Item 336 Flashcards
Étiologies de toux aiguë (< 3 semaines) chez l’enfant
. Virales +++ - Rhinopharyngite - Laryngite - Bronchite - Bronchiolite -> pas d'examen complémentaire . Pneumopathie aiguë -> fièvre élevée/toux/polypnée -> RT en inspiration . Corps étranger -> toux dyspnéisante d'apparition brutale -> RT inspiration + expiration +/- fibro
Examen clinique d’un enfant présentant une toux aiguë (< 3 semaines)
. Enquête clinique
- terrain (asthme), Antcdts cardio-pulmonaires
- syndrome de pénétration, fièvre, contage infectieux
- rhinite, symptômes ORL inauguraux, cornage/stridor
- gêne respiratoire : polypnée, signes de lutte
- tolérance : hémodynamique, état neurologique, prise alimentaire
Examen clinique d’un enfant présentant une toux chronique (> 3 semaines)
. Interrogatoire
- Âge
- Antcdts
* Perso : terme, infections respiratoires, asthme
* Familiaux : atopie
- Environnement : mode de garde, tabagisme passif et actif, animaux
- Membre de l’entourage tousseur, voyage à l’étranger, prises de médicaments
- Caractéristiques de la toux
* mode de début, allure évolutive
* horaire et saison
* facteurs déclenchants : biberon, effort, décubitus
* description : sèche irritative, grasse productive (purulente?), quinteuse
- Signes associés
* dyspnée, stridor, trouble de la déglutition, vomissements, hémotysie
* signes de malabsorption, eczéma, otites à répétition
- Retentissement familial et personnel : réveils nocturnes, absentéisme
- Efficacité des thérapeutiques probabilistes proposées
. Examen physique
- Mauvaise tolérance symptomatique
* retard de croissance staturopondérale
* cyanose, polypnée avec signes de lutte, stridor
* encombrement bronchique permanent, purulence des expectorations
- Anomalies de l’examen physique :
* hippocratisme digital, déformation thoracique, anomalie auscultatoire
* obstruction nasale, rhinorrhée postérieure, hypertrophie amygdalienne, otite
Bilan paraclinique systématique devant une toux chronique de l’enfant (> 3 semaines)
. RT F+P en inspiration = systématique
. Autres examens selon orientation
Orientation étiologique devant une toux chronique de l’enfant selon l’âge et la fréquence
. Avant 3 avant
- Très fréquent
* Infection des voies aériennes récidivante ou traînante :
. toux hivernale
. rhinorrhée postérieure
* Asthme de l’enfant de moins de 36 mois
. Atopie
. Toux sèche nocturne
. Déclenchée à l’effort
. wheezing
* RGO
. Régurgitations post-prandiales
. Majoration en décubitus
- Moyennement fréquent
* Corps étranger
* Trachéomalacie
* Tuberculose pulmonaire
* Coqueluche
- Peu fréquent
* Mucoviscidose, pathologie héréditaire du transport muco-ciliaire
* Malformation bronchopulmonaire (fistule œsotrachéale, kyste bronchogénique)
* Pathologie médiastinale (anomalie des arcs aortiques)
. Après 3 ans
- Très fréquent
* Asthme
* Infection pulmonaire à mycoplasme
* RGO, sinusite chronique, hypertrophie amygdalienne
- Moyennement fréquent
* Dilatation des bronches (séquelle de virose)
* Mucoviscidose, pathologie héréditaire du transport muco-ciliaire
* Coqueluche (enfant non ou mal vacciné ), tuberculose pulmonaire
- Peu fréquent
* Dyskinésie des cordes vocales, toux psychogène
* Obstruction trachéobronchique extrinsèque ou intrinsèque
* Déficit immunitaire
Algorithme diagnostic devant une toux chronique de l’enfant
1) Examen clinique + RT
- Bonne tolérance clinique ET radio normale
* ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
(Infection ORL/Asthme/RGO/Sinusite/Contage)
-> Traitement d’épreuve
- Succès : poursuite
- Échec : Enquête de 1ère intention
= Avis ORL / pHmétrie des 24h / EFR
* PAS D’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
-> Enquête de 1ère intention
= Avis ORL / pHmétrie des 24h / EFR
- Mauvaise tolérance clinique et/ou RT anormale
-> Enquête de 1ère intention
= Avis ORL / pHmétrie des 24h / EFR
- Si échec de l’enquête de 1ère intention
-> Enquête spécialisée
. Enquête immunitaire
. Test de la sueur
. IDR, BK tubage, quantiféron
. PCR coqueluche
. Endoscopie bronchique
. TDM thoracique
. Recherche d’anomalies ciliaires
Traitement de la toux chez l’enfant
. Ttt étiologique +++ - Si ttt probabiliste -> tjs réévaluer . PAS d'ANTITUSSIF . Kinésithérapie respiratoire si hypersécrétion bronchique . Toux aiguë du nourrisson : - Désobstruction nasale - Hydratation - Éviction du tabagisme passif
6 causes à rechercher devant toute toux chronique de l’adulte
. ORL (rhinite-sinusite) . RGO . asthme . cancer . BPCO . médicament
Définitions des différents types de toux
- Toux aiguë ≠ toux chronique:
* aiguë si < 3S / subaiguë si 3-8S / chronique si > 8S- Toux sèche ≠ toux productive:
- productive si accompagnée d’expectorations
- Toux chronique native = pas de contexte étiologique connu
- Toux sèche ≠ toux productive:
Que faut-il évoquer devant toux chronique + bronchorrhée purulente ?
