Item 198 Flashcards
Interrogatoire devant une dyspnée
. Terrain: atcd respiratoires (asthme / BPCO) / cardiaques (ICG)
. Prises: médicaments (opiacés dont anti-tussifs) / toxiques: tabac +++
. Anamnèse: ancienneté / mode de survenue / facteur déclenchant
. Signes fonctionnels
- Caractériser la dyspnée +++
* Durée: aiguë (< 2S) ou chronique (> 4S)
* Rythme: bradypnée (FR < 15/min) ou tachypnée (FR > 25/min) -> on considère la FR
. Remarque : si on considère la ventilation minute (volume) on parle de hypopnée/polypnée
* Temps:
. Dyspnée inspiratoire :
- Augmentation du temps inspiratoire
- Tirage inspiratoire : sus-claviculaire / sus-sternal / intercostal / basithoracique
- Obstacle extra-thoracique : pharyngé / laryngé / trachéal
. Dyspnée expiratoire
- Augmentation du temps expiratoire
- Balancement thoraco-abdominal / sifflements
- Traduit l’existence d’un rétrécissement du calibre bronchique
. Dyspnée aux deux temps
* Dysrythmies respiratoires:
. dyspnée de Kussmaül
- Liée à acidose métabolique
- 4 temps : inspiration profonde / pause / expiration profonde / pause
. de Cheynes-Stokes
- Liée à atteinte neuro des centres bulbaires respiratoires / insuffisance cardiaque grave
- Dyspnée anarchique : mvts respi de plus en plus amples et rapides suivis d’une pause prolongée
* Circonstances: dyspnée d’effort / de repos / orthopnée (aggravée par décubitus ) / platypnée (aggravée par position assise ou debout) / horaire / facteur déclenchant
- Rechercher des signes associés
* Bruits respiratoires: cornage / stridor / wheezing
. Échelles de dyspnée
- EVA
- Échelle de Borg (dyspnée aiguë après test de marche)
- Échelle NYHA (cardio +++)
- Échelle du MRC (suivi des pathologies respiratoires)
Définition de la dyspnée
. Dyspnée = perception subjective d’une gêne respiratoire par le patient
. Anormale si survient au repos ou pour un niveau d’activité physique réduit
. On distingue: dyspnée aiguë (< 2S) et dyspnée chronique (> 1M)
Item de l’échelle NYHA de la dyspnée
. Classe 1 : Aucune limitation d’activité
. Classe 2 : Limitation pour activité légère ou modérée
-> dyspnée pour activité normale pour l’âge
-> pas de dyspnée au repos
. Classe 3 : Limitation marquée
-> dyspnée pour activité inférieure à la normale pour l’âge
-> pas de dyspnée au repos
. Classe 4 : Limitation au moindre effort et/ou au repos
Examen physique devant une dyspnée
. Prise des constantes: FR-SpO2 / PA-FC / température
. Rechercher de signes de détresse respiratoire +++
- signes de lutte: tirage / ailes du nez / épuisement (BTA / gasps)
- signes d’hypoxémie: cyanose / extrêmités pâles et froides
- signes d’hypercapnie: sueurs / HTA / céphalées
- DEP: systématique en cas de dyspnée obstructive (asthme ++)
. Evaluation du retentissement: signes de gravité (PMZ)
- circulatoires: collapsus / signes de choc (marbrures)
- neurologiques: troubles de la conscience: encéphalopathie
- septiques: SRIS / sepsis sévère / choc septique
- réponse: non amélioration sous O2 à fort débit +++
. Orientation étiologique clinique
- Recherche de crépitants (en foyer = PAC / bilatéraux = OAP ou SDRA)
- Recherche de signes d’insuffisance cardiaque: gauche et/ou droite
- Recherche d’une phlébite des membres inférieurs / d’un pneumothorax
Bilan paraclinique devant une dyspnée
. Examens systématiques devant toute dyspnée (5)
- Radiographie thorax face/profil: orientation étiologique
- Gaz du sang artériels +++ : retentissement de la dyspnée
- Iono-créatinine: recherche une acidose métabolique
- ECG de repos: recherche de signe de surcharge droite
- NFS: recherche une polyglobulie / une anémie
- EFR si dyspnée chronique
. Examens selon orientation étiologique
- Echographie cardiaque: si suspicion ICG / EP massive / choc
- Marqueurs biologiques +++
* BNP (ou NT-proBNP): élimine une cause cardiaque en aiguë si BNP < 100 pg/mL ou NT-proBNP
. Augmentés chez personnes âgées, insuffisants rénaux
. Diminués chez obèses
* Troponine: recherche un infarctus du myocarde / !! si FdR CV = PMZ
* D-Dimères: élimine une embolie pulmonaire si < 500ng/ml ( sauf si forte probabilité)
Étiologies de dyspnée aiguë
. Avec anomalie de l’auscultation
- Dyspnée inspiratoire
* Si inspiratoire = obstacle laryngé
* Tumorale : (adulte)
. Tumeur des VADS
. Goitre thyroïdien
* Infectieuse (enfant)
. Epiglottite aiguë
. Laryngite aiguë virale
* Allergique :
. Œdème de Quincke
* Inhalation de corps étranger
* Dysfonction aiguë des cordes vocales
- Dyspnée avec sibilants
* Asthme aigu (ou bronchiolite chez l’enfant)
* Exacerbation aiguë de BPCO
* Insuffisance cardiaque gauche (« asthme cardiaque »)
- Dyspnée avec crépitants
* Insuffisance cardiaque gauche / OAP
* Pneumopathies infectieuses aiguës
* Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)
* Pneumopathies d’hypersensibilité
* Pneumopathies médicamenteuses aiguës
* Hémorragies intra-alvéolaires au cours des vascularites
- Dyspnée avec asymétrie auscultatoire
* Epanchement pleural gazeux (pneumothorax)
* Epanchement pleural liquidien (pleurésie) : infectieux / tumoral / traumatique
* Atélectasie aiguë : enfant +++ (inhalation d’un corps étranger)
. Sans anomalie de l’auscultation
- Intoxication au CO +++
- Dyspnée d’origine cardiovasculaire
* Embolie pulmonaire +++
* Trouble du rythme cardiaque aigu
* Tamponnade péricardique
- Dyspnée d’origine métabolique
* Anémies aiguës
. hémorragies aigües
. hémolyses aiguës
* Acidoses métaboliques aigües : dyspnée de Kussmaul
. acidocétose diabétique
. acidoses lactiques
. insuffisance rénale aiguë
. acidoses par pertes de bicarbonates par voie digestives (diarrhées aiguës importantes)
- Dyspnée d’origine neurologique
* Accident vasculaire cérébral (dyspnée de Cheynes-Stokes)
* Neuropathies périphériques et notamment syndrome de Guillain Barré
* Atteinte de la jonction neuro-musculaire: crise aiguë myasthénique
- Dyspnée psychogène
Étiologies de dyspnée chronique
. Maladies pulmonaires chroniques
- Avec TVO
* BPCO / Asthme
- Avec TVR
* Atteinte de la pompe ventilatoire ou de la commande centrale
. hypoventilation d’origine pariétale : atteinte anatomique de la paroi thoracique (cyphoscolioses, syndrome obésité-hypoventilation)
. hypoventilation alvéolaire d’origine centrale : pathologies neuro-musculaires (lésions spinales, myopathies, sclérose latérale amyotrophique)
* Pneumopathie interstitielle diffuse (PID)
. Maladies cardiaques chroniques
-> toute cause d’insuffisance cardiaque chronique
. Hypertension pulmonaires (HTP)
. Anomalies du transport de l’oxygène
- Anomalies quantitatives
-> toutes les anémies chroniques, quelle que soit leur cause
- Anomalies qualitatives :
* Taux élevé de carboxyhémoglobine (HbCO) dans les intoxications à l’oxyde de carbone (CO)
* Méthémoglobinémies (oxydation du sel ferreux de l’Hb en sel ferrique ne possédant pas la capacité de transporter l’O2) acquises (intoxication aux nitrates et nitrites, engrais azotés) ou congénitales (déficit enzymatique)
* Sulfhémoglobinémies, toujours acquises (toxiques)
. Dyspnée chronique psychogène
Hypertension pulmonaire (HTP) : ce qu’il faut savoir
. Augmentation de pression artérielle pulmonaire qui entraine une hypertrophie puis une dilatation des cavités cardiaques droites
-> à terme tableau d’insuffisance cardiaque droite
. On distingue :
- les hypertensions pulmonaires post-capillaires (cardiopathies gauches)
- les HT pulmonaires précapillaires
. Définition
-> PAP moyenne, mesurée par cathétérisme cardiaque droit ≥ 25 mmHg (normale toujours < 20 mmHg)
. Diagnostic
- Clinique
* dyspnée d’effort progressive
* douleurs thoraciques, malaises / syncopes d’effort
* examen physique
. éclat du deuxième bruit au foyer pulmonaire
. souffle d’insuffisance tricuspide
. signes d’insuffisance cardiaque droite à un stade plus tardif
- Paraclinique
* l’échocardiographie est un bon outil de dépistage
* seul le cathétérisme cardiaque droit permet d’affirmer le diagnostic avec certitude
. Étiologies
- Hypertension artérielle pulmonaire
* Idiopathique
* Héréditaire
* Toxique / Médicamenteuse
* Connectivites / VIH…
- HTP des cardiopathies gauches (post capillaire)
- HTP des maladies respiratoires et/ou hypoxémiques chroniques
* BPCO / PID
* SAOS
- HTP post-embolique chronique
- HTP de mécanisme incertain
Examen clinique devant une dyspnée laryngée aiguë chez l’enfant
. Signes fonctionnels :
- bradypnée inspiratoire +
* tirage, c’est-à-dire d’une dépression inspiratoire des parties molles : région sus-sternale, espaces intercostaux, région épigastrique
* cornage ou bruit rauque produit par le passage de l’air dans le rétrécissement laryngé
* ou stridor, bruit aigu
* si sous-glottique : toux rauque / cornage
* si glottique : dysphonie avec voix rauque
* si sus-glottique : voix étouffée / dysphagie / stridor
. Nasofibroscopie :
- tube souple de très petit diamètre passé par la fosse nasale sans anesthésie ou après anesthésie locale, et /ou sous protoxyde d’azote -MEOPA-
- permet un examen de débrouillage très simple et efficace à la consultation ou aux urgences
. Signes de gravité : -> ttt U en milieu hospitalier
- Âge
- Signes d’asphyxie avec sueurs, tachycardie, pâleur ou cyanose,
- Irrégularité respiratoire avec tachycardie ou pause respiratoire,
- Troubles de conscience avec agitation, somnolence ou confusion,
- Disparition des signes de lutte avec amélioration trompeuse de l’enfant précédant l’arrêt respiratoire ou cardio-respiratoire par épuisement (dyspnée prolongée au-delà d’une heure)
Étiologies de dyspnée laryngée aiguë chez l’enfant selon l’âge
. Nouveau-né
- Laryngomalacie +++
- Autres causes rares
. Avant 6 mois
- Angiome sous glottique
- Autres causes rares
. Après 6 mois
- Laryngites aiguës dyspnéisantes
* Laryngite sous-glottique
* Épiglottite
* Laryngite striduleuse
- CE laryngé
- Autres causes
* Spasme laryngé : du sanglot / secondaire à hypocalcémie
* Croup (laryngo-trachéo-bronchite de la diphtérie ou virale)
* Œdème de Quincke
* Brûlure par caustique / Traumatisme
* Papillomatose laryngée (tumeur bénigne)Qu’est ce que le spasme du sanglot ?
. Spasme laryngé
. Déclenché par une colère ou des pleurs
. Dyspnée brutale / très intense / avec angoisse / parfois cyanose
. Cède très rapidement et reste bénigne / perte de connaissance possible mais brève
Examen clinique d’une dyspnée laryngée chez l’adulte
. Antécédents
- terrain alcoolo-tabagique (cancer des VADS)
- antcdt de cancer des VADS traité (récidive ou complication du traitement par œdème post-radique)
- traumatisme laryngé ou laryngo-trachéal externe (AVP) ou surtout interne, iatrogène (intubation ou trachéotomie)
- intervention cervicale ou thoracique récente
- contage infectieux, viral (paralysie laryngée bilatérale)
. Signes fonctionnels :
- dyspnée inspiratoire d’installation aiguë ou plus souvent chronique
- souvent précédée d’une période plus ou moins longue de dysphonie
+/- tirage sus-sternal, sus-claviculaire et cornage
- autres signes O.R.L. associés +++ : dysphagie, douleurs, adénopathie cervicale
. Nasofibroscopie pour visualiser une lésion +++
. Signes de gravité : -> ttt U en milieu hospitalier
- Âge et état général
- Durée : dyspnée prolongée au-delà d’une heure
- Signes d’asphyxie avec sueurs, tachycardie, pâleur ou cyanose,
- Irrégularité respiratoire avec tachycardie ou pause respiratoire,
- Troubles de conscience avec agitation, somnolence ou confusion,
- Disparition des signes de lutte précédant l’arrêt respiratoire ou cardio-respiratoire par épuisement
Bilan paraclinique à visée diagnostique d’une dyspnée laryngée chez l’adulte
. Laryngoscopie directe (pas en urgence)
- sous anesthésie générale
- diagnostique (visualiser une tumeur, apprécier la mobilité des cordes vocales, pratiquer des biopsies, retrouver une sténose ou une paralysie)
- et thérapeutique (intubation, extraction du CE)
. Imagerie
- scanner cervical injecté +++
Étiologies de dyspnée laryngée chez l’adulte
. Tumeurs pharyngo-laryngées
- Malignes +++
- Bénignes
. Paralysie laryngée
- iatrogène
* après chirurgie ayant lésé les récurrents ou les pneumogastriques (chirurgie thyroïdienne, oesophagienne ou vasculaire)
- tumorale :
* tumeur thyroïdienne, oesophagienne ou médiastinale
- neurologique
* Guillain-Barré, AVC, SLA, SEP
- inflammatoire
* névrite virale ou toxique
- traumatique
- idiopathique
. Sténoses laryngées
- Par traumatisme externe avec fracture du larynx insuffisamment ou tardivement traité
- Par traumatisme interne d’origine iatrogène après intubation en urgence, prolongée ou traumatisante +++ plus rarement après trachéotomie
. Œdème laryngé post-radique
. Œdème de Quincke
. Épiglottite de l'adulte
. CE laryngé
. Traumatisme laryngéLa paralysie laryngée résulte de l’atteinte de quel(s) nerf(s) ?
. Nerf récurrent +++
. Nerf pneumogastrique
