Item 336 Flashcards
Étiologies de toux aiguë (< 3 semaines) chez l’enfant
. Virales +++ - Rhinopharyngite - Laryngite - Bronchite - Bronchiolite -> pas d'examen complémentaire . Pneumopathie aiguë -> fièvre élevée/toux/polypnée -> RT en inspiration . Corps étranger -> toux dyspnéisante d'apparition brutale -> RT inspiration + expiration +/- fibro
Examen clinique d’un enfant présentant une toux aiguë (< 3 semaines)
. Enquête clinique
- terrain (asthme), Antcdts cardio-pulmonaires
- syndrome de pénétration, fièvre, contage infectieux
- rhinite, symptômes ORL inauguraux, cornage/stridor
- gêne respiratoire : polypnée, signes de lutte
- tolérance : hémodynamique, état neurologique, prise alimentaire
Examen clinique d’un enfant présentant une toux chronique (> 3 semaines)
. Interrogatoire
- Âge
- Antcdts
* Perso : terme, infections respiratoires, asthme
* Familiaux : atopie
- Environnement : mode de garde, tabagisme passif et actif, animaux
- Membre de l’entourage tousseur, voyage à l’étranger, prises de médicaments
- Caractéristiques de la toux
* mode de début, allure évolutive
* horaire et saison
* facteurs déclenchants : biberon, effort, décubitus
* description : sèche irritative, grasse productive (purulente?), quinteuse
- Signes associés
* dyspnée, stridor, trouble de la déglutition, vomissements, hémotysie
* signes de malabsorption, eczéma, otites à répétition
- Retentissement familial et personnel : réveils nocturnes, absentéisme
- Efficacité des thérapeutiques probabilistes proposées
. Examen physique
- Mauvaise tolérance symptomatique
* retard de croissance staturopondérale
* cyanose, polypnée avec signes de lutte, stridor
* encombrement bronchique permanent, purulence des expectorations
- Anomalies de l’examen physique :
* hippocratisme digital, déformation thoracique, anomalie auscultatoire
* obstruction nasale, rhinorrhée postérieure, hypertrophie amygdalienne, otite
Bilan paraclinique systématique devant une toux chronique de l’enfant (> 3 semaines)
. RT F+P en inspiration = systématique
. Autres examens selon orientation
Orientation étiologique devant une toux chronique de l’enfant selon l’âge et la fréquence
. Avant 3 avant
- Très fréquent
* Infection des voies aériennes récidivante ou traînante :
. toux hivernale
. rhinorrhée postérieure
* Asthme de l’enfant de moins de 36 mois
. Atopie
. Toux sèche nocturne
. Déclenchée à l’effort
. wheezing
* RGO
. Régurgitations post-prandiales
. Majoration en décubitus
- Moyennement fréquent
* Corps étranger
* Trachéomalacie
* Tuberculose pulmonaire
* Coqueluche
- Peu fréquent
* Mucoviscidose, pathologie héréditaire du transport muco-ciliaire
* Malformation bronchopulmonaire (fistule œsotrachéale, kyste bronchogénique)
* Pathologie médiastinale (anomalie des arcs aortiques)
. Après 3 ans
- Très fréquent
* Asthme
* Infection pulmonaire à mycoplasme
* RGO, sinusite chronique, hypertrophie amygdalienne
- Moyennement fréquent
* Dilatation des bronches (séquelle de virose)
* Mucoviscidose, pathologie héréditaire du transport muco-ciliaire
* Coqueluche (enfant non ou mal vacciné ), tuberculose pulmonaire
- Peu fréquent
* Dyskinésie des cordes vocales, toux psychogène
* Obstruction trachéobronchique extrinsèque ou intrinsèque
* Déficit immunitaire
Algorithme diagnostic devant une toux chronique de l’enfant
1) Examen clinique + RT
- Bonne tolérance clinique ET radio normale
* ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
(Infection ORL/Asthme/RGO/Sinusite/Contage)
-> Traitement d’épreuve
- Succès : poursuite
- Échec : Enquête de 1ère intention
= Avis ORL / pHmétrie des 24h / EFR
* PAS D’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
-> Enquête de 1ère intention
= Avis ORL / pHmétrie des 24h / EFR
- Mauvaise tolérance clinique et/ou RT anormale
-> Enquête de 1ère intention
= Avis ORL / pHmétrie des 24h / EFR
- Si échec de l’enquête de 1ère intention
-> Enquête spécialisée
. Enquête immunitaire
. Test de la sueur
. IDR, BK tubage, quantiféron
. PCR coqueluche
. Endoscopie bronchique
. TDM thoracique
. Recherche d’anomalies ciliaires
Traitement de la toux chez l’enfant
. Ttt étiologique +++ - Si ttt probabiliste -> tjs réévaluer . PAS d'ANTITUSSIF . Kinésithérapie respiratoire si hypersécrétion bronchique . Toux aiguë du nourrisson : - Désobstruction nasale - Hydratation - Éviction du tabagisme passif
6 causes à rechercher devant toute toux chronique de l’adulte
. ORL (rhinite-sinusite) . RGO . asthme . cancer . BPCO . médicament
Définitions des différents types de toux
- Toux aiguë ≠ toux chronique:
* aiguë si < 3S / subaiguë si 3-8S / chronique si > 8S- Toux sèche ≠ toux productive:
- productive si accompagnée d’expectorations
- Toux chronique native = pas de contexte étiologique connu
- Toux sèche ≠ toux productive:
Que faut-il évoquer devant toux chronique + bronchorrhée purulente ?
