Item 312 Flashcards
Physiopathologie des épanchements pleuraux
. Physiopathologie = 2 mécanismes possibles
- Agression directe de la plèvre (infection, trauma, tumeur) → pleurésie exsudative
- Déséquilibre entre P hydrostatique (↑) et P oncotique (↓) → pleurésie transsudative
* déséquilibre entre les pressions hydrostatiques (insuffisance cardiaque)
et oncotiques (syndrome néphrotique)
* augmentation de la dépression pleurale (atélectasie pulmonaire)
* passage de liquide d’ascite vers la cavité pleurale par les puits de Ranvier
Différents types d’épanchement pleuraux
- Exsudat: épanchement = liquide clair / de type inflammatoire / riche en protides
- Transsudat: épanchement = liquide clair / de type mécanique / pauvre en protides
- Cas particuliers
- Hémothorax: épanchement = sang / signe une étiologie traumatique
- Chylothorax: épanchement = lymphe / par obstacle sur canal thoracique (rare)
Pleurésie purulente : ce qu’il faut savoir
- Mécanisme: diffusion locale
* sur foyer sus-diaphragmatique: pneumonie excavée ++
* sur foyer sous-diaphragmatique: abcès sous-phrénique ++- Germes
- Bactéries anaérobies = pneumopathies d’inhalation (30%)
- Pneumocoque (10%) et staphylocoque aureus (5%)
- BGN: Klebsiella pneumoniae / pyocyanique / E. Coli (10%)
- Facteurs étiologiques
- Mauvaise hygiène bucco-dentaire +++
- Troubles de la déglutition (pneumopathie d’inhalation)
- Cancer bronchique / corps étranger (obstruction bronchique)
- Immunodépression: cirrhose / diabète / VIH / hémopathie
- Médicaments: AINS ++ / IS et corticoïdes
- Germes
Étiologies des épanchements pleuraux
. Transsudats
- Plutôt bilatéral
* Insuffisance cardiaque
* Dialyse péritonéale
* Syndrome néphrotique
- Plutôt unilatéral
* Insuffisance hépato-cellulaire
* Atélectasie
* Embolie pulmonaire
- Autres causes
* Myxoedème / péricardite chronique constrictive
* Sd de Demons-Meig: paranéoplasique d’une tumeur de l’ovaire
. Exsudats
- Cellules tumorales
* Pleurésies métastatiques +++
. bronche / sein / côlon
* Mésothéliome pleural
* Hémopathies malignes
- Neutrophiles
* Épanchement para-pneumonique +++
* Embolie pulmonaire +++
* Pancréatite
* Foyer sous-phrénique
* Atteinte œsophagienne
* Dressler (post-infarctus du myocarde -> plutôt péricardite) (rare)
- Lymphocytaires
* Tuberculose +++
* Cancers +++
* Lymphome
* Sarcoïdose
* Chylothorax
* Pleurésie des collagénoses (PR, LED)
- Éosinophiles
* Hémothorax +++
* Pneumothorax
* Embolie pulmonaire
* Pleurésie asbestosique bénigne
* Parasitoses
* Médicamenteuses
* CancersClinique de l’épanchement pleural
. Pour diagnostic positif
- Signes fonctionnels
* Douleur latérothoracique unilatérale / irradiant à l’épaule ou au dos / ↑ à l’inspiration et à la toux
* Toux sèche aux changements de position / dyspnée
- Signes physiques
* Syndrome d’épanchement liquidien (« trépied pleurétique »)
. Diminution ou abolition du murmure vésiculaire (MV)
. Diminution ou abolition des vibrations vocales (VV)
. Matité hydrique déclive (à la base)
+/- signes associés
« Frottement pleural » aux 2 temps (inspiratoire et expiratoire)
« Souffle pleurétique »: doux / expiratoire (rare)
. Pour évaluation du retentissement: signes de gravité
- Prise des constantes: PA-FC / FR-SpO2 / température
- Respiratoires: hypoxémie (cyanose) / hypercapnie (sueurs) / lutte
- Choc: septique ou cardiogénique: collapsus / marbrures, etc.
. Pour orientation étiologique
- Terrain: atcd d’IC / de BK / de cancer / tabagisme actif
- Anamnèse: prise médicamenteuse / facteur déclenchant
- Examen physique
* Pour pneumopathie: fièvre / crachat rouille / foyer de crépitants
* Pour tumeur: AEG / Gg de Troisier / Dysphagie / Palpation abdo
* Pour inhalation: ID-éthylique / fausses-routes / ex. bucco-dentaire
* Pour transsudat: signes d’IC: IVG et IVD / S. d’IHC et d’HTP
Bilan paraclinique d’un épanchement pleural
. Radiographie thorax face / profil
- Opacité liquidienne: dense / homogène / déclive / non systématisée
- Disparition du cul de sac pleural
- Ligne de Damoiseau: concave en haut / en dedans
- En profil: opacité déclive concave en haut
- SdG: déviation médiastinale = compression
. Echographie pleurale
- Pour diagnostic positif si doute
- Permet le repérage précis de l’épanchement, surtout quand il est cloisonné
- Guide (en direct ou en différé) les ponctions difficiles
. TDM thoracique
- pas indispensable en urgence pour affirmer le diagnostic
- En urgence (avec injection de produit de contraste) si suspicion
* d’embolie pulmonaire ou d’hémothorax
- Grand intérêt pour le repérage des poches cloisonnées
- Recherche de lésions associées orientant le diagnostic étiologique des exsudats
* plaques pleurales
* nodule(s) ou masse(s) du parenchyme pulmonaire
* lymphangite carcinomateuse…
. Ponction pleurale exploratrice
- Indications
* Systématique devant tout épanchement pleural unilatéral (a priori)
* En urgence si patient fébrile (pleurésie purulente) /hémothorax / mauvaise tolérance clinique(PMZ)
* Cas particulier : pas de PP
. Épanchement de faible abondance (
* 3 tubes: biochimie / bactériologie (dont mycoB pour BK) / anapath (cellules)
!! NPO dosage protéines + LDH plasmatiques simultané
* RTx post-ponction systématique pour rechercher un PTx
* Ponction évacuatrice uniquement si mal toléré ou avant TDM (anomalie parenchymateuse/EP) ou si épanchement para pneumonique non cloisonné
. Pour diagnostic étiologique / bilan au décours
- Bilan infectieux +++
* Examen bactério sur liquide de ponction (dont recherche BK)
* VS/CRP – ECBU – hémocultures si fièvre
* Antigénurie pneumococcique (pneumopathie)
* IDR et ECBC (crachats): pour diagnostic de BK
- Si pleurésie purulente, faire systématiquement (PMZ)
* Sérologie VIH (recherche immunodépression) +++
* Endoscopie bronchique/EOGD pour tumeur (terrain alcoolo-tabagique)
* Examen ORL/stomato: état bucco-dentaire / panoramique dentaire
- TDM thorax et fibroscopie bronchique
* Si suspicion d’une tumeur à la ponction (séro-hématique)
* Si terrrain alcoolo-tabagique (sur pleurésie purulente ++)
- Biopsie pleurale pour examen histologique
* Indications
!! « devant tout exsudat qui ne fait pas sa preuve étiologique » (BK / cancer ++)
. Pour rechercher une pathologie sous-jacente sur une pleurésie purulente
* Modalités
. à l’aveugle sous AL: si suspicion de tuberculose ++
. par thoracoscopie sous AG: si suspicion de tumeur ++
!! Remarque
. Pleurésie néoplasique ou tuberculeuse est le diagnostic différentiel à ne pas rater
→ ne jamais traiter une pleurésie comme tuberculeuse sans preuve (PMZ)
Analyse du liquide pleural après ponction
. Examen macroscopique
- tout épanchement qui n’est pas franchement citrin et clair est a priori exsudatif
- Purulent
* parfois avec une odeur fétide dans les empyèmes (synonymes pleurésie purulente, pyothorax)
- Hémorragique
* ne signe pas toujours un hémothorax car une quantité de sang relativement faible (hématocrite pleural supérieur à 1%) suffit à donner un aspect hémorragique
* dans un contexte post-traumatique impose la mesure de l’hématocrite pleural
* en dehors d’un contexte post-traumatique évoque en 1ère hypothèse un épanchement néoplasique
- Lactescent
* orientant vers un chylothorax
- Chocolat
* évoque une rupture de kyste amibien ou une fistule d’un faux kyste pancréatique
. Examens biologiques de 1ère intention
- Biochimie pour dosage des protides pleuraux (protidopleurie) et des LDH
* Si protides < 25g/L -> transsudat
* Si protides 25-35g/L
. LDH > 200UI/L ?
. Ou protides pleuraux/sériques > 0,5 ?
. Ou LDH pleuraux/sériques > 0,6 ?
- NON : transsudat
- OUI : exsudat
- Cytologie pleurale
* leucocytes < à 1000 /μl dans les transsudats et > 1000/μl dans les exsudats
* prédominance lymphocytaire : tuberculose, pleurésies néoplasiques, lymphomes, chylothorax, pleurésies rhumatoïdes…
* polynucléaires neutrophiles : infections (pleurésie parapneumonique, pleurésies réactionnelles à des foyers infectieux sous phréniques…), embolie pulmonaire aiguë ou pancréatite aiguë
* éosinophiles (taux de polynucléaires éosinophiles > 10%) : pneumothorax, pleurésies hémorragiques mais aussi pleurésies médicamenteuses, parasitaires, pleurésies asbestosiques bénignes ou cancers (en pratique dans tout épanchement pleural chronique)
* cellules tumorales +++
. leur présence permet d’affirmer la nature néoplasique de l’épanchement pleural uniquement si le patient est porteur d’un cancer connu.
. Dans tous les autres cas il convient de confirmer le diagnostic par des biopsies pleurales
- Analyse bactériologique.
* recherche de germes pyogènes habituels(examen direct et culture sur milieu aérobie et anaérobie)
* recherche de mycobactéries (examen direct et culture)
Pleurésie métastatique : ce qu’il faut savoir
. Le + fqt : poumon chez l’homme / sein chez la femme
. épanchement abondant et récidivant
. après évacuation du liquide, intérêt du scanner pour rechercher
- un épaississement pleural irrégulier
- des bourgeons pleuraux
- un aspect de lâcher de ballon parenchymateux
- un syndrome interstitiel (lymphangite carcinomateuse)
- des adénomégalies médiastinales
. liquide : sérohématique, rosé, quelquefois citrin
. cytodiagnostic
- n’affirme la nature néoplasique de l’épanchement que si le patient est porteur d’un cancer connu, ou si au cours du bilan on trouve un cancer
- sinon -> biopsies pleurales
. biopsies
- à l’aveugle : faible rentabilité (< 50%)
- sous thoracoscopie
-> excellente rentabilité
Mésothéliome : ce qu’il faut savoir
. tumeur primitive de la plèvre
. argument en faveur :
- exposition professionnelle à l’amiante
- délai de prise en charge de 40 ans
- exposition à l’amiante non retrouvée dans 20 à 40 % des cas
. asymptomatique au début douloureux à un stade avancé
. imagerie thoracique
- festonnement pleural, épaississement pleural diffus évocateur si circonférentiel
- et/ou atteinte de la plèvre médiastinale, du péricarde et des ganglions hilaires
- rétraction de l’hémithorax
. liquide : citrin ou séro-hématique, formule aspécifique
. cytodiagnostic et biopsie à l’aveugle:
- permet parfois de poser un diagnostic de malignité mais jamais le diagnostic de mésothéliome lui même
. biopsies sous contrôle de la vue
- indispensables pour affirmer le diagnostic mésothéliome (et son sous-type
histologique)
- thoracoscopie +++
- à défaut : ponction sous scanner ou sous échographie
. noter les trajets de ponction et de biopsies pour irradiation ultérieure de la paroi
. maladie professionnelle
Pleurésie tuberculeuse : ce qu’il faut savoir
. pleurésie sérofibrineuse
. deux mécanismes :
- soit au décours immédiat (6 à 12 sem) d’une primo-infection tuberculeuse (sujet jeune, immigré, contage récent)
- soit secondaire, après réactivation à partir d’un foyer tuberculeux ancien
. cliniquement aspécifique :
- début en général progressif, fièvre modérée, amaigrissement, IDR positive
- la recherche de BK dans l’expectoration est exceptionnellement positive dans les formes qui suivent une primo-infection
- l’isolement (infectieux) du patient est cependant une recommandation
. radiologie: pas ou peu de lésions parenchymateuses
. ponction pleurale:
- exsudat très riche en protéines, lymphocytaire (parfois mixte au tout début)
- BAAR à l’examen direct rarissime ; cultures positives dans 30 % des cas
. Biopsies pleurales +++
- à l’aveugle: c’est dans cette indication qu’elles sont le plus rentables (toujours mettre des biopsies en culture sur milieu spécifique)
- en vision directe sous thoracoscopie: rentabilité proche de 100 %
Pleurésie bénigne liée à l’amiante : ce qu’il faut savoir
. diagnostic d’exclusion + +
. rechercher une exposition à l’amiante
. suspectée quand la radio ou le scanner montrent des plaques pleurales ± calcifiées
. ponction: liquide lymphocytaire non spécifique
. l’arrière pensée est toujours le mésothéliome => intérêt de la biopsie pleurale sous
thoracoscopie
Prise en charge thérapeutique d’un épanchement pleural
. Mise en condition
- Hospitalisation systématique / en urgence / en médecine / repos
. Tt de l’épanchement
- Epanchement transsudatif
* En général abstention thérapeutique: le Tt est celui de la cause +++
* Seulement si mauvaise tolérance: ponctions évacuatrices (!! < 1.5L à la fois)
- Epanchement exsudatif
* Evacuation si mauvais tolérance: ponction / drainage / kinésithérapie
* Si étiologie tumorale: symphyse pleurale systématique car récidive +++ (pas de consensus)
- Epanchement purulent
* Drainage thoracique +++
. Evacuation de l’épanchement systématique: par drain pleural +/- large
. Remarque: ponctions itératives inefficaces et lavages bétadine non consensuels
* Antibiothérapie
. En probabiliste / parentérale / active sur anaérobies / II adaptée
→ Augmentin® jusqu’à 6g/j en IV puis relais PO pendant 6-8 semaines
- Epanchement parapneumonique
* Différencier compliqués vs non compliqués
* Non compliqués : faible abondance/ liquide clair/ pas de germe direct + culture/ +/- pH>7,2
. Traitement : simple antibiothérapie
* Compliqués : abondant/ cloisonné/ trouble-purulence / germe direct + culture/ +/- pH
. Traitement : ATB + évacuation liquide pleural (ponctions itératives ou drain ou thoracoscopie de débridement)
- Chylothorax
* Ponctions pleurales répétées et régime pauvre en graisse
+/- Tt chirurgical = ligature du canal thoracique
. Tt symptomatique
- Kinésithérapie pleurale +++ / prolongée si pleurésie purulente (PMZ)
- Antalgique-antipyrétique: paracétamol IV
- Oxygénothérapie: systématique pour SpO2 ≥ 95%
. Tt étiologique +++
- Exsudat: Tt anti-tuberculeux / ABT si pneumopathie / HNF si EP, etc.
- Transsudat: Tt d’une IC / OAP / rééquilibration hydro-électrolytique
- Purulente: Tt de la porte d’entrée (bucco-dentaire ++ : avulsion de la dent)
. Mesures associées
- Si alcoolique: prévention du DT: hydratation + B1-B6-PP +/- BZD
- Arrêt de l’alcool / du tabac / renutrition éventuelle (PMZ)
. Surveillance
- Du drain +++ : débit / aspect du liquide / oscillation / bullage
- Clinique: examen pulmonaire / examen général: fièvre, diurèse, etc
- Paraclinique: RTx quotidienne systématique
