémoptysie
= saignement des voies respiratoires sous-glottiques émis par la bouche au cours d’un effort de toux
!! toujours une urgence diagnostique et thérapeutique: risque principal = asphyxie
Étiologies des hémoptysies
. Cancer bronchique +++
. Tuberculose (active ou séquellaire) +++
- Remarque: si tuberculose ancienne connue, 4 causes possibles
* DDB séquellaire: le plus fréquent
* Rechute ou ré-infection tuberculeuse
* Greffe aspergillaire (= aspergillome)
* Cancer bronchique sur cicatrice
. Dilatations des bronches +++
. Étiologies infectieuses
- Aspergillose ++ : 3 formes cliniques
* Aspergillome (ou truffe aspergillaire): sur cavité pré-existante (BK, sarcoïdose)
* Aspergillose invasive: chez l’immunodéprimé (SIDA / post-chimiothérapie)
* Aspergillose allergique = ABPA (ne donne pas d’hémoptysie)
- Pneumopathie bactérienne
* PFLA du pneumocoque = « crachat rouille »
* PAC excavée à staphylocoque aureus ou klebsiella
. Étiologies vasculaires
- Embolie pulmonaire: hémoptysie noirâtre de faible abondance
- IVG ou RM; par hypertension veineuse: OAP + HIA (hémoptysie rosée / mousseuse)
- Anévrisme artério-veineux (M. de Rendu-Osler: épistaxis récidivantes + téléangiectasies)
. Hémorragie intra-alvéolaire
- LBA pathognomonique: aspect rosé homogène + sidérophages à la coloration de Perls
- Etiologies
* cardiovasculaires: troubles de l’hémostase (et AVK) / HTAP sur RM-ICG
* immunologiques: GNRP (Goodpasture / Wegener) / connectivite (LED)
Examen clinique devant une hémoptysie
. Interrogatoire
- Terrain: atcd de tuberculose / ID / insuffisance cardiaque connue
- Prises: médicaments: AVK-aspirine / toxique: tabagisme ++
- Anamnèse: facteur déclenchant / évolution / infection en cours
- Signes fonctionnels
* prodromes : chaleur retrosternale / angoisse / chatouillement laryngé / goût métallique
* caractériser l’hémoptysie: aspect (couleur) / abondance / aéré
* rechercher des signes associés: toux +++ / dyspnée / douleur
. Examen physique
- Prise des constantes: FR-SpO2 / FC-PA / température
- Evaluation du retentissement: signes de gravité (PMZ)
* Terrain
. Une hémoptysie chez un insuffisant respiratoire est toujours grave
. Cas classique: hémoptysie sur cancer chez un patient BPCO
* Abondance de l’hémoptysie
. En pratique, hémoptysie grave :
> 200ml/h (2 verres) chez sujet sain
>50 mL/heure chez patient IRC,
>2 épisodes/24h d’hémoptysie modérée malgré vasopressine
* SdG respiratoires +++
. signes d’hypoxémie (cyanose) / d’hypercapnie (sueurs-HTA)
. polypnée et signes de lutte = obstruction bronchique
* SdG hémodynamiques: !! tardifs
. hypovolémie: oligurie / soif / marbrures / collapsus
. syndrome anémique: pâleur / sueurs (rare: HIA ++)
- Orientation étiologique clinique
* Pour un cancer: AEG / aires ganglionnaires / compression médiastinale
* Pour une tuberculose: fièvre prolongée / AEG / toux / contexte social
* Pour DDB / aspergillome: atcd respiratoires (pneumopathies / mucoviscidose)
Bilan paraclinique en urgence devant toute hémoptysie
- GDS artériels en AA +++ : recherche une hypoxémie / hypercapnie (PMZ)
- Hémostase: TP-TCA / plaquettes +/- INR si patient sous AVK (PMZ)
- Radio thorax: recherche une HIA / orientation étiologique (BK..)
- NFS-plaquettes: recherche une anémie (absente sauf HIA)
- Iono-urée-créatinine: recherche une IRA associée (sur GNRP ++)
- Bilan pré-transfusionnel: groupe ABO-Rh-RAI en urgence (même si transfusion rare)
- D-dimères / ECG
Bilan paraclinique pour le diagnostic étiologique et pré-thérapeutique d’une hémoptysie
. Fibroscopie bronchique +++
- Systématique devant toute hémoptysie (PMZ)
- En urgence si saignement actif abondant (hémostase) / après TDM sinon (Dg)
- Modalités
* Sous O2 fort débit au masque / Monitoring CT / anesthésie locale
* Fibroscope par le nez / !! pas de biopsie ni LBA si saignement actif
- A visée diagnostique
* Diagnostic positif / précise si le saignement est actif ou non / localise
* Recherche une étiologie: tumeur ++ / ex. bactério (BK) / HIA
- A visée thérapeutique
* Guide la prise en charge: embolisation /intubation sélective selon le côté
* Parfois hémostase: injection locale d’adrénaline (10%) +/- sonde ballonnet
* efficacité limitée ( différent de l’hémorragie digestive)
. Angio-TDM thoracique +++
- Systématique / après la fibro si actif / avant sinon (car guide la fibroscopie)
- En coupes fines / injectée / avec reconstruction a. bronchiques / après créatinine
- Localise le saignement (au moins le côté): « granité post-hémoptoïque »
- Recherche l’étiologie +++ (tumeur / caverne de BK / dilatation des bronches)
. Artériographie bronchique
- A visée diagnostique et thérapeutique dans le cadre d’une embolisation
- Repérage de l’a. bronchique qui saigne = extravasation de produit de contraste
- Repérage de l’a. d’Adamkiewicz (cf risque: paraplégie sur infarctus médullaire)
. Recherche d’une étiologie infectieuse (hors étiologie évidente)
- ECBC pour BK: avec BAAR-Lowenstein / sur 3 jours
- Sérologie aspergillaire: que le patient soit ID ou non !
Diagnostics différentiels de l’hémoptysie
. Epistaxis déglutie: examen des fosses nasales en rhinoscopie
. Hématémèse: rejet de sang au cours d’un effort de vomissement et non de toux
. Gingivorragie: examen de la cavité buccale ++
Prise en charge thérapeutique d’une hémoptysie
. Mise en condition
- Hospitalisation en urgence devant toute hémoptysie (même non active)
- Si besoin, prévoir transfert vers un centre spécialisé (endoscopie-embolisation)
- Si hémoptysie grave: transfert en REA / VVP x2 / monitoring SpO2-PA
- Mettre le patient en décubitus latéral controlatéral si côté atteint connu
!! Arrêt des AVK / aspirine / anti-tussifs (PMZ)
. Tt symptomatique
- Oxygénothérapie: pour maintien SpO2 ≥ 95% (sauf BPCO: 90-92%)
- Protection des VAS +++ : patient en décubitus latéral controlatéral si côté atteint connu
+/- intubation sélective du côté sain
- Si choc hémorragique (!! rare): remplissage et NAd +/- transfusion de CGR
. Tt curatif: contrôle de l’hémoptysie (4)
- Tt endoscopique
* Indications: en 1ère intention si peu abondant / lors de la fibroscopie
* Modalités: instillation de sérum glacé +/- xylocaïne adrénalinée ou vasopresseur
* efficacité limitée ( différent de l’hémorragie digestive)
- Tt médicamenteux = vasopresseur
* Indications: en 1ère intention avec O2 si moyenne abondance, en attendant investigations diagnostiques
* Modalités: terlipressine IVSE (Glypressine®) / !! CI chez coronarien
- Tt radio-interventionnel = artério-embolisation +++ = Embolisation Artérielle Bronchique (EAB)
* Indications: d’emblée et en urgence si hémoptysie abondante (PMZ) / si échec sinon
* Modalités: embolisation de l’a. bronchique responsable au cours de l’artériographie
* Si possible réalisation à distance de l’injection de vasopresseur (>6h)
- Chirurgie d’hémostase
* Rarement: seulement si échec de l’embolisation et patient opérable-foyer localisé
-> si possible à froid +++
* Mortalité = 15-25% ; surtout si hémoptysie active donc dernier recours ++
. Tt étiologique (NPO)
- Tuberculose: quadri-ABT classique
- Cancer bronchique: chirurgie +/- RCT
- DDB: chirurgie d’un foyer de DDB seulement si très localisé
. Mesures associées
- Kinésithérapie respiratoire +++
- ABT associée si surinfection (systématique si DDB)
. Surveillance
- Clinique: crachoir gradué / récidive +++ / inhalation / constantes
- Paraclinique: TDM systématique au décours si non faite
CAT devant une hémoptysie de faible abondance sans signe de gravité ?
. Bilan complémentaire 1 Radio thorax 2 TDM thorax 3 Fibroscopie bronchique dans les 24h . Traitement - Symptomatique : O2 + VVP - Surveillance
CAT dans une hémoptysie de moyenne abondance avec signes de gravité (mais sans détresse respiratoire)
1 Radio thorax : élimine HIA
- Si saignement actif
- Fibroscopie puis TDM
- Artérioembolisation immédiate
- Si pas de saignement actif
- TDM puis fibro
- Artérioembolisation dès que possible
CAT devant une hémoptysie de forte abondance avec signes de gravité
1 Fibroscopie + intubation sélective
2 Artérioembolisation en extrême urgence
3 Si échec : chirurgie d’hémostase