Dilatation des bronches
Examen clinique devant une toux chronique
. Interrogatoire
- Terrain: atcd (asthme / RGO / BK) / atopie / vaccins (BCG-Coq) / profession
- Prises: médicaments (IEC / IFNα / BB / ARA2) / tabagisme / alcool
- Anamnèse: aiguë ou chronique / brutale ou progressive / notion de contage
- Signes fonctionnels
* Caractériser la toux
. horaire: matin (BPCO) ; nuit (RGO ou asthme)
. sèche ou productive: si expectorations: aspect
. facteurs déclenchant ++
- changements de position: pleurésie / PTx
- en décubitus: RGO / sinusite / ICG
- repas: troubles déglutition / fistule oeso-trachéale
* Rechercher des signes associés
. fièvre (pneumonie) / hémoptysie (cancer-EP-DDB)
. pyrosis (RGO) / AEG (cancer ou BK) / dysphonie (cancer)
* Retentissement psychosocial
. Examen physique
- Prise des constantes: FR-SpO2 / FC-PA / température
- Retentissement: rechercher des signes de gravité (PMZ)
* Dyspnée / douleur thoracique / hémoptysie / fièvre
* ID / AEG / insuffisance respiratoire (aiguë / chronique)
- Orientation étiologique clinique
* Examen ORL +++ : rhinite / sinusite / otite / écoulement postérieur
* Examen respiratoire: crépitants ou sibilants / syndrome pleural ou PTx
* Examen général: ex. des aires ganglionnaires / signes d’appel (métastases)
Algorithme de la démarche diagnostique étiologique devant une toux chronique de l’adulte
. Radio thorax
-> Recherche une pneumonie / pleurésie / PTx / CE des VAS
- ANORMALE : PEC adaptée
- NORMALE
1) 3 étiologies à suspecter
. Tabac : sevrage / bilan ORL / bilan pneumo
. Médicaments : IEC / IFNα / BB / ARA2 / Sartans
. Coqueluche
2) Rechercher des signes d’orientation étiologique
. ORL -> avis ORL
- Syndrome de rhinorrhée postérieure
- Diverticule de Zenker
- Laryngite chronique
. Bronchopulmonaires -> EFR +/- TDM
- Asthme / BPCO
- Cancer bronchique / Tumeur médiastinale
- Bronchectasies (DDB)
. Cardiologiques -> avis cardio
- Insuffisance cardiaque gauche
. Gastro -> Endoscopie digestive si signe d’alarme ou FdR
- RGO
. Psy / Neuro -> avis spécialisé
. Maladie systémique -> avis spécialisé
- Sd de Goujerot-Sjogrën
- Polychondrite atrophiante
- Hypothyroïdie
- Granulomatose à polyangéite
- MICI
- Amylose
Algorithme de la prise en charge devant une toux chronique de l’adulte si la RT est normale et en l’absence de signes d’orientation étiologique
. Traitement d’épreuve d’une rhinorrhée postérieure occulte
= Bromphéniramine + pseudoéphédrine 3 semaines
- EFFICACITÉ
=Consolidation par corticoïdes locaux (3 mois)
- ÉCHEC -> EFR
* TVO réversible -> ttt de l’asthme
* NORMAL -> ttt d’épreuve du RGO
-> Si échec : orientation vers spécialiste
Traitement d’une toux aiguë
. Tt d’une toux aiguë
- Si toux productive
* Respecter la toux (défense): anti-tussifs contre-indiqués (PMZ)
* Kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique +++
- Si toux sèche
* Anti-tussifs seulement si toux invalidante et toujours en durée limitée
!! Contre-indications formelles des anti-tussifs (PMZ)
- Toux productive +++
- Ages extrêmes: < 3ans et > 65ans ( pas d’anti-tussifs en pédiatrie !)
- Insuffisance respiratoire chronique
Traitement d’une toux chronique
- Traitement étiologique +++ : le Tt de la toux est celui de sa cause ( Arrêt Tabac+++)
- Anti-tussifs indiqués dans les toux sèches invalidantes (mais service médical rendu = modéré à insuffisant)
- En pratique: si toux incoercible: opioïde (codéine) 10mg/J possible
- Si toux productive : kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique
DéfinitionS des bronchectasies
. Bronchectasies = dilatations des bronches (DDB)
- élargissement anormal du diamètre bronchique consécutif à la destruction des parois bronchiques
- parois restent parallèles
* bronchectasies cylindriques : diamètre bronchique élargi isolé
- parois ont perdu leur parallélisme
* bronchectasies sont en sac / kystiques / variqueuses
. Bronchocèle
- Bronchectasie pleine (pus ou secrétions bronchiques épaisses)
. Bronchectasies « par traction »
- il ne s’agit pas à proprement de bronchectasies car la paroi bronchique est normale
- résultent de la traction exercée sur les parois bronchiques par le parenchyme pulmonaire quand il perd sa compliance (fibrose pulmonaire, quelle qu’en soit la cause)
- ne partagent pas les conséquences des bronchectasies (infection, hémoptysie)
Étiologies des dilatations des bronches
- Infections respiratoires sévères (1ère cause)
* coqueluche +++
* tuberculose +
* infections virales respiratoires de l’enfance
* pneumonies bactériennes
* suppurations consécutives à une sténose bronchique- Mucoviscidose
- destruction progressive de parois bronchiques par le biais d’une colonisation/infection bactérienne chronique
- Agressions pulmonaires non infectieuses
- poumon radique
- aspergillose bronchopulmonaire allergique
- SDRA
- Maladies systémiques associées (PR, LEAD, Crohn,…)
- Déficit(s) immunitaire(s)
- Mucoviscidose
DDB localisée vs DDB diffuse = ?
- Les agressions localisées (pneumonies bactériennes, sténose bronchique, poumon radique) entraînent des bronchectasies localisées
- Les autres entraînent en règle générale des bronchectasies diffuses
Histoire naturelle des DDB
. Stagnation des secrétions bronchiques
-> colonisation bactérienne des voies aérienne
-> infections respiratoires basses
. Inflammation bronchique chronique
-> hypervascularisation de la paroi des bronchectasies
-> hémoptysie
. Conséquences à terme des infections
- destruction progressive du parenchyme pulmonaire et de bronches avec
* trouble ventilatoire obstructif
+/- insuffisance respiratoire (mucoviscidose +++)
Diagnostic clinique de dilatation des bronches
. Examen clinique
- Interrogatoire
* Suppuration bronchique chronique
. toux productive / quotidienne / abondante (bronchorrhée)
. remontant le plus souvent à l’enfance / purulence de l’expectoration variable
* Infections respiratoires basses à répétition
. Bronchites / foyers broncho-pneumoniques
. Germes : au début H. influenzae, S. Pneumoniae -> puis S. aureus et P. aeruginosa
* Hémoptysies
. Par rupture des néo-vaisseaux fragiles de la paroi des bronchectasies
- Examen physique
* hippocratisme digital
* auscultation pulmonaire : gros râles bulleux +++, voire « craquements » / crépitants secs
. Peut être normale
Diagnostic paraclinique de dilatation des bronches
. Radiographie thoracique
- le plus souvent normale (résolution est insuffisante pour distinguer les parois bronchiques)
- parfois
* bronchectasies cylindriques ou variqueuses : aspect en pseudo « rayon de miel ».
* bronchectasies kystiques : aspect multi cavitaire +/- niveau liquidien
* infiltrats témoins -> complication parenchymateuse périphérique
.TDM thoracique +++
- bronches dont le diamètre est supérieur à celui de l’artère qui lui est associée
= aspect classique de bague à chaton
- lumière bronchique visible au delà du tiers externe du parenchyme pulmonaire
- absence de réduction progressive du calibre des bronches
- grappes ou chapelets kystiques
- bronchocèle
- permet aussi
* de préciser l’extension des bronchectasies
* de voir les complications parenchymateuses (foyers pneumoniques)
* de révéler les signes d’une affection causale (sténose bronchique proximale, corps étranger)
* de mettre en évidence une hypervascularisation bronchique responsable d’hémoptysies
Principes de prise en charge thérapeutique de dilatations des bronches
. Principes généraux
- drainage bronchique quotidien, éventuellement aidé par la kinésithérapie
- éviction de tout irritant bronchique notamment le tabac
- vaccinations antigrippales et anti-pneumococcique
- excellente hydratation permettant de se dispenser de l’usage des fluidifiants des sécrétions bronchiques
- bronchodilatateurs en cas d’hyperréactivité bronchique associée
. Traitement antibiotique
- ne peut pas être préventif
- indiqué devant des signes d’exacerbation des manifestations bronchiques (augmentation du volume des expectorations) et en cas de complication parenchymateuse
(hyperthermie)
- peut être guidée par un examen cytobactériologique des expectorations (ECBC) en cas de
surinfection persistante, récidivante ou sévère
- en cas d’infection à Pseudomonas aeruginosa une bithérapie est recommandée
- devant une colonisation à ce germe, les stratégies antibiotiques ne sont pas validées
. Traitement anti-inflammatoire
- l’inflammation bronchique qui est constante, ne relève pas d’une corticothérapie
- le recours à des macrolides au long cours est actuellement recommandé indiquée en raison d’un effet anti-inflammatoire de cette famille médicamenteuse (et non pas de son effet anti-infectieux)
. Hémoptysies
- prise en charge classique
. Insuffisance respiratoire
- prise en charge classique
. Chirurgie
- lobectomie (ou segmentectomie)
- indiquée
* devant des formes très localisées et compliquées (suppuration ou hémoptysies)
* si la fonction respiratoire le permet
