Item 324

Question 0

Nodule pulmonaire solitaire : c’est quoi? Et que faut-il en penser?

Answer 0

= opacité arrondie < 30mm de diamètre entourée de parenchyme normal
. 3 causes = 90% :
- cancer bronchique primitif / métastase / foyer de BK

Question 1

Définitions selon la taille des différentes opacités intra-parenchymateuses pulmonaires

Answer 1

• Miliaire (grain de mil) : diamètre < 3mm
  
  • Micronodule: diamètre < 6mm
  • Nodule: diamètre = 6-10mm
  • Macronodule = 10-30mm
  • Masse: diamètre > 3cm -> presque toujours de nature maligne

Question 2

Dans quel ordre analyser les éléments d’une radiographie thoracique ?

Answer 2

parenchyme / plèvre / médiastin / squelette

Question 3

Signes en faveur de la malignité d’un nodule intraparenchymateux thoracique

Answer 3

. survenue chez un homme de plus de 50 ans
. fumeur ou exposé à des carcinogènes professionnels
. taille de la lésion > 1 cm ++ / > 3 cm +++
. morphologie TDM :
- contours spiculés : fines striations se prolongeant dans le parenchyme pulmonaire de façon radiaire avec un aspect emphysémateux périphérique (aspect de corona radiata, quasi pathognomonique)
- aspect polylobé (contours irréguliers)
- prolongement linéaire vers la plèvre ou image d’attraction pleurale ou scissurale, ou épaississement de la plèvre en regard
- non calcifié
- se renforçant après injection de produit de contraste
- croissance (= augmentation ≥ 2 mm) à deux examens successifs réalisés à plusieurs mois d’intervalle en connaissant la possibilité de croissance très lente de certains adénocarcinomes
. TEP-FDG : activité métabolique intense

Question 4

Signes en faveur de la bénignité d’un nodule intraparenchymateux thoracique

Answer 4

. morphologie TDM
- taille < 1cm
- absence de croissance sur les deux dernières années
- contours réguliers (en sachant qu’une métastase unique d’un cancer extrathoracique a en règle des contours réguliers)
- calcifications, surtout si centrales (histoplasmose), en coquille d’œuf (tuberculome), ou associées à des densités graisseuses (hamartochodrome).
- contenu liquidien (kyste hydatique) ou image en grelot (aspergillome)
- image d’enroulement vasculaire d’une image sous pleurale avec épaississement de la plèvre en regard, évoquant une atélectasie ronde
. TEP-FDG : absence de fixation

Question 5

Étiologies des opacités intraparenchymateuses thoraciques

Answer 5

. Nodules = opacités arrondies
- Tumeurs malignes
* Primitif broncho-pulmonaire
. Plutôt solitaire
. Présentation peut être trompeuse
* Métastases
. Plutôt multiples / rondes / régulières
- Tumeurs bénignes
* Hamartochondrome +++
. Opacité unique, sphérique, contours réguliers
. TDM : aspect en pop-corn, association de calcifications et de densités graisseuses
* Tumeurs carcinoïdes
- Nodules non tumoraux
* Nodules de nature infectieuse
. abcès du poumon à pyogène
. infections à Actinomyces ou Nocardia (diagnostics difficiles)
. tuberculomes
* Kyste hydatique (Maghreb)
* Aspergillome
* Granulomatose à polyangéite
* Nodules rhumatoïdes
* Atélectasie ronde (exposition asbestosique)
* Masses silicotiques
* Opacités rondes vasculaires
. malformation artérioveineuse (maladie de Rendu Osler)
. Opacités triangulaires
- Atélectasie
* Aigu: corps étranger / crise d’asthme
* Chronique: cancer bronchique / ADP extrinsèque
- Infarctus pulmonaire
* Sur embolie pulmonaire importante
. Syndrome interstitiel
- Opacités réticulaires / réticulo-nodulaires :
* Pneumopathie bactérienne atypique / tuberculose pulmonaire (BK)
* PID: fibrose primitive (FPI) / sarcoïdose / pneumoconioses
- Opacités linéaires :
* OAP/sarcoïdose / pneumopathies d’hypersensibilité
. Syndrome alvéolaire
- Localisé: pneumopathie bactérienne (PFLA) / BK / EP
- Diffus: OAP cardiogénique / HIA / SDRA

Question 6

Primitifs de métastases pulmonaires

Answer 6

. côlon / rein / thyroïde
. ORL / mélanome / testicule
. sein / prostate / os

Question 7

Aspect radiologique d’une atélectasie

Answer 7

= collapsus des alvéoles (secondaire à obstruction bronchique ++)

• Opacité dense / homogène / sans bronchogramme
• Systématisée: triangulaire / à sommet hilaire et base périphérique
• Rétractile: attraction du médiastin ou ascension d’une coupole

Question 8

Aspect radiologique d’un syndrome interstitiel

Answer 8

. Syndrome intersititiel = anomalie diffuse du parenchyme

• Opacités hétérogènes / réticulaires ou réticulo-nodulaires
• à limites nettes / non confluentes
• Jamais systématisées: diffuse (verre dépoli) / bilatéral souvent
• Pas de bronchogramme aérien
• Aspects particuliers:
  
  • Lignes de Kerley (A: à l’apex / B: aux bases): opacités linéaires
  • Miliaire: micronodules disséminés dans les 2 poumons
  • Rayon de miel: réseau réticulaire avec images de cavités (« nid d’abeille »)

Question 9

Aspect radiologique d’un syndrome alvéolaire

Answer 9

. Syndrome alvéolaire = liquide ou cellules dans les alvéoles

• Opacités homogènes / de tonalité hydrique
• À contours flous / confluentes
• Systématisée (PAC) ou diffuse (OAP)
• Avec bronchogramme aérien (bronche visible car aérique)
• Remarque: signe de la silhouette, permet de distinguer
  
  • PAC lobe inférieur droit: silhouette cardiaque visible
  • PAC lobe moyen droit: efface bord droit du coeur (car dans le même plan)

Question 10

CAT devant un nodule pulmonaire à l’imagerie ?

Answer 10

1) Probabilité de malignité élevée : prélèvement histologique d’emblée
- Fonction respiratoire suffisante
* Bilan d’extension
* Exérèse chirurgicale du nodule + examen anapath
- Fonction respiratoire insuffisante
* Prélèvement non invasif :
. Endoscopie avec prélèvement distal ou
. Ponction trans-pariétale sous TDM
+ Examen anapath
2) Probabilité de malignité faible
- Taille > ou = 1cm -> TEP-FDG
* Si fixation significative : cf 1)
* Absence de fixation significative
-> Contrôle TDM à 3 mois puis tous les 6 mois pendant 2 ans
- Taille < 1cm
-> Contrôle TDM à 3 mois puis tous les 6 mois pendant 2 ans

Question 11

Syndrome de distension thoracique sur RT = ?

Answer 11

. Horizontalisation des côtes
. Aplatissement des coupoles diaphragmatiques
. Elargissement des espaces inter-costaux
. Augmentation des espaces clairs rétro-sternal / rétro-cardiaque

Question 12

Signes TDM de fibrose pulmonaire (5)

Answer 12

. Opacités en verre dépoli (modérées / n’effaçant pas les bronches/Vx)
. Bronchectasies de traction (absence du rétrecissement bronchique distal)
. Images en rayon de miel (cavités sous-pleurales jointives de petite taille)
. Réticulations sous pleurales et basales (lignes hyperdenses)
. Micro-nodules et épaississement péri-bronchovasculaire

Question 13

Principe du TEP-FDG

Answer 13

• Examen clé de la démarche diagnostique des nodules et des masses
  
  • Imagerie «métabolique» faisant appel à du glucose marqué par un radionucléotide : le fluor 18 (18FDG)
    
    • Le glucose se fixe préférentiellement dans les cellules et tissus à haut métabolisme (tumeurs notamment).
    • La fixation n’est cependant pas spécifique des tumeurs car elle peut concerner aussi les tissus sièges d’une inflammation ou d’une infection
    • mais aussi, à l’état normal le cerveau ou le cœur par exemple

Question 14

Anatomie du médiastin

Answer 14

• 3 étages de haut en bas
  * étage supérieur : au dessus de la portion horizontale de la crosse aortique
  * étage moyen : entre l’aorte et la carène
  * étage inférieur : en dessous de la carène
  
  • 3 compartiments d’avant en arrière
    
    • compartiment antérieur : en avant de l’axe trachéal puis des vaisseaux et du péricarde
    • compartiment moyen : au niveau de l’axe trachéo-bronchique
    • compartiment postérieur : en arrière de l’axe trachéobronchique

Question 15

Syndrome de compression médiastinale = ?

Answer 15

. Compression VCS = syndrome cave supérieur
- Oedème en pèlerine (creux sus-claviculaires) / cyanose du visage
- Circulation veineuse collatérale thoracique / turgescence jugulaire
- Céphalées / vertiges / acouphènes / !! urgence: anticoagulation
. Compressions nerveuses
- n. phrénique =
* hoquet
* ascension coupole diaphragmatique à la RTx
- n. récurrent = dysphonie / plexus sympathique cervical = CBH
. Compression trachéale: dyspnée obstructive (bradypnée) aux 2 temps
. Compression oesophage: dysphagie organique

Question 16

Diagnostic positif de localisation médiastinale d’une masse à la RT

Answer 16

. Les masses médiastinales se présentent sous forme d’opacités :
- de limite externe nette convexe vers le poumon
- se raccordant en pente douce avec le médiastin
- à limite interne non visible car non discernable des éléments du médiastin
- de tonalité hydrique comme le reste du médiastin
- peuvent déformer ou déplacer une ligne médiastinale
-> valeur localisatrice majeure
* signe de la silhouette : si la masse est en avant du médiastin elle en efface les bords et vice versa
. La TDM est l’examen essentiel au diagnostic
- analysé sur les fenêtres médiastinales (densités de -200 à 400 Unité Hounsfield)
- permettant la détermination des densités tissulaires, graisseuses ou liquidiennes
- injection de produit de contraste pour identifier les structures vasculaires normales du médiastin
-> les différencier d’une structure tissulaire / apprécier la perméabilité d’un gros tronc vasculaire / distinguer ‘une pathologie vasculaire (anévrysme)

Question 17

Tumeurs thymiques : ce qu’il faut savoir

Answer 17

• Une augmentation de la taille du thymus est considérée comme pathologique après l’âge de 40 ans
  
  • 3 catégories de tumeurs thymiques :
    
    • tumeurs épithéliales du thymus (thymomes et carcinomes thymiques) +++
      -> Peuvent être associées à une myasthénie
    • lymphomes thymiques
      . adulte jeune, prédominance féminine.
      . Histologie : maladie de Hodgkin / lymphome de type B à grandes cellules / lymphome T lymphoblastique
    • kystes et tumeurs bénignes thymiques

Question 18

Tératomes et tumeurs germinales : ce qu’il faut savoir

Answer 18

. Tératomes = tumeurs germinales bénignes (60 à 70 % des tumeurs des cellules
germinales médiastinales)
- lésions bien encapsulées où tous les tissus peuvent être représentés (os, dents,poils)
- les tératomes matures sont en règle bénins, mais il existe des formes immatures qui peuvent dégénérer
. Tumeur germinale séminomateuse (séminome):
- tumeur maligne / homme jeune
- douleurs thoraciques / syndrome de compression médiastinal / AEG
- volumineuses tumeurs (8 à 12 cm), de densité tissulaire en TDM, avec souvent des zones de nécrose centrale
. Tumeurs germinales « non séminomateuses » (TGNS)
- regroupent les carcinomes embryonnaires, les tumeurs vitellines et les choriocarcinomes
- caractère rapidement évolutif +++
- deux marqueurs sériques essentiels des TGNS
→ α-fœto-protéine (AFP) élevé dans les tumeurs vitellines
→ ßHCG élevée dans les choriocarcinomes
. Remarque : une masse du médiastin peut aussi être une localisation secondaire d’une tumeur germinale du testicule
-> examen clinique soigneux + échographie testiculaire chaque fois que le diagnostic est évoqué chez un homme jeune

Question 19

Tumeurs neurogènes du médiastin postérieur : ce qu’il faut savoir

Answer 19

• 1/3 des tumeurs du médiastin
  
  • bénignes chez l’adulte / malignes chez l’enfant
  • situées dans les gouttières costo-vertébrales / refoulent ou déforment une ligne paravertébrale sur le cliché de face
  • rechercher des signes cutanés et des antécédents familiaux de neurofibromatose (neurinomes)
  • possibilité de développement intracanalaire des neurinomes et risque de compression médullaire ou d’exérèse complète impossible
  • IRM = examen essentiel du bilan lésionnel des tumeurs du médiastin postérieur permettant de reconnaître les lésions infiltrantes

Question 20

Stratégie diagnostique devant une masse du médiastin

Answer 20

. Aspect typiquement bénin
- C’est à dire :
* Goitre plongeant
* Kystes bronchogéniques ou pleuro-péricardiques
* Tumeur thymique encapsulée
* Tumeurs neurogènes de l’adulte
-> pas de preuve histologique nécessaire
. Potentialité maligne
- C’est à dire :
* Lésions thymiques mal limitées
* Tératomes / Tumeurs germinales
* Adénopathies
* Tumeurs neurogènes de l’enfant
* Tumeurs mal limitées en général
-> Preuve histologique nécessaire
* Tumeur mal limitée : abord à visée diagnostique
-> ponction transpariétale ou médiastinoscopie
* Tumeur bien limitée : exérèse chirurgicale
. Urgence vitale
- C’est à dire :
* Compression médiastinale aiguë chez un homme jeune suspect de TGNS
-> Diagnostic de TGNS peut être porté sur la seule élévation franche de l’α-fœto-protéine ou des β HCG
* Si négatif : ponction transpariétale ou médiastinoscopie
* Ne pas oublier : examen des testicules +/- écho