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Pneumologie > Item 135 > Flashcards

Item 135 Flashcards

0
Q

TVP proximale = ?

TVP distale = ?

A

TVP proximale = TVP pelvienne

TVP distale = TVP surale (mollet)

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Q

Qu’est ce que la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) ?

A

TVP + EP

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2
Q

Qu’est ce qu’une embolie pulmonaire cruorique ?

A

EP secondaire à une TVP (90% des cas)

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3
Q

Facteurs de risque de MTEV ?

A

. Facteurs de risque de MTEV = « triade de Virchow »
- Stase veineuse
* Immobilisation prolongée (alitement, plâtre, AVC) / voyage prolongé > 6h
-> Trauma des MI / hospitalisation pour affection médicale aiguë
* Age élevé (> 60ans) / obésité / insuffisance veineuse-varices
* Antécédent de MTEV / insuffisance cardiaque congestive
- Hypercoagulabilité (= thrombophilie)
* Hypercoagulabilité acquise
. Inflammation chronique: cancer avec chimio / LED / polyglobulie
. Fuite des facteurs de coagulation: syndrome néphrotique / MICI
* Hypercoagulabilité congénitale
. Résistance à la protéine C activée (mutation du F.Va: Leiden)
. Déficit en anti-thrombine III
. Déficit en protéine S ou C
- Altération de la paroi vasculaire
* Chirurgie récente (orthopédie/pelvienne +++)
* Grossesse (RRx5 pendant / x15 en post-partum)
* Oestrogènes (en association avec tabac ++) / iatrogénique

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4
Q

Clinique de la thrombose veineuse profonde

A

. Interrogatoire
- Terrain: facteurs de risque de MTEV / atcd de TVP ou d’EP +++
- Prises: contraception oestro-progestative / anti-thrombotiques
- Anamnèse: date d’apparition / immobilisation ou chirurgie récente
- Signes fonctionnels
* Signes généraux: fébricule +/- signes d’EP
* Douleur du mollet: intense / spontanée / impotence fonctionnelle
. Examen physique
- Prise des constantes
* Température / PA-FC / FR-SpO2 (PMZ)
!! Dissociation pouls-température classique
- Examen des membres inférieurs: signes positifs de TVP
* Palpation bilatérale et comparative des membres inférieurs
* Signe de Homans = douleur du mollet à la dorsiflexion (peu Sp)
* Inflammation locale = oedème tendu / chaud / douloureux (+/- rouge)
* Diminution du ballotement passif du mollet / augmentation du volume
- Evaluation du retentissement: complications
* EP: tachycardie / dyspnée / hémoptysie / ICD aiguë (PMZ)
* Touchers pelviens (TR/TV) : recherche un extension inguinale
* Phlébite bleue (phlegmatia caerula) = compression artérielle par œdème secondaire à une TVP totale
→ ischémie: jambe froide / cyanique / abolition du pouls (urgence)

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5
Q

Bilan paraclinique d’une TVP (hors bilan étiologique)

A

. Pour diagnostic positif
- Dosage des D-Dimères
* Positifs si > 500ng/mL
!! sensibles mais peu spécifiques (VPN ↑/VPP ↓: élevés même si érysipèle)
→ élimine la TVP si négatifs mais à toujours confirmer par échoD si positifs
- Echo-doppler veineux des membres inférieurs +++
* Seul critère diagnostique validé = incompressibilité de la veine (+ dilatation)
* Si positif: pose le diagnostic de TVP (mais pas d’EP)
. Pour évaluation du retentissement
- Rechercher une embolie pulmonaire (PMZ)
* GDS artériels: recherche d’un effet shunt
* ECG à la recherche d’une tachycardie +/- déviation droite
* Radio thorax: doit être normale +/- pleurésie
. Pour bilan pré-thérapeutique
- Pré-HBPM: créatinine (PMZ) / NFS-P / hémostase / bilan hépatique
- Si femme jeune: hCG plasmatiques +++

