Item 43

Question 0

Définition d’une parasomnie

Answer 0

. Troubles du comportement survenant au cours du sommeil

. Sans retentissement sur la qualité de la veille (≠ dyssomnies)

Question 1

Réflexes devant tout trouble du sommeil

Answer 1

. Interrogatoire
- Ancienneté et mode d’installation du trouble
- Type de plainte (cauchemars / insomnie…)
- Retentissement socioprofessionnel (PMZ)
- Symptômes associés / interrogatoire entourage
. Agenda du sommeil
- Heure du coucher et du lever
- Temps d’endormissement
- Fréquence et durée d’éventuels réveils nocturnes
- Qualité du sommeil / sieste

Question 2

Physiopathologie du sommeil

Answer 2

. Cycle du sommeil
- Stades I et II : sommeil léger
- Stades III et IV : sommeil lent et profond (début de nuit)
- Stades V : sommeil paradoxal (fin de nuit, onirisme), mvts oculaires rapides
. 3-5 cycles / nuit d’environ 90 min chacun
. durée totale du sommeil : 6-10h

Question 3

Maturation progressive du sommeil chez l’enfant

Answer 3

. NN : cycles brefs et nbx de 16-18h / 24h avec 50% de stade V
. M3 : rythmes de sommeil acquis -> “fait ses nuits”
. M5 : régularisation par le cycle lumière / obscurité
. 1 an : 90% du sommeil est nocturne
. 2-3 ans : disparition de la sieste diurne
. 10-16 ans -> idem adulte

Question 4

Donner 4 techniques d’exploration d’un trouble du sommeil

Answer 4

. Agenda du sommeil
. Échelle subjective de somnolence d’Epworth
. Polysomnographie
. Enregistrement actimétrique

Question 5

Indications à la polysomnographie

Answer 5

. tbles respiratoires : ronflement,
. mvts périodiques des membres signalés par le conjoint
. somnolence diurne
. sommeil conservé mais non réparateur, sans dépression associée
. tbles des rythmes circadiens
. diagnostic incertain / ttt bien conduit inefficace

Question 6

Principe d’un enregistrement actimétrique dans l’exploration d’un trouble du sommeil

Answer 6

. Établit le rythme activité / repos

• bracelet enregistreur de mvts, sans fil, porté de façon continue pdt plusieurs jours et nuits
• relève les rythmes d’activité et de repos : rythme éveil / sommeil

Question 7

Que faire devant une insomnie calme du nourrisson avec éveils immobiles / silencieux / regard fixe?

Answer 7

Rechercher un trouble du développement

-> consultation spécialisée

Question 8

Que faire devant une insomnie du nourrisson avec réveils fqts / pleurs / cris?

Answer 8

. Normal en période de réglage du rythme veille/sommeil
. Sinon chercher étiologies
- organique (RGO/ APLV)
- erreur diététique
- excès de stimulation (inquiétude parentale / conflits conjugaux)
- troubles de l’interaction mère-enfant

Question 9

Étiologies d’insomnie chez l’enfant selon l’âge

Answer 9

. nourrisson
- pathologie organique : RGO, allergie aux protéines de lait de vache
- erreur diététique : repas insuffisant ou trop abondant / horaire non adapté
- excès de stimulation : inquiétude parentale / conflits conjugaux
- pathologie de l’interaction mère / enfant : dépression du post-partum
. 2-4 ans : opposition au coucher
. 3-5 ans : phobies simples
. à l’adolescence : cause organique / thymique / prise de toxique

Question 10

Parasomnies chez l’enfant (8)

Answer 10

. Terreurs nocturnes
. Somnanbulisme
. Éveils confusionnels
. Cauchemars
. Myoclonies d'endormissement
. Rythmies d'endormissement
. Somniloquie
. Bruxisme

Question 11

Définition terreurs nocturnes chez l’enfant

Answer 11

. p = 1 – 3% chez l’enfant < 15 ans / G>F
= hurlements associé à des manifestations neurovégétatives intenses
. Angoisse paroxystique :
- hurlement incohérent / yeux ouverts / angoisse intense
- peut se débattre et ne pas reconnaître ses proches
. Signes neurovégétatifs:
- tachycardie / tachypnée / pilo-érection
- hypersudation / mydriase
. Anamnèse:
- 1ère partie de nuit (1-3h après endormissement)
- altération du contact au réveil / amnésie de l’épisode
. Peut être associé à une énurésie
. Durée brève : < 30 min, puis endormissement spontané
. Différentiel avec le cauchemar:
- non complètement réveillable / amnésie de l’épisode
- non conscience de la présence des parents
. Évolution :
- en cas de répétition, peut évoluer vers trouble phobique

Question 12

Définition somnanbulisme

Answer 12

!! Fréquent:
- 15% des enfants à 15ans auront fait ≥ 1 crise de somnambulisme
- G>F / Antcdts familiaux
= activité motrice complexe nocturne
. Survient entre 5 et 12 ans, disparaît à la puberté
. Se lève / yeux grands ouverts / visage inexpressif / déambulation lente
. Durée brève : qq minutes
. Amnésie au réveil
. Enfant docile: se laisse facilement reconduire dans son lit
-> CAT = le réveiller et le recoucher
. Risque : accidents corporels par chute
. Ttt si forme grave : AD tricyclique

Question 13

Définition éveil confusionnel chez l’enfant

Answer 13

. Apparition progressive / chez l’enfant jeune: < 5ans +++
= épisodes confusionnels au réveil
. désorientation / comportements inadaptés +/- stéréotypés
!! pas de peur / pas d’hallucinations / pas de souvenir le lendemain
(= « ivresse du sommeil » si l’épisode a lieu le matin au réveil)

Question 14

Caractéristiques des cauchemars de l’enfant

Answer 14

. Débute entre 3 et 8 ans
. Pendant la phase de sommeil paradoxale
= rêves effrayants et angoissants
- si répétés: rechercher un trouble psychologique
. Non pathologique
!! diagnostic différentiel avec terreurs nocturnes car:
- réveillent le dormeur / pas d’amnésie / pas de troubles neurovégétatifs

Question 15

Qu’est-ce que des myoclonies d’endormissement?

Answer 15

. secousses musculaires brutales et brèves à l’endormissement
. peut empêcher le sujet de s’endormir ou le réveiller
. physiologiques si se limitent à 1 ou 2
. non pathologique si limité à quelques épisodes

Question 16

Qu’est ce que des rythmies d’endormissement chez l’enfant?

Answer 16

. À partir de 4 mois puis diminution avec l’âge
. balancements de la tête et du corps pouvant heurter les objets
. association possible à la somniloquie
. évolution spontanément résolutive
. si persistance : évoquer carence affective ou tble du dvpt

Question 17

Qu’est ce que la somniloquie?

Answer 17

. Le fait de parler pendant son sommeil (de sons à conversations entières )
. Non pathologique si < 10 min

Question 18

Qu’est ce que le bruxisme?

Answer 18

. Contractions musculaires involontaires de la mâchoire
!! altération dentaire
. Survient pdt la phase de sommeil lent léger

Question 19

4 critères diagnostiques de l’insomnie

Answer 19

. Altération de la quantité: difficulté à initier ou à maintenir le sommeil
. et/ou altération de la qualité du sommeil: sommeil non réparateur
. ayant un retentissement diurne (socio-professionnel) +++
. et se produisant ≥ 3x/semaine malgré des conditions de sommeil favorables

. Remarque: insomnie dite chronique si > 3 mois

Question 20

Étiologies d’insomnie?

Answer 20

. Insomnie par hygiène du sommeil inadéquate 
. Insomnie primaire
   - Insomnies d'ajustement
   - Insomnie psychophysiologique
   - Insomnie paradoxale
   - Insomnie idiopathique 
. Insomnie secondaire
   - Médicamenteuse / toxique
   - Organique
   - Psychiatrique
   - Insomnie des rythmes circadiens = décalage horaire

Question 21

Caractéristiques d’une insomnie par hygiène du sommeil inadéquate?

Answer 21

. Durée > 1 mois
. Facteurs favorisants
- Mauvaise hygiène de vie : repas trop copieux / alcoolisés / consommation d’excitants
- Irrégularité du coucher
- Activités inappropriées par rapport au sommeil

Question 22

Qu’est ce qu’une insomnie transitoire = insomnie d’ajustement?

Answer 22

. Fréquentes / réactionnelles à un stress
. Occasionnelles et réversibles
. De qq jours à 3 mois maximum

Question 23

Qu’est- ce qu’une insomnie paradoxale ?

Answer 23

. Mauvaise perception du sommeil

. Enregistrements de sommeil normaux

Question 24

Étiologies d’insomnie secondaire

Answer 24

. Etiologies médicamenteuse et toxiques
- Alcool +++ / caféine / tabac
- Sevrage en BZD ou hypnotiques, corticoïdes
. Etiologies organiques
- Toute pathologie douloureuse: maladies rhumatismales, cancers ++
- Hyperthyroidie
- Polyurie quelque soit l’étiologie
- Maladies neurologiques: Parkinson / Alzheimer
- Troubles du sommeil: SAOS / jambes sans repos / mouvements périodiques
. Etiologies psychiatriques
- Trouble thymique: dépression (réveil précoce) / manie (endormissement tardif)
- Trouble anxieux: insomnie d’endormissement, ruminations anxieuses
- Trouble psychotique: schizophrénie: maintien de l’éveil par délire
. Insomnie des rythmes circadiens (décalage horaire ++) :
- retard / avance de phase
- insomnie / somnolence : irrégularité des cycles veille / sommeil

Question 25

Sévérité d’une insomnie

Answer 25

. Insomnie légère 
   - 1 nuit/semaine
   - retentissement diurne : faible
. Insomnie modérée 
   - 2-3 nuits/semaine
   - retentissement diurne: fatigue / maussade / tension / irritabilité 
. Insomnie sévère 
   > ou = 4 nuits/semaine
   - Hypersensibilité diffuse / troubles de concentration

Question 26

Définitions d’hypersomnie et somnolence

Answer 26

. Hypersomnie: altération de la vigilance en quantité (temps de sommeil ↑)
. Somnolence: altération de la vigilance en qualité (qualité de la veille ↓)

Question 27

Étiologies d’hypersomnie

Answer 27

. Hypersomnies primitives
   - Narcolepsie = syndrome de Gélineau
   - Hypersomnie primaire idiopathique
   - Syndrome de Klein-Levin
. Hypersomnies secondaires 
   - Privation de sommeil
   - Troubles du sommeil
   - Troubles psychiatriques 
   - Hypersomnie iatrogène 
   - Troubles somatiques

Question 28

Réflexe devant tout trouble du sommeil avec altération de la vigilance diurne

Answer 28

. Commission du permis de conduire +/- interdiction de conduire

Question 29

Tétrade de la narcolepsie

Answer 29

1 Somnolence: accès brutaux et irrésistibles
2 Cataplexie: abolition soudaine et complète du tonus
3 Hallucinations: hypnagogiques (endormissement) et hypnopompiques (réveil)
4 Paralysies du sommeil: impossibilité de bouger malgré l’éveil (nuit)

Question 30

C’est quoi le syndrome de Klein-Levin?

Answer 30

. Rare, adolescent garçon
. Hypersomnolence diurne / Hyperphagie / hypersexualité
. Troubles thymiques / tbles cognitifs

Question 31

Étiologies d’hypersomnie secondaire

Answer 31

. Privation de sommeil: fréquent et non pathologique / somnolence compensatrice
. Troubles du sommeil: hypersomnie secondaire à tout type d’insomnie (cf supra)
. Troubles psychiatriques: EDM atypique / schizophrénie (syndrome déficitaire)
. Hypersomnie iatrogène: hypnotiques / anti-dépresseurs / anxiolytiques (effet anti-H1)
. Troubles somatiques: encéphalite (trypanosomiase africaine) /AVC

Question 32

Examens complémentaires devant une hypersomnie

Answer 32

. Rechercher une insomnie: agenda du sommeil / actimétrie / PSG
. Tests diurnes
- Test de maintien d’éveil (TME): évaluation de la vigilance
- Test de latence d’endormissement (TLE): évaluation de la somnolence
- Narcolepsie si endormissement < 8 minutes

Question 33

Mesures générales de prise en charge d’un trouble du sommeil

Answer 33

. Traitement étiologique
!! Toujours rechercher et traiter une cause secondaire
. Mesures hygiéno-diététiques: « hygiène du sommeil » +++ (PMZ)
- Conseils de puériculture et préparation au sommeil chez l’enfant
- Exercice physique adapté / Éviter facteurs de stress
- Pas d’excitants / supprimer la sieste / contrôle de l’environnement au coucher ( pas de stimulation ++)
- Ne se coucher que si on a sommeil / Ne pas rester au lit si éveil nocturne
- Se lever à heure fixe quelle que soit la nuit / marquer le réveil (douche, lumière)
. Psychothérapie de soutien / Thérapie cognitivo-comportementale
. MÉDICO-LÉGAL
- Commission du permis de conduire +/- interdiction

Question 34

Traitement médicamenteux spécifique de l’insomnie chez l’adulte

Answer 34

. En 2nde intention seulement si échec MHD/TCC bien conduit pendant > 6 mois
. BZD (1/2 courte): durée courte: 3-5J si occasionnelle / 28 jours max si transitoire
Ou
. Hypnotiques (ex: zolpidem: Stilnox®) 28 jours maximum en continu +++ (PMZ)
. Informer le patient des effets secondaires +++
→ accoutumance-tolérance / dépendance / rebond et syndrome de sevrage

Question 35

Traitement spécifique de l’insomnie psychophysiologique

Answer 35

Déconditionnement par TCC

Question 36

Traitement spécifique de l’insomnie des rythmes circadiens

Answer 36

. Chronothérapie

. Mélatonine

Question 37

Traitement spécifique de la narcolepsie

Answer 37

. Psychostimulant central (Modafinil)
Ou
. Amphétamines / AD / hypnotique

Question 38

Traitement spécifique du syndrome de Kleine-Levin

Answer 38

TCC + lithium

Question 39

Traitement spécifique du bruxisme

Answer 39

Port de plaque occlusale la nuit

+/- injection de toxine botulique

Question 40

Définition d’une apnée

Answer 40

Interruption totale du flux ventilatoire pendant au moins 10 secondes

Question 41

Définition d’une hypopnée

Answer 41

. Diminution de la ventilation d’au moins 10 secondes s’accompagnant

• soit d’une réduction du débit aérien d’au moins 50%
• soit d’une diminution de débit de moins de 50%, mais associée
  
  • à une désaturation transcutanée d’au moins 3%
  • et/ou à un micro-éveil

Question 42

Définition d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS)

Answer 42

. Répétition des évènements respiratoires associée à la présence de signes cliniques selon la proposition suivante :
-> présence des critères A ou B et du critère C
A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs
B. Deux au moins des critères suivants non expliqués par d’autres facteurs :
* Ronflement sévère et quotidien
* Sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil
* Eveils répétés pendant le sommeil
* Sommeil non réparateur
* Fatigue diurne
* Difficultés de concentration
* Nycturie (plus d’une miction par nuit)
C. Critère polysomnographique ou polygraphique :
* index d’apnées et hypopnées ou IAH (nombre d’apnées et d’hypopnées par heure de sommeil) ≥ 5

Question 43

Symptômes du SAOS

Answer 43

. Symptômes nocturnes: signes positifs
- Interrogatoire du conjoint ++ : ronflements / apnées / reprises respiratoires
- Insomnie / réveils nocturnes / nycturie / agitation et sueurs nocturnes
. Symptômes diurnes: retentissement
- Somnolence diurne excessive (conséquences socio-professionnelles +++)
- Céphalées matinales / troubles de l’attention / irritabilité / perte de la libido
!! Toujours évaluer la somnolence par l’échelle d’Epworth

Question 44

Facteurs favorisant à rechercher devant un SAOS

Answer 44

. Obésité / syndrome métabolique
. HTA
. Sexe masculin / ménopause / âge : 50-70ans
. Anomalie anatomique :
- rétrognathie, micromandibulie
- obstruction nasale secondaire à une polypose nasale, une déviation de la cloison nasale ou une rhinite allergique
- macroglossie associée à l’acromégalie et l’hypothyroïdie

Question 45

Maladies dans lesquelles la prévalence du SAOS est élevée

Answer 45

. HTA 
. Maladie coronaire 
. AVC 
. Insuffisance cardiaque 
. Diabète de type 2

Question 46

Examen physique spécifique devant un SAOS

Answer 46

. Mesures anthropométriques
- Poids / taille + IMC : obésité si plus de 30 kg/m2
- Mesure du périmètre abdominal :
* obésité abdominale si > 102 cm (homme) ou > 88 cm (femme)
. Examen ORL
- Rechercher un obstacle ou une réduction de la taille des VAS :
* Rétrognatisme, macroglossie
* Hypertrophie du palais mou et de ses piliers avec hypertrophie de la luette
* Hypertrophie des amygdales
* Obstruction nasale
. Examen cardiovasculaire et respiratoire
- Mesure de la pression artérielle (avec un brassard adapté à l’importance de l’obésité)
- Auscultation cardiaque (arythmie ?)
- Mesure de la SpO2

Question 47

ECP devant un SAOS

Answer 47

. Oxymétrie nocturne
- Pour dépistage: recherche des désaturations nocturnes
. Polygraphie ventilatoire nocturne (PVN) ++
- Pose le diagnostic si index apnées/hypopnées (IAH) ≥ 5 /heure
- Evalue la sévérité:
* mineur (IAH = 5-15) / modéré (15-30) / sévère (30-50)
. Polysomnographie nocturne (PSG = EEG + polygraphie + EMG)
- Pour recherche d’un retentissement sur le sommeil
. EFR
- indications
* tout patient SAOS s’il est fumeur ou ex-fumeur
* et/ou obèse (IMC>30 kg/m2)
* et/ou s’il présente des symptômes respiratoires (dyspnée d’effort)
. Gaz du sang
- indications
* tout patient SAOS présentant une BPCO associée même modérée
* et/ou une obésité avec IMC>35 kg/m2
* et/ou une SpO2 d’éveil < 94%
* et/ou un trouble ventilatoire restrictif
. Imagerie des VAS uniquement en pré-chirurgical

Question 48

2 critères de gravité d’un SAOS

Answer 48

. IAH > 30

. Somnolence diurne

Question 49

Complications du SAOS

Answer 49

. Hypersomnolence:
- le retentissement diurne est un critère diagnostique +++
. Cardio-vasculaires:
- HTA et athérosclérose / troubles du rythme
- insuffisance cardiaque / AVC
. Métaboliques:
- obésité +/- D2 = syndrome métabolique++
- insulinorésistance / Polyurie nocturne
. Neuropsychologiques:
- troubles mnésique / de la concentration / de la libido
. Traumatiques:
- ex: AVP par hypersomnolence

Question 50

Prise en charge d’un SAOS

Answer 50

. Mesures hygiéno-diététiques (PMZ)
- Réduction pondérale +++
- Arrêt de l’alcool / sevrage BZD / hygiène du sommeil
- Recherche et prise en charge des FdR CV
. Ventilation en pression positive continue (PPC) +++
- Masque nasal ou facial maintenant une pression positive dans les VAS
!! Observance fondamentale pour efficacité:
≥ 4h/nuit toutes les nuits -> éducation thérapeutique +++
. Orthèse d’avancée mandibulaire
- AMM : en 2éme intention chez des patients ayant un IAH supérieur à 30/h, en cas d’intolérance de la PPC
- Hors AMM : excellente alternative thérapeutique pour la prise en charge du SAOS minime à modéré
- contrôle polygraphique d’efficacité dans les 6 mois suivant la mise en place de l’OAM
- surveillance régulière par un dentiste spécialisé nécessaire
. Tt chirurgicaux
- Uvulo-palato-pharyngoplastie (UPPP) ou désobstruction nasale
- Seulement si SAOS modéré avec FdR anatomiques
. Traitement du SAOS positionnel
- défini par la présence d’évènements respiratoires au cours du sommeil survenant en majorité en décubitus dorsal
-> avec une fréquence 2 fois plus importante que dans les autres positions
- mise en place d’une orthèse anti décubitus dorsal en particulier en cas de SAOS modéré
- polygraphie ventilatoire nécessaire pour évaluer l’efficacité du ttt
. Médico-légal
- Informer le patient d‘éviter de conduire en cas de somnolence +++
- Et arrêt de travail
* puis TME (Temps de Maintien d’Eveil) / commission du permis de conduire
* obligatoire si professionnel (chauffeur): PMZ
. Surveillance
- Pour la PPC: contrôler l’observance (remboursement que si ≥ 3h/nuit !)
- Au long cours / rechercher des C° (CV) / évaluer le retentissement

Question 51

Effets secondaires de la ventilation en pression positive continue (PPC) dans le SAOS

Answer 51

. Mauvaise tolérance cutanée du masque

. Sécheresse de la muqueuse naso-buccale / rhinite

Question 52

Effets secondaires de l’orthèse d’avancée mandibulaire dans le SAOS

Answer 52

. Douleurs de l’articulation temporo-maxillaire
. Déplacements dentaires
. Modification de l’inclinaison des incisives

Question 53

Ce qu’il faut savoir du SAOS pédiatrique

Answer 53

. principale cause = anomalies anatomiques au niveau des VAS :
- anomalies cranio-faciales (maladie de Pierre Robin)
- hypertrophie des amygdales et des végétations
. clinique est surtout
- ronflements +++
- complication : HTA
. confirmation du diagnostic
- impose la réalisation d’une polysomnographie, en particulier chez le nourrisson
- Un IAH > 1/h est considéré comme pathologique
. traitement
- chirurgical : SAOS lié à une hypertrophie amygdalienne ou anomalie maxillo-faciale
- traitement par PPC : possible à tout âge, +/- en attente d’un traitement chirurgical curateur

Question 54

Quels sont les deux types de syndrome d’apnées de type central?

Answer 54

. SACS hypercapnique
- Étiologies :
* idiopathique
* anomalie de la commande ventilatoire centrale secondaire à une atteinte du tronc cérébral ou avec une affection neuromusculaire de type sclérose latérale amyotrophique, ou myasthénie
. SACS sans hypercapnie
* représenté par la respiration de Cheyne-Stokes
* cause principale = insuffisance cardiaque sévère

Question 55

Qu’est ce qu’un syndrome d’apnées de type central?

Answer 55

. Absence de mouvements thoraco-abdominaux au cours des troubles respiratoires nocturnes
. Si respiration de Cheyne-Stokes : anomalies prennent un caractère répétitif
-> aspect de respiration périodique caractérisé par la succession de phases d’hyperventilation puis de réduction progressive de la ventilation pour se terminer par une brève apnée centrale.

Question 56

Traitement d’un syndrome d’apnées de type central

Answer 56

. SACS hypercapnique :
- ventilation non invasive à deux niveaux de pression
. SACS non hypercapnique
= respiration périodique de Cheyne-Stokes :
- réévaluation du traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque +++
- oxygénothérapie
+/- ventilation non invasive de type servo- assistée

Question 57

Quels sont les 2 troubles respiratoires nocturnes au cours de la BPCO?

Answer 57

. Hypoventilation alvéolaire nocturne

. SAOS

Question 58

BPCO + SAOS = ?

Answer 58

. BPCO + SAOS = « overlap syndrome »
= syndrome de recouvrement
. Concerne environ 15 à 20 % des BPCO

Question 59

Qu’est ce que le Syndrome Obésité-Hypoventilation (SOH)?

Answer 59

= existence d’une hypoventilation alvéolaire chronique
-> caractérisée par
* une PaCO2 diurne > 45 mm Hg
* et une PaO2 diurne < 70 mm Hg
- chez des patients obèses, en état stable
- et en l’absence d’autre affection respiratoire associée
. Mécanismes responsables du SOH :
- conséquences de l’obésité sur la mécanique ventilatoire :
* réduction de la compliance thoracique
* augmentation du travail respiratoire
* diminution de la performance diaphragmatique
- dysfonctionnement des centres respiratoires
* avec une réduction de la réponse ventilatoire au CO2
- existence très fréquente de troubles respiratoires nocturnes :
* SAOS souvent sévère
* et épisodes d’hypoventilation nocturne en sommeil paradoxal

Question 60

Traitement d’un Syndrome Obésité-Hypoventilation

Answer 60

. Traitement du SAOS par la PPC : peut suffire
Ou
. Ventilation non invasive au masque nasal à double niveau de pression
+/-
. Oxygénothérapie nocturne