Item 106

Question 0

Physiopathologie de la tuberculose

germes / transmission / résistance / phases de la maladie

Answer 0

. Germe:
- Mycobacterium tuberculosis = BK +++
- rarement: M. Bovis ou M. Africanis
. Transmission:
- interhumaine / aérienne
-> inhalation de gouttelettes salivaires: de “Flügge”
. Résistance:
- souche dite multirésistante si résistante à l’INZ et au RMP
- ABG +++
. 3 phases de la maladie
1. Primo-infection tuberculeuse (PIT)
* Pénétration des bacilles dans les voies aériennes: réaction d’immunité cellulaire
→ granulome épithélioïde gigantocellulaire avec nécrose caséeuse
2. Phase de latence (infection tuberculeuse latente)
* Patients asymptomatiques et non contagieux / bacilles quiescents
* lésions calcifiées / durée variable: juste après PIT à plusieurs annéess
3. Tuberculose maladie
!! dans seulement 10% des cas / réactivation du bacille puis dissémination
- par voie bronchique: tuberculose pulmonaire commune (70% des cas)
- par voie hématogène: miliaire et tuberculose extra-pulmonaire

Question 1

Facteurs de risque de tuberculose

Answer 1

. Conditions socio-économiques précaires / promiscuité +++ / SDF
. Origine d’un pays endémique (Afrique / Asie / Guyane) / Île de France
. Absence de vaccination par BCG / contact avec sujet infecté
. Immunodépression: Tt IS (anti-TNFα ++) / corticoïdes / VIH / diabète / éthylisme / insuffisance rénale / toxicomanie
. Âges extrêmes (< 5 ans, > 50 ans, personnes âgées)

Question 2

Signes fonctionnels d’une tuberculose pulmonaire commune

Answer 2

. AEG marquée: asthénie / amaigrissement / anorexie
. Fièvre vespérale (cyclique) / sueurs nocturnes
. Toux trainante / expectorations +/- hémoptysie +/- douleur thoracique

Question 3

Examen physique d’une tuberculose pulmonaire commune

Answer 3

. Examen pulmonaire
- Auscultation pulmonaire le plus souvent normale
- Rechercher des signes de pleurésie (matité / ↓ VV)
. Examen extra-pulmonaire (5)
- Bilan d’extension: toujours rechercher une autre localisation +++
→ ADP / neuro-méningé / douleur rachidienne / ECG-auscultation / BU

Question 4

Situations spécifiques à l’enfant dans lesquelles il faut évoquer une tuberculose pulmonaire commune

Answer 4

. Infection broncho-pulmonaire persistante
. Cassure staturo-pondérale inexpliquée dans un contexte à risque
. État subfébrile prolongé

Question 5

Bilan paraclinique d’une suspicion de tuberculose pulmonaire commune

Answer 5

. En urgence / après isolement si suspicion clinique +++
. Pour diagnostic positif
- Radiographie thorax face/profil
- ECBC = “BK crachats” +++
* Recueil le matin / à jeun / répétés pendant 3 jours de suite
* Examen direct: coloration de Ziehl-Nielsen (pour BAAR)
* Culture sur milieu de Lowenstein + ABG +++
. Pour rechercher une localisation extra-pulmonaire (PMZ)
- BU-ECBU:
si leucocyturie aseptique
→ faire recherche de BK dans les urines
+/- seulement si signe d’appel clinique: ETT / PL / FO
. Pour bilan pré-thérapeutique +++
- Terrain: sérologie VIH / VHC-VHB (PMZ)
- Biologie: NFS-P / iono-créatinine / TA-GGT-PAL-bilirubine / β-hCG / uricémie
- Cs ophtalmo: pour EMB / vérifier vision des couleurs

Question 6

Diagnostic radiologique de tuberculose pulmonaire commune (5)

Answer 6

. Localisation préférentielle aux lobes supérieurs
. Syndrome réticulo-nodulaire:
- infiltrat hétérogène / opacités nodulaires isolées ou multiples
. Cavernes: lésions excavées / unique ou multiples
. Adénopathies médiastinales +/- pleurésie +/- atélectasie

Question 7

Particularités du bilan paraclinique devant une suspicion de tuberculose pulmonaire commune chez l’enfant

Answer 7

. TDM très svt nécessaire +++ (pas de caverne chez l’enfant)
. Risque compressif par ADP-granulome: fibroscopie systématique
. Ne crache pas: diagnostic positif par BK-tubage d’emblée sur 3J

Question 8

CAT si ECBC négatifs ou absence d’expectorations devant suspicion de tuberculose pulmonaire commune

Answer 8

. En 1ère intention: tubage gastrique à jeun avant le lever sur 3 jours
. En 2nde intention: fibroscopie avec LBA (ex. bactério) et biopsie
+ ECBC post-fibro +++

Question 9

1 réflexe devant examen direct des crachats positifs chez un patient avec suspicion de tuberculose

Answer 9

Patient bacillifère contagieux

-> ISOLEMENT

Question 10

Clinique d’une miliaire tuberculeuse pulmonaire

Answer 10

. Interrogatoire
- Tableau souvent aigu:
* fièvre 39-40ºC / AEG ++ / sueurs nocturnes
- Signes respiratoires marqués:
* dyspnée, toux, cyanose +/- détresse
. Examen physique
- Auscultation pulmonaire normale
-> contraste avec signes fonctionnels
- Hépatosplénomégalie
-> localisation hépatique associée fréquente
- Rechercher une localisation extra-pulmonaire +++
-> car hématogène

Question 11

Bilan paraclinique devant une suspicion de miliaire tuberculeuse pulmonaire

Answer 11

. Pour diagnostic positif
- Radio thorax face/profil
- TDM thoracique
- ECBC (souvent négatif) +/- tubage +/- fibroscopie
. Pour bilan d’extension (6) +++
- Méningite tuberculeuse: ponction lombaire systématique (PMZ)
- Ophtalmologique: fond d’oeil (tubercules de Bouchut)
- Péricardite tuberculeuse: ECG / ETT
- Tuberculose hépatique: échographie abdominale +/- PBH si bilan anormal
- Tuberculose urinaire: ECBU avec recherche BK urines (3j)
- Tuberculose surrénalienne: ASP: surrénales calcifiées
. Pour bilan pré-thérapeutique
- Terrain: sérologie VIH / VHC-VHB (PMZ)
- Biologie: NFS-P / iono-créatinine / TA-GGT-PAL-bilirubine / β-hCG / uricémie
- Cs ophtalmo: pour EMB / vérifier vision des couleurs

Question 12

Diagnostic radiologique de miliaire tuberculeuse pulmonaire

Answer 12

. Syndrome interstitiel diffus micronodulaire bilatéral

. Micronodules disséminés en “grains de mil” / pleurésie fréquente

Question 13

Diagnostic histologique de tuberculose?

Answer 13

Granulome épithélioïde gigantocellulaire avec nécrose caséeuse

Question 14

Comment faire le diagnostic positif de pleurésie tuberculeuse?

Answer 14

. Bactériologie :
- examen direct positif dans moins de 10% des cas
- culture du liquide pleural ou d’une biopsie pleurale positives dans environ 30% des cas
. Anatomo-pathologie +++
- biopsies pleurales positive dans plus de 90% des cas

Question 15

Qu’est ce qu’une pneumonie aiguë tuberculeuse ?

Answer 15

. Forme aiguë liée à l’ensemencement massif de BK dans le parenchyme sain à partir d’une lésion excavée, associée à une réaction inflammatoire intense
. Tableau radiologique comparable à celui d’une pneumopathie aiguë communautaire avec parfois de petites excavations au sein du foyer de pneumopathie

Question 16

Quelles sont les différentes localisations de tuberculose extra-pulmonaire et comment les diagnostiquer?

Answer 16

. Tuberculose ganglionnaire +++
- ADP volumineuse non inflammatoire indolore / cervicale
- Diagnostic par biopsie-exérèse: ex. anapath. et bactério.
. Tuberculose cérébro-méningée
- Méningite tuberculeuse
* LCR clair lymphocytaire hyperprotéinorachique
hypoglycorachique
* BK dans LCR
- Tuberculomes cérébraux
= abcès à BK intra-cérébraux “en cocarde” à l’IRM
* Classiquement révélés à l’instauration du Tt (↑ de l’oedème péri-lésionnel)
. Tuberculose uro-génitale
- ECBU avec leucocyturie aseptique
- Diagnostic par ECBU avec recherche de BAAR et Lowenstein (3 jours)
. Tuberculose ostéo-articulaire
- Spondylodiscite tuberculeuse avec abcès froids paravertébraux (Mal de Pott)
- Arthrite tuberculeuse: atteinte des grosses articulations (hanche / genou)
. Tuberculose surrénale
- Diagnostic par ASP ou TDM abdominale: surrénales calcifiées +++
. Péricardite tuberculeuse
- Evolution subaiguë: risque de péricardite constrictive chronique ++
- Tamponnade possible (moins que néoplasique) / drainage systématique

Question 17

Atteinte extra-pulmonaire de la tuberculose la plus fqte ?

Answer 17

Tuberculose ganglionnaire

Question 18

C’est quoi une tuberculose hématopoïétique?

Answer 18

Tuberculose ganglionnaire + HSMG

Question 19

Que faut-il toujours évoquer devant une IU avec leucocyturie aseptique ?

Answer 19

Tuberculose uro-génitale

Question 20

Quelle est la deuxième cause d’insuffisance surrénale lente?

Answer 20

Tuberculose surrénalienne

Question 21

Indications à la recherche d’une infection tuberculeuse latente

Answer 21

. Lors de l’enquête autour d’un cas : les sujets contacts
= toute personne (adultes, enfants) ayant des contacts répétés et rapprochés (même pièce ou ayant séjourné, dans un même espace défini par la distance d’une conversation) avec le malade
. Patient devant être mis sous traitement anti TNFα
. Bilan lors du diagnostic d’infection VIH
. Professionnels de santé
. Enquête épidémiologiques de prévalence de l’ITL

Question 22

Principes / modalités / interprétation d’une intradermoréaction à la tuberculine (IDR)

Answer 22

. Mise en évidence d’une réaction cutanée après injection locale d’antigènes mycobactériens
. Non spécifique de M. tuberculosis
- réaction également avec les antigènes de M. bovis (donc avec le BCG) et avec les antigènes de certaines mycobactéries atypiques
. Peut être négative malgré une ITL ou une TM (= anergie tuberculinique) en particulier lors de certaines infections virales / ID
. Modalités de réalisation :
- injection en intradermique
- de 0,1 ml de tuberculine (Tubertest®)
. Modalités de lecture :
- 72 heures après
- appréciation de l’induration autour du point de ponction (mesure à l’aide d’une règle graduée en millimètres)
- Ne pas prendre en compte les dimensions de la réaction érythémateuse
. Interprétation de l’IDR à la tuberculine:
- Interprétation difficile dans les 10 ans qui suivent la vaccination
- IDR (-) : diamètre d’induration < 5mm
- IDR (+) évoquant une vaccination par BCG ou une TB ancienne
-> diamètre > ou = 5mm
- IDR (+) évoquant une ITL
-> diamètre > 10mm en l’absence de vaccination par BCG
Ou
-> diamètre augmentant de plus de 10mm entre 2 IDR à 3 mois d’intervalle
= virage tuberculinique

Question 23

Principes / indications du test in vitro de détection de la production d’interféron-γ

Answer 23

. Mise en évidence d’une production d’IFN-γ par les lymphocytes du sujet
- en présence d’antigènes spécifiques du génome de M. tuberculosis
. Avantages pratiques:
- réalisation facile (prise de sang) non opérateur dépendant
- interprétation rapide, une seule visite
- moins de faux positifs avec le BCG
. Coûteux
. 2 principaux tests : QuantiFERON® et T-SPOT.TB®
. 4 indications reconnues par l’HAS en remplacement de l’IDR
- enquête autour d’un cas d’un adulte de plus de 15 ans
- avant la mise en route d’un traitement par anti TNF-alpha
- pour les professionnels de santé à l’embauche et pour ceux travaillant dans un service à risque
- pour aider au diagnostic des formes extra-pulmonaires

Question 24

Diagnostic radiologique de primo-infection tuberculeuse

Answer 24

. Si PIT latente: RTx normale +++

. Si PIT patente: chancre d’inoculation (nodule / apical) +/- ADP unilatérale

Question 25

ATB anti-tuberculeux de première intention avec ES / dose / surveillance spécifique

Answer 25

. INH = isoniazide
- hépatotoxicité / neuropathie périphérique / Tbles digestifs)
- 3 à 5 mg/kg/24h
- surveiller bilan hépatique (transaminases)
- supplémentation en vitamine B6
. RMP = rifampicine
- urines orangées / inducteur enzymatique / phénomènes immuno-allergiques
- 10 mg/kg/24h
- Si anticoagulant : surveiller INR
- Si pilule œstroprogestative : changer de mode de contraception
. EMB = éthambutol
- toxicité ophtalmologique: NORB
- 20 mg/kg/ jour
- Consultation ophtalmo avant de débuter le traitement puis 1/M pendant la durée du traitement (vision des couleurs, acuité visuelle, champ visuel)
. PZA = pyrazinamide
- hépatotoxicité sévère: immuno-allergique
- hyperuricémie asymptomatique : indicateur d’une bonne prise du ttt
- 25 à 30 mg/kg/j
- CI si IHC ou I rénale
- Surveiller bilan hépatique (transaminases)

Question 26

2 exemples d’association d’ATB anti-tuberculeux

Answer 26

. Rifater® (INH-RMP-PZA)

. Rifinah® (INH-RMP)

Question 27

ATB anti-tuberculeux de 2ème intention

Answer 27

. Streptomycine

. Amikacine

Question 28

ATB en cas de tuberculose résistante documentée

Answer 28

. Fluoroquinolone

. Moxifloxacine

Question 29

Conditions de prise de l’ATB anti-tuberculeuse

Answer 29

en 1 prise (forme combinée) / quotidienne / PO / le matin à jeun

Question 30

Schémas thérapeutiques en cas de TB pulmonaire (TPC / miliaire)

Answer 30

. Schéma classique = 6 mois
- Quadrithérapie les 2 premiers mois: INH + RMP + EMB + PZA
- puis bithérapie les 4 derniers mois: INH + RMP
. Schéma alternatif (en cas de contre indication au PZA) 9 mois :
- trithérapie par INH+RMP+ EMB pendant 3 mois
- suivie d’une bithérapie par INH+RMP pendant 6 mois
. Enfant : schéma classique sans EMB

Question 31

Indications et modalités de la chimioprophylaxie anti-TB

Answer 31

. Indications
- Chimioprophxylaxie primaire
-> Enfant de moins de 2 ans ou tout sujet ayant une ID sévère
ayant été exposé à un sujet porteur d’une TB pulmonaire
/!\ avant même le résultat des tests tuberculiniques
- Chimioprophxylaxie secondaire
-> patient les plus à risque de passer d’une ITL à une TM
* ITL de l’enfant de moins de 15 ans, récente ou non
* ITL récente de l’adulte (datant de moins de 2 ans)
* ITL chez un sujet nécessitant la mise en route d’un traitement par anti TNF-alpha
* Tuberculose séquellaire : patient porteur de séquelle radiologique sans signes cliniques de tuberculose maladie évolutive et n’ayant jamais reçu de polychimiothérapie antituberculeuse et pouvant devenir immunodéprimé
. Modalités
- Bithérapie INH + RMP pendant 3 mois
- Alternative: INH seul 9 mois

Question 32

Indications et modalités du ttt adjuvant par corticoïdes dans la TB

Answer 32

. Indications :
- TB neuro-méningée
- TB miliaire hypoxémiante
- Péricardite tuberculeuse
- Diminution du calibre bronchique sup à 50% chez l’enfant
. Corticothérapie générale (PO) de courte durée: décroissance rapide

Question 33

Mesures associées à toute PEC de TB

Answer 33

. Isolement respiratoire
- dès suspicion clinique et jusqu’à négativation des ECBC (au moins 15j)
- Éviction scolaire
. Déclaration obligatoire à l’ARS/signalement et notification au CLAT
- Cas à déclarer
* TM confirmée ou suspectée (quel que soit l’âge et même si le patient est décédé)
* ITL chez un enfant de moins de 15 ans
. Information et éducation du patient (interactions médicamenteuses ++)
- Prise des antituberculeux en une prise unique quotidienne à jeun à distance des repas (environ 1 heure avant et 2 heures après) (meilleure absorption de RMP)
- Insister sur l’importance d’une bonne observance et la possibilité d’une adaptation thérapeutique possible en cas de troubles digestifs importants
- Prévenir le patient de la coloration rouge orangée des différentes sécrétions (risque de coloration des lentilles de contact, urines orangées…)
- Sensibiliser les patients aux signes d’insuffisance hépatocellulaire
- Inefficacité de la pilule oestro-progestative et donc nécessité d’un autre moyen de contraception efficace
. Prise en charge à 100% (cf ALD)
. Prise en charge sociale (AME)
. Enquête: dépistage des sujets contact +++

Question 34

Modalités de l’enquête autour d’un cas de TB

Answer 34

. Examen clinique / évaluation des risques
. Radiographie de thorax
. IDR ou test QuantiFERON (si > 15 ans)
. 15 jours à 1 mois après signalement
. Si première IDR négative après le contact :
- examen clinique, RP, et 2ème IDR à 3 mois
- examen clinique et RP 12 mois après

Question 35

Surveillance d’un traitement de TB

Answer 35

. Clinique (J15, M1, M2, M4, M6, M9, M12)
- Efficacité: apyrexie / reprise du poids / crachats
- Tolérance: cutanée / digestive ++
- Observance: surveillance des urines (coloration orangée si bien pris: RMP)
. Paraclinique
- Radiologique (M1, M2, M6, M12, M18 et 2ans après la fin de traitement selon OMS)
- Bactériologique : ECBC (J15, M1 (jusqu’à négativation), M2, M6)
- Biologique : NFS et bilan hépatique hebdomadaire le premier mois, puis 1/mois
- Vision des couleurs : bilan mensuel (FO) pendant la durée du traitement par EMB

Question 36

CAT si élévation des transaminases au cours d’une ATB anti-tuberculeuse

Answer 36

. Transaminases < 3N
- Pas de modification du Tt
- surveillance rapprochée (2x/S) jusqu’à normalisation
. Transaminases = 3-6N
- Arrêt définitif du PZA / Contre-indication à vie
- Continuer INH-RMP-EMB (3M) / puis INZ-RMP (6M)
- Durée totale = 9 mois
- Surveillance clinique et biologique (TA) rapprochée
. Transaminases > 6N
- Arrêt définitif du PZA / Contre-indication à vie
- Arrêt INH jusqu’à normalisation du bilan hépatique (sur ≥ 48h)
- Reprise INH 1/2 dose -RMP-EMB (3M) / INZ-RMP (6M)
- Durée totale = 9 mois
- Si échec : Anti tuberculeux de 2ème ligne
- Surveillance (TA) rapprochée (2x/S sur 2S puis 1x/S sur 2S),

Question 37

Objectifs de la vaccination anti-TB

Answer 37

. limiter le risque de tuberculose neuro-méningée
- protection dans 90% des cas
. limiter le risque de miliaire tuberculeuse
- protection 70% des cas
. limiter le risque de tuberculose pulmonaire
- mais protection dans seulement 50% des cas
. Attention, l’immunité conférée par la vaccination s’atténue en 10 à 15 ans

Question 38

Indications de la vaccination anti-TB

Answer 38

. Conseillée pour les enfants exposés à un risque élevé de transmission tuberculeuse :
- enfants de moins de 15 ans à haut risque :
= en lien étroit avec une zone de forte endémie (nés dans un pays de forte endémie, ou ayant au moins un des parents originaires d’un de ces pays, ou devant y séjourner de façon prolongée)
- enfant résidant en Île-de-France et en Guyane
- antécédents familiaux de tuberculose
- dans toute situation jugée à risque d’exposition par le médecin

Question 39

Modalités de la vaccination anti-TB

Answer 39

. le plus tôt possible (si possible à la naissance)
. pas de test tuberculinique préalable si le nourrisson a moins de 3 mois
. peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans après contrôle du test tuberculinique
. administration intradermique dans le deltoïde

Question 40

Complications du BCG

Answer 40

. réaction inflammatoire locale (applications de compresses imbibées d’INH)
. adénomégalies axillaires inflammatoires associées
. BCGite disséminée

Question 41

Contre indications au BCG

Answer 41

. Infection VIH : enfant VIH ou SIDA et enfant né d’une mère infectée par le VIH tant qu’il n’a pas été prouvé qu’il n’était pas lui-même infecté
. Déficits immunitaires congénitaux ou acquis
. Traitements immunosuppresseurs
. Dermatoses étendues évolutives

Question 42

VIH et TB : ce qu’il faut savoir

Answer 42

. Risque de développer une tuberculose multiplié par 7 chez le patient VIH+
. La tuberculose classe le patient VIH en stade SIDA
. Selon le nombre de CD4+ :
> 350 CD4+ : manifestations classiques de tuberculose pulmonaire
< 200 CD4+ :
* Haut risque de passage d’une ITL à une TM
* Pas d’immunité cellulaire= pas de processus granulomateux
* Clinique: Plus l’ID est intense, moins les symptômes sont prononcés et souvent seule la fièvre est présente
-> Y PENSER ++
* Atteintes extra-respiratoires fréquentes à rechercher systématiquement
* la RT peut être quasi normale, tous les types de lésions peuvent être vus
. Traitement identique
- attention aux interactions avec le traitement antirétroviral et risque élevé de syndrome de restauration immune
. IDR : non significative en dessous de 200 CD4+

Question 43

TB et traitement par anti-TNF alpha : ce qu’il faut savoir

Answer 43

. Augmentation de l’incidence de la tuberculose dans la population des patients sous anti-TNF alpha
- favorisée à la fois par la maladie sous jacente et le traitement
. Avant toute instauration de traitement par anti TNF-alpha
- interrogatoire et examen clinique
- radiographie thoracique
- IDR à la tuberculine ou QuantiFERON
. En cas de tuberculose active : pas de mise des anti TNFalpha avant la fin du traitement de la tuberculose
. En cas d’ITL (quelque soit le délai) /séquelles sans certitude de traitement efficace/ tuberculose traitée avant 1970
-> chimio-prophylaxie (INH+RMP 3 mois) à débuter au moins 3 semaines avant la mise sous traitement anti TNF alpha
- surveillance clinique, radiologique et bactériologique sous traitement

Question 44

TB multirésistantes : ce qu’il faut savoir

Answer 44

. Tuberculose MDR (multidrug resistant)
- souche résistante à l’INH et à la RMP
- souvent conséquence de traitements mal conduits
- fréquence importante en Asie du Sud Est, en Afrique subsaharienne et en Europe de l’est
- représente environ 1,4% des cas de tuberculoses en France
. Tuberculose XDR (extensively drug-resistant)
- souche résistante à l’INH, à la RMP, à toutes les fluoroquinolones et à au moins un des 3 antibiotiques de deuxième ligne : capréomycine, amikacine, kanamycine.
- Mortalité ++
- Exceptionnelles en France
. Facteurs de risque :
- patient originaire d’une région à risque de tuberculose MDR ou XDR
- patient au contact de sujets provenant d’une région à risque de tuberculose MDR ou XDR