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6
Q

Diagnostic étiologique d’une MTEV : indications / modalités

A

. Bilan de thrombophilie
- Indications
* 1ère TVP idiopathique avant 60 ans
* Accident TE chez femme en âge de procréer
* Récidive de :
. TVP proximale / EP dont 1er épisode survenu avant 50/60 ans
. TV distale idiopathique
* Localisation inhabituelle (cérébrale / splanchnique /mb sup)
* Atcd familiaux de MTEV inexpliquée
* Thrombose veineuse + thrombose artérielle
* Discuter FV+FII :
. Femme enceinte avec :
- Histoire familiale thrombophilie
- Fausses couches multiples / MFIU / HELLP / RCIU
. Avant POP chez femme en âge de procréer si :
- Atcd fam MTEV chez un parent 1er degré homozygote ou double hétérozygote FV / FII
- Modalités
* Quand ?:
. A distance de l’épisode et 3-4 semaines après arrêt AVK
. A distance grossesse / 2 cycles après arrêt POP (Protéine S)
. Peut être réalisé sous héparine
-> Comprendre : PC et PS diminuent sous AVK / Antithrombine peut diminuer sous héparine phase aiguë
* Consentement éclairé écrit pour recherche d’une mutation du F.V/F. II (PMZ)
* Bilan de 1ère intention :
. Dosage de l’AT III / de la protéine S / de la protéine C (déficits)
. Mutation F.V (« de Leiden ») > Résistance à la protéine C activée
. Recherche d’une mutation de la pro-thrombine (F.II) / FII20210A
. Recherche anti-coagulant de type lupique +/- anticardiolipines
. Hémogramme (sd myéloprolifératif)
!! Tout déficit d’un inhibiteur doit être contrôlé à distance
. Pour rechercher un cancer
- Indications :
* Rechercher un cancer si âge > 40ans / Bilan négatif / Siège Insolite / TVP récidivante
- Modalités
* Bilan biologique: NFS-P / VS-CRP-Fg / EPS / Bilan Hépatique
* PSA / Examen gynéco / Mammo / Echo abdo-Abdominopelvienne (femme)
* RxT + Recherche sang dans les selles (! hors indications dépistage !)
* Surveillance sur au moins 1 an +++

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7
Q

Diagnostics différentiels d’une TVP

A

. Rupture du kyste poplité de Baker +++
- Y penser si tableau de phlébite avec échoD normale + épanchement rotulien
- Le plus souvent sur une arthropathie chronique en poussée (arthrose ++ / MC)
. Hématome intra-musculaire / “claquage musculaire”
. Érysipèle /lymphangite / cellulite inflammatoire
. Lymphœdème ou lipœdème
. Maladie post-phlébitique

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8
Q

Complications d’une TVP

A

. Embolie pulmonaire +++ (mais 90% sont asymptomatiques)
. Extension thrombotique ilio-fémorale
. Insuffisance veineuse chronique post-TVP = Maladie post-phlébitique
. Iatrogène: thrombopénie immuno-allergique induite par l’héparine
. Récidives +++

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9
Q

Traitement d’une TVP (sans la surveillance)

A

. Prise en charge
- Ambulatoire (+++)
* EP éliminée / pas de risque hémorragique / pas de comorbidités
* Bonne coopération / réseau de soin organisé (médecin traitant)
- Hospitalisation
* Si complication / terrain débilité / observance compromise
. Tt symptomatique
- Antalgiques: paracétamol PO
- Alitement systématique n’est pas recommandé mais lever avec bas de contention
. Tt anti-thrombotique = anti-coagulation
- Héparinothérapie
* HNF à dose curative = 500 UI/kg/j
* A débuter dès la suspicion (PMZ) / à poursuivre pendant ≥ 5 jours
* Alternatives à l’HNF dans la TVP+++
. Tinzaparine (HBPM / Innohep®): 175 UI/kg/24h SC
. Enoxaparine (HBPM / Lovenox®): 100 UI/kg/12h SC
. Fondaparinux (anti-Xa / Arixtra®):
- 5mg/24h SC si poids < 50kg
- 7,5mg/24h SC si poids = 50-100 kg
- 10mg/24h SC si poids >100 kg
- Relais par AVK
* Précoce: dès J1 / Fluindione (Previscan®) / INR: cible = 2-3
* Durée de la prescription d’AVK
. 1er épisode de TVP proximale idiopathique: ≥ 6 mois
. TVP proximale avec facteur déclenchant : 3 mois
. 1er épisode TVP distale idiopathique : 3 mois
. TVP distale avec facteur déclenchant : 6 semaines
. Récidive de TVP idiopathique = au long cours
. Si thrombophilie documentée = au long cours
* Remarque: si TVP avec cancer évolutif
. Eviter les AVK: risque de récidives / accidents hémorragiques
. Maintenir le patient sous HBPM (tinzaparine) au moins 3 à 6 mois
. Puis discuter HBPM/AVK au long cours en fonction évolution cancer/ tolérance Tt héparinique++
. Tt préventif
- Port des bas de contention +++
* En permanence: prévention de la maladie post-phlébitique = pendant 2 ans
* Au décours, en cas de situation à risque (voyage…) = A VIE
- MHD: pas d’immobilisation prolongée / lever précoce / hydratation
. Mesures associées
- Arrêt d’une contraception orale le cas échéant +++
- Education d’un patient sous AVK +++

