Item 157 Flashcards
Facteurs de risque de cancer du poumon
. Tabac +++ (PMZ)
- 1er FdR: concerne 95% des patients ayant un cancer pulmonaire
- Risque élevé à partir de 20PA (et identique avec cigarettes « light »)
- Facteurs de risque principaux
* Précocité du tabagisme / durée du tabagisme
- Tabagisme passif = 25% des CBP des non-fumeurs
- Arrêt du tabac: réduction du risque de 50% après 5ans +++
. Autres facteurs (4)
- Exposition professionnelle: amiante +++ / arsenic / métaux (Ni / Cr)
- Antécédents familiaux: de cancers dont pulmonaire (HLA B12)
- Exposition aux rayonnements: sur radiothérapie d’un cancer du sein ++
- Cicatrices parenchymateuses: sur séquelles de tuberculose ++
Épidémiologie du cancer du poumon
. Cancer fréquent:
- 2ème cancer chez l’homme / 3ème chez la femme en 2005
. 1ère cause de mortalité par cancer
- en France (27 000 décès/an) et dans le monde
. Age: 60-65 ans / sex ratio H > F = x6
(mais en augmentation chez la femme)
Types histologiques de tumeurs primitives du poumon
. Cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) = 85%
- Carcinome épidermoïde = malpighien(30-35%)
* Histologie = métaplasie de l’épithélium bronchique (kératinisation)
* Siège proximal ++ : bronche lobaire ou segmentaire
- Adénocarcinome pulmonaire (45% en progression)
* Histologie = à partir des cellules bronchiques muco-sécrétantes
* Siège distal ++ : bronchio-alvéolaire
- Carcinome indifférencié à grandes cellules (5-10%)
* Siège plutôt périphérique / volumineux / !! potentiel évolutif élevé
. Cancers bronchiques à petites cellules (CBPC) = 15%
- Siège proximal +++ / cellules à différenciation neuro-endocrine
!! fort potentiel métastatique: extension loco-régionale précoce
→ ADP médiastinales et métastases / envahissement médullaire précoce
(os > foie > cerveau > surrénales)
Mutations EGFR dans les tumeurs primitives du poumon, ce qu’il faut savoir
. Principalement détectées dans les adénocarcinomes :
- chez les non ou petits fumeurs
- chez les femmes
- chez les asiatiques
. Prédictives de la réponse aux inhibiteurs de tyrosine kinase d’EGFR (EGFR-TKI : gefitinib et erlotinib)
-> ce qui justifie leur recherche en routine dans les adénocarcinomes relevant d’une chimiothérapie
Clinique du cancer du poumon (hors syndromes paranéoplasiques)
. Interrogatoire
- Terrain: homme > femme / âge moyen: 50-60ans
- Atcd: atcd d’irradiation thoracique / atcd familiaux de cancer bronchique
- FdR: tabagisme +++ (quantifier) – rechercher exposition professionnelle (PMZ)
- Signes fonctionnels
* Signes généraux
. AEG: asthénie / perte de poids / anorexie
. Fièvre +/- au long cours (rechercher une surinfection)
* Signes respiratoires
!! toute apparition/modification doit faire éliminer un cancer (PMZ)
. toux (dans 75% des cas): apparition ou modification +++
. hémoptysie (le plus souvent de faible abondance)
. signes respiratoires non spécifiques: dyspnée / douleur thoracique..
. Examen physique
- Liés à l’extension loco-régionale
* Epanchement pleural
« trépied pleurétique »: matité unilatérale / ↓ MV / ↓ VV
* Syndrome compressif médiastinal +++
. Dyspnée inspiratoire (trachée) / dysphonie (n. récurentiel)
. Dysphagie (oesophage) / douleur / hoquet (n. phrénique)
. Syndrome cave supérieur (compression VCS)
- Oedème sus-claviculaire (« en pélerine »)
- Circulation veineuse thoracique collatérale
- Cyanose faciale et turgescence jugulaire
- Céphalées (par HTIC) / acouphènes / BAV
* Syndrome de Pancoast-Tobias (3)
. Névralgie cervico-brachiale (C8-T1) / CBH homolatéral / lyse costale
→ évoque un localisation apicale de la tumeur : envahit le plexus brachial et le gg sympathique stellaire
- Liés à l’extension à distance (dans l’ordre de fréquence)
* Examen des aires ganglionnaires: schéma daté (PMZ) / sus-claviculaires ++
* Métastases osseuses: douleurs osseuses / hypercalcémie / tassement vertébral
* Métastases hépatiques: hépatalgie / hépatomégalie
* Métastases cérébrales: HTIC / signes focaux / crises comitiales
Syndromes paranéoplasiques dans le cancer du poumon
. Evocateurs de CBNPC
- syndromes ostéo-articulaires
* Hypercalcémie par sécrétion de PTH-rp
* Ostéoarthropathie hypertrophiante (syndrome de Pierre-Marie-Foix) + Hippocratisme digital (peut être isolé)
- syndromes cutanés
* MTEV (phlébites) extensives et recidivantes (syndrome de Trousseau)
* Dermatomyosite / acanthosis nigricans / hyperkératose diffuse
. Evocateurs de CBPC
- syndromes endocriniens
* Sécrétion inappropriée d’ACTH → syndrome de Cushing
* SIADH → hyponatrémie (syndrome Schwartz-Bartter)
- syndromes neurologiques
* Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton
* Polyneuropathie sensitivo-motrice (syndrome de Denny-Brown)
Bilan paraclinique pour diagnostic positif de cancer du poumon
. Radiographie thorax +++
- Typiquement sur la radiographie
* Opacité réalisant un syndrome alvéolaire avec bronchogramme aérien
* Peut être normale (rare)
- En faveur d’une tumeur
* Signes de malignité: taille ↑ / contours irréguliers / évolutivité
* Rechercher des C°: épanchement pleural / lyse costale / ADP / atélectasie
- Pour orientation étiologique
* CBNPC: opacité limitée juxta-hilaire (épidermoïde) / périphérique (adénoK)
* CBPC: opacité diffuse / élargissement médiastinal / ADP multiples
. TDM thorax injectée (avant la fibroscopie si possible car augmente rentabilité) +++
- Outil de base pour la stadification T et N des cancers bronchiques
- Précise la lésion primitive : topographie / localisation hilaire centrale ou périphérique / caractère systématisé, rétractile ou non rétractile / rapports avec les structures avoisinantes de la paroi thoracique de la plèvre ou du médiastin
- Extension gg / métastases
. Endoscopie bronchique avec LBA et biopsies +++
- Visualisation: localisation / sténose, etc.
- LBA pour recherche cytologie ( carcinome bronchiolo-alvéolaire)
- Confirmation du diagnostic par ex. anapath sur biopsies bronchiques (PMZ)
- Une fibroscopie normale n’élimine pas une tumeur (périphérique)
! Anapath : Recherche mutation EGFR
* Systématique dans CBP non à petites cellules ( surtout si petitfumeur/nonfumeur/adénocarcinome)
* Mutation sur les exons 19 et 21 de l’EGFR en faveur d’inhibiteurs de l’EGFR
Bilan d’extension paraclinique d’un cancer du poumon
. Examens systématiques
- TDM thoraco-abdominale injectée: avec coupes sur les surrénales
- Imagerie cérébrale : systématique
* IRM cérébrale au mieux / TDM cérébrale injectée suffisante
- Examen ORL +/- pan-endoscopie: rechercher un cancer VADS synchrone
. Examens en cas de CBPC
- Scintigraphie osseuse: si point d’appel si CBNPC / systématique si CBPC
- Biopsie ostéo-médullaire: inutile si CBNPC / CBPC : si perturbations biologiques inexpliquées
. Indications du PET-TDM = TEP au 18 FDG
- En cas de nodule pulmonaire solitaire +++ :
fixation = hypermétabolique
- Staging médiastinal et bilan d’extension d’une tumeur résecable ou avant radioT +++
Bilan pré-thérapeutique d’un cancer du poumon
. Bilan d’opérabilité (5) +++
- Etat général: Karnofsky ou performance status-OMS
- Pneumo: GDS + EFR+/- scintigraphie V/Q et VO2max
* chirugie d’exérèse non envisageable si :
. VEMS prédit post-op < 1L ou < 30% de la théorique
- En pratique on peut retenir qu’enlever un lobe (lobectomie) représente environ une diminution d’1/4 des capacités respiratoires
- Exemple : lobectomie chez un patient dont le VEMS est de 1600 ml -> VEMS prédit en post-opératoire = 1600 ml – 400 ml soit 1200 ml (> 1 litre)
. Hypercapnie pré-opératoire
- Cardio: ECG + ETT + EE +/- [coro ou EchoD TSA ou MI]
- Nutritionnel / rénal (créatinine) / hépatique (BHC)
- Rechercher un foyer infectieux: ORL et stomato +++
. Bilan pré-opératoire
- Gp-Rh-RAI / consultation d’anesthésie / biologie
!! Remarque: marqueurs tumoraux non recommandés
- SCC: épidermoïde et ACE: adénocarcinome
Stades du cancer bronchique à petites cellules (CBPC)
. Stade localisé
- Atteinte homolatérale : tumeur limitée à un hémothorax
- ou ADP médiastinale ou sus claviculaire homolatérale (sans métastase)
. Stade disséminé
- Atteinte tumorale bilatérale / Épanchement pleural néoplasique
- Toute ADP hors médiastinale ou sus claviculaire homolatérale
- Présence de métastase à distance
Stades du cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC)
. Stade localisé (stades 1 et 2) - T1 à T3, N0, M0 - T1 à T2, N1, M0 . Stade localement avancé (stade 3) - T4, N0, M0 - T3 à T4, N1, M0 - Tout T, N2, M0 - Tout T, N3, M0 . Stade disséminé (stade 4) - Tout T, tout N, M1
Pronostic des cancers pulmonaires
. Pronostic général
- Quelque soit le diagnostic histologique, le pronostic est très péjoratif
→ survie à 5 ans tous stades < 10%
. Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC)
- Cancer de mauvais pronostic
. Cancer bronchique à petites cellules (CBPC)
- Pronostic encore plus mauvais: rechutes quasi-inévitables et chimio-résistance
- Souvent réponse complète trompeuse au début (dans 60% des cas)
- Survie moyenne à 5ans
* Forme localisée: 12 à 17% (médiane = 23 mois)
* Forme disséminée: < 2 % (médiane = 7 à 12 mois)
Mesures associées au traitement à ne pas oublier dans le cancer pulmonaire
. Dans tous les cas: arrêt du tabac +++ (PMZ)
. Déclaration en MPI le cas échéant (PMZ)
. Dossier FIVA si amiante
. Prise en charge à 100% (ALD)
. Soins de support et palliatifs: non exclusifs du curatif
Traitement spécifique d’un cancer bronchique non à petite cellule selon le stade
. Stade localisé (stades 1 et 2)
= Absence d’adénopathie médiastinale (N0 ou N1), quelle que soit la taille de la tumeur
- Traitement
* Chirurgie curative si opérable
. Lobectomie tant que possible / pneumectomie sinon / anapath
. Curage ganglionnaire hilaire et médiastinal homolatéral
* Radiothérapie si non opérable
+/- reconsidérer chirurgie ensuite
* Chimiothérapie adjuvante sauf pour T1N0M0 (stade 1)
= Doublet à base de platine
. Stade localement avancé éventuellement chirurgicaux (stade 3A)
= Cancer localisé et N2 (gg médiastinaux homolatéraux)
Ou
Cancer T4, N0 ou N1
- Traitement
* Systémique : chimiothérapie par doublet à base de platine
ET
* Local : Radiothérapie ou chirurgie dans certains cas
. Stade localement avancé non chirurgicaux (stade 3B)
= Adénopathie médiastinale controlatérale (N3)
Ou
T4 et N2
- Traitement
* Systémique : chimiothérapie par doublet à base de platine
ET
* Local : Radiothérapie
. Stade disséminé (stade 4)
- Traitement systémique
* Si muté EGFR : Inhibiteur de kinase de l’EGFR : gefitinib ou erlotinib
* Si non muté : Doublet à base de platine
+/- Antiangiogénique : bevacizumab/Avastin®
Si cancers non épidermoïde à faible risque de saignement
Traitement spécifique d’un cancer bronchique à petites cellules
. Pas de Tt chirurgical: la référence est la chimiothérapie (PMZ)
. Doublet de référence = cisplatine + étoposide
. Si stade localisé endothoracique:
- polychimiothérapie
+ radiothérapie externe du lit tumoral et médiastinale
. Si stade disséminé :
- polychimiothérapie, sauf si AEG majeure
. Remarque: radiothérapie cérébrale prophylactique si rémission obtenue