Dilatation des bronches
Examen clinique devant une toux chronique
. Interrogatoire
- Terrain: atcd (asthme / RGO / BK) / atopie / vaccins (BCG-Coq) / profession
- Prises: médicaments (IEC / IFNα / BB / ARA2) / tabagisme / alcool
- Anamnèse: aiguë ou chronique / brutale ou progressive / notion de contage
- Signes fonctionnels
* Caractériser la toux
. horaire: matin (BPCO) ; nuit (RGO ou asthme)
. sèche ou productive: si expectorations: aspect
. facteurs déclenchant ++
- changements de position: pleurésie / PTx
- en décubitus: RGO / sinusite / ICG
- repas: troubles déglutition / fistule oeso-trachéale
* Rechercher des signes associés
. fièvre (pneumonie) / hémoptysie (cancer-EP-DDB)
. pyrosis (RGO) / AEG (cancer ou BK) / dysphonie (cancer)
* Retentissement psychosocial
. Examen physique
- Prise des constantes: FR-SpO2 / FC-PA / température
- Retentissement: rechercher des signes de gravité (PMZ)
* Dyspnée / douleur thoracique / hémoptysie / fièvre
* ID / AEG / insuffisance respiratoire (aiguë / chronique)
- Orientation étiologique clinique
* Examen ORL +++ : rhinite / sinusite / otite / écoulement postérieur
* Examen respiratoire: crépitants ou sibilants / syndrome pleural ou PTx
* Examen général: ex. des aires ganglionnaires / signes d’appel (métastases)
Algorithme de la démarche diagnostique étiologique devant une toux chronique de l’adulte
. Radio thorax
-> Recherche une pneumonie / pleurésie / PTx / CE des VAS
- ANORMALE : PEC adaptée
- NORMALE
1) 3 étiologies à suspecter
. Tabac : sevrage / bilan ORL / bilan pneumo
. Médicaments : IEC / IFNα / BB / ARA2 / Sartans
. Coqueluche
2) Rechercher des signes d’orientation étiologique
. ORL -> avis ORL
- Syndrome de rhinorrhée postérieure
- Diverticule de Zenker
- Laryngite chronique
. Bronchopulmonaires -> EFR +/- TDM
- Asthme / BPCO
- Cancer bronchique / Tumeur médiastinale
- Bronchectasies (DDB)
. Cardiologiques -> avis cardio
- Insuffisance cardiaque gauche
. Gastro -> Endoscopie digestive si signe d’alarme ou FdR
- RGO
. Psy / Neuro -> avis spécialisé
. Maladie systémique -> avis spécialisé
- Sd de Goujerot-Sjogrën
- Polychondrite atrophiante
- Hypothyroïdie
- Granulomatose à polyangéite
- MICI
- Amylose
Algorithme de la prise en charge devant une toux chronique de l’adulte si la RT est normale et en l’absence de signes d’orientation étiologique
. Traitement d’épreuve d’une rhinorrhée postérieure occulte
= Bromphéniramine + pseudoéphédrine 3 semaines
- EFFICACITÉ
=Consolidation par corticoïdes locaux (3 mois)
- ÉCHEC -> EFR
* TVO réversible -> ttt de l’asthme
* NORMAL -> ttt d’épreuve du RGO
-> Si échec : orientation vers spécialiste
Traitement d’une toux aiguë
. Tt d’une toux aiguë
- Si toux productive
* Respecter la toux (défense): anti-tussifs contre-indiqués (PMZ)
* Kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique +++
- Si toux sèche
* Anti-tussifs seulement si toux invalidante et toujours en durée limitée
!! Contre-indications formelles des anti-tussifs (PMZ)
- Toux productive +++
- Ages extrêmes: < 3ans et > 65ans ( pas d’anti-tussifs en pédiatrie !)
- Insuffisance respiratoire chronique
Traitement d’une toux chronique
- Traitement étiologique +++ : le Tt de la toux est celui de sa cause ( Arrêt Tabac+++)
- Anti-tussifs indiqués dans les toux sèches invalidantes (mais service médical rendu = modéré à insuffisant)
- En pratique: si toux incoercible: opioïde (codéine) 10mg/J possible
- Si toux productive : kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique