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10
Q

Surveillance dans la prise en charge d’une TVP

A

. Clinique
- Efficacité: signes respiratoires et hémodynamique
- Tolérance: hémorragies
. Paraclinique
- Plaquettes
* 2x/S pendant 3S/1M puis 1x/Sem
cf thrombopénie induite par héparine +++ (PMZ)
* ssi HBPM surveillance plaquettes non systématique en contexte non chirurgical / non traumatique en l’absence de FdR
. FdR = Tt par HNF ou HBPM dans les 6 derniers mois / co-morbidités importantes
- Héparine:
* HNF: TCA cible = 2-3N à H6
* HBPM: anti-Xa cible = 0.5-1UI/mL à H4
!! Pas de surveillance systématique de l’activité anti-Xa sous HBPM
. Surveillance anti-Xa ssi :
- Insuffisant rénal modéré
- Âge élevé / Petit poids corporel
- Femme enceinte / Enfant
- Risque hémorragique particulier
- Fondaparinux: pas de surveillance systématique anti-Xa
- INR pour ajustement des AVK: 1x/48H (dépistage hypersensibilité) puis 1x/S sur 1M puis 1x/M si stabilisé

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11
Q

CAT diagnostique devant une suspicion de TVP

A

. Suspicion clinique de TVP
. Âge > 80 ans ? / Cancer ? / Chirurgie < 30j ?
- OUI -> Pas de dosage des DD, faire comme s’ils étaient positifs
- NON -> Dosage des DD
* DD < 500 -> NÉGATIFS -> Pas de TVP
* DD > 500 -> POSITIFS
. Contention élastique + anticoagulation efficace à débuter
. EchoD veineux des MI en urgence
- TVP -> poursuite du ttt
- Absence de TVP
* Probabilité clinique faible ou intermédiaire
-> Pas de TVP
* Probabilité clinique forte
-> Surveillance clinique +/- poursuite du ttt +/- EchoD à 48h

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12
Q

Différents types d’embolie pulmonaire

A

. EP cruorique = migration puis obstruction d’une a. pulmonaire par thrombus fibrino-cruorique
. EP non cruoriques = gazeuse / graisseuse / septique / néoplasique

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13
Q

3 groupes de gravité d’embolie pulmonaire

A

. EP graves (5%) :
- état de choc à l’admission défini par
* une pression artérielle systolique (PAs) < 90 mmHg
* ou chute de la PAs > à 40 mmHg par rapport à la pression artérielle systolique de base pendant 15 minutes
- La mortalité est de 25-50%.
. EP de gravité intermédiaire (10-15%) :
- sans état de choc mais accompagnées
* d’une dilatation des cavités cardiaque droites à l’échocardiographie
* et/ou d’une élévation de biomarqueurs cardiaques (BNP/ NT- proBNP / troponine)
- La mortalité est de 5-10%
. EP non graves (80-90%) :
- sans état de choc
- et sans signe de dysfonction ventriculaire droite
- La mortalité est inférieure à 5%

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14
Q

Clinique d’une embolie pulmonaire

A

. Interrogatoire
- Terrain: atcd et FdR de MTEV
- Prises: contraception oestro-progestative / anti-thrombotiques
- Anamnèse: rechercher une TVP
- Signes fonctionnels
* Douleur thoracique
. Basithoracique / brutale « en coup de poignard » / spontanée
. Peu ou pas irradiante / durée prolongée / pas de position antalgique
* Signes respiratoires
. Dyspnée / tachypnée (FR > 16/min) +/- polypnée (FR > 30/min)
. Hémoptysie (inconstante): peu abondante (« striée ») / sang noir
. Examen physique
- Pour diagnostic positif
* Constantes: température / PA-FC (tachycardie) / FR-SpO2
* Examen pulmonaire: normal en règle générale (pas de crépitant ++)
- Evaluation du retentissement: signes de gravité +++ (PMZ)
* Hémodynamiques: signes d’ICD aiguë / signes de choc: collapsus-marbrures
* Respiratoires: détresse avec FR > 30 / SpO2 < 90% / cyanose-sueurs-lutte
* Neurologiques: confusion / somnolence (encéphalopathie hypoxémique)
- Pour diagnostic étiologique
* Toujours rechercher une TVP
* Facteurs étiologiques: cancer (AEG / ADP…) / alitement ou décharge

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15
Q

Bilan paraclinique devant une embolie pulmonaire

A

. Pour diagnostic positif
- D-Dimères
* Eliminent l’EP si < 500 ng/mL
* Inutiles si forte suspicion clinique (score de Wells ≥ 7 ; score de Genève ≥ 5)
- Angio-TDM pulmonaire
* En 1ère intention si D-dimères positifs ou forte suspicion clinique
* Recherche défaut de perfusion +/- thrombus / !! créatinine préalable
* Thrombus = lacune intra-vasculaire entourée de produit de contraste (défect)
* VPP (Sp) élevée: confirme l’EP si positif (et l’élimine sauf si forte probabilité clinique)
- Scintigraphie ventilation-perfusion pulmonaire
* Seulement si D-dimères positifs et angio-TDM négative ou CI au TDM
* Recherche « mismatch » perfusion/ventilation / VPN (Se) élevée : élimine l’EP si négative quelle que soit la probabilité clinique
. Pour évaluation du retentissement
- Gaz du sang artériels en AA
* Hyperventilation compensatrice: hypoxie / hypocapnie / alcalose ventilatoire
* Recherche effet shunt: PaO2 + PaCO2 < 120mmHg
- ECG de repos
!! Peut être normal
* Peut retrouver en cas d’EP (4)
. Tachycardie sinusale (signe le plus fréquent)
. Signes de retentissement droit: axe > 90° / BBD / aspect S1Q3
. Trouble du rythme auriculaire: fibrillation auriculaire ++
. SdG: ondes T négatives en V1-V3 (ischémie du VD)
- Radio thorax face/profil
!! Le plus souvent normale
* Peut retrouver en cas d’EP
. Infarctus pulmonaire = opacité triangulaire à base pleurale
. Atélectasie en bandes (signe de bronchoconstriction réflexe)
. Ascension de la coupole homolatérale (par bronchoC aussi)
. Epanchement pleural: en général de faible abondance
. SdG: dilatation des a. pulmonaires / des cavités cardiaques droites
- Echographie cardiaque (ETT)
* En urgence en cas d’EP grave avec IVD clinique / inutile si pas d’IVD
* Pour évaluation du retentissement cardiaque / éliminer une tamponnade
- Enzymes cardiaques
* SCA à éliminer systématiquement devant toute douleur thoracique +++
. Pour diagnostic étiologique
- Echo-doppler veineux des membres inférieurs
* Pour recherche de TVP: incompressibilité de la veine
* En 1ère intention si D-dimères positifs + CI au scanner ou signes cliniques de TVP
* Si suspicion clinique d’EP (quelle que soit la probabilité clinique)
. a mise en évidence d’une thrombose veineuse proximale permet de poser le diagnostic de MTEV
. et de débuter le traitement anticoagulant sans confirmer la présence de l’EP
* Une échographie veineuse normale ne permet pas d’exclure le diagnostic d’EP (faible Se)
- Bilan de thrombophilie : cf supra
- Bilan à la recherche d’un cancer : cf supra
. Pour bilan pré-thérapeutique
- Pré-HBPM: créatinine (PMZ) / NFS-P / hémostase / bilan hépatique
- Si femme jeune: hCG plasmatiques +++

16
Q

Dans quels cas dit-on qu’il y a une forte suspicion clinique d’EP?

A

. score de Wells ≥ 7
Ou
. score de Genève ≥ 5

17
Q

Score de Genève dans l’EP

A

. Âge > ou = 65 ans : 1 point
. Antécédent de TVP ou d’EP : 1 point
. Chirurgie sous AG ou fracture d’un MI < 1 mois : 1 point
. Cancer solide ou hématologique ou rémission < 1 an : 1 point
. Douleur unilatérale d’un MI : 1 point
. Hémoptysie : 1 point
. FC > 75 : 1 point
. Supplément si FC > 95 : 1 point
. Douleur à la palpation d’un trajet veineux et œdème unilatéral d’un MI : 1 point

. Résultats

  • Score < 2 : probabilité clinique faible
  • Score 2-4 : probabilité intermédiaire
  • Score > 4 : probabilité forte
18
Q

Signes de gravité cliniques et paracliniques d’une EP

A

. Clinique
- Terrain: âge / pathologie chronique sous-jacente (BPCO) / atcd d’EP
- SdG respiratoires: polypnée / signes d’hypoxie / signes d’hypercapnie
- SdG hémodynamiques: ICD / signes de choc hémodynamique
. Paraclinique
- GDS: hypoxie sévère (PaO2 < 50mmHg) / hypercapnie
- Radio thorax: cardiomégalie / ETT = HTAP
- ECG: ondes T négatives en V1-3

19
Q

Algorithme diagnostic chez un patient suspect d’EP non grave, sans CI à l’iode

A

. Probabilité clinique faible ou intermédiaire
- D Dimères
* Négatifs : pas d’EP / pas de ttt
* Positifs : Angioscanner thoracique multibarette
. Pas de thrombus = pas d’EP / pas de ttt
. Thrombus = EP / Traitement
. Probabilité clinique forte
- Angioscanner thoracique multibarette
* Pas de thrombus = à confirmer par
EchoD veineux et/ou scintigraphie pulmonaire
* Thrombus = EP / Traitement

20
Q

Algorithme diagnostic chez un patient suspect d’EP non grave avec une CI à l’angioscanner thoracique

A

. Probabilité clinique faible ou intermédiaire
- D Dimères
* Négatifs : pas d’EP / pas de traitement
* Positifs : EchoD veineux des MI
. TVP proximale = traitement
. Pas de TVP = scintigraphie pulmonaire (cf infra)
. Probabilité clinique forte
- Scintigraphie pulmonaire de ventilation / perfusion
* Normale = pas d’EP / pas de traitement
* Anormale (forte probabilité) = EP / traitement
* Non diagnostique
. Si PC faible = pas de traitement
. Si PC forte ou intermédiaire : Angioscanner thoracique
- Thrombus = traitement
- Pas de thrombus = pas de traitement

21
Q

Algorithme diagnostic chez un patient suspect d’une EP grave

A

. Angioscanner thoracique immédiatement réalisable ?
(Scanner accessible ET patient stable)
- NON = échographie cardiaque : dilatation des cavités droites ?
* NON : recherche d’une autre cause
* OUI : scanner accessible ET patient stable ?
. OUI : Angioscanner thoracique (cf infra)
. NON : traitement de l’EP -> considérer thrombolyse / embolectomie
- OUI : Angioscanner thoracique
* Positif : traitement de l’EP -> considérer thrombolyse / embolectomie
* Négatif : recherche d’une autre cause

22
Q

Complications d’une embolie pulmonaire

A

. Complications aiguës
- Choc obstructif sur IVD aiguë +++
- Iatrogènes: thrombopénie induite par l’héparine / hémorragie
- Décès ou récidive précoces
. Complications chroniques
- Récidives: imposent le bilan de thrombophilie
- Coeur pulmonaire chronique post-embolique +++
= insuffisance cardiaque droite chronique sur HTAP séquellaire
* Clinique: ICD [OMI - RHJ - TJ] / dyspnée de repos si IVG associé
* ETT: signe indirect seulement = insuffisance tricuspidienne
* Cathétérisme cardiaque +++ : HTAP pré-capillaire (PAPm > 25 mmHg et PAPO = N) (remarque: si PAPO ↑ = HTAP post-capillaire → étiologie cardiaque)
* TDM Thoracique pour confirmer l’origine pulmonaire: retrouve un thrombus organisé
* Tt chirurgical possible: retrait du thrombus organisé (chirurgie lourde)

23
Q

Traitement d’une EP (sans la surveillance)

A

. Mise en condition
- Hospitalisation / en urgence / en USIC ou Réa si signes de gravité
- Alitement systématique n’est pas recommandé mais lever avec bas de contention
- Pose VVP / scope ECG / Monitoring: PA-FR-SpO2
. Tt curatif = anticoagulation
- Héparinothérapie
* HNF à dose curative = bolus 60/80 UI/kg puis 18 UI/kg/h IVSE
* A débuter dès la suspicion / à poursuivre pendant ≥ 5 jours
* Alternatives à l’HNF dans l’EP NON grave
. Tinzaparine (HBPM / Innohep®): 175 UI/kg/24h SC
. Enoxaparine (HBPM / Lovenox®): 100 UI/kg/12h SC
. Fondaparinux (anti-Xa / Arixtra®):
- 5mg/24h SC si poids < 50kg
- 7,5mg/24h SC si poids = 50-100 kg
- 10mg/24h SC si poids >100 kg
- Relais par AVK
* Précoce: dès J1 (sauf choc: J4-5) / Fluindione (Previscan®) / INR: cible = 2-3
* Durée de la prescription d’AVK
. 1er épisode d’EP idiopathique : ≥6 mois
. EP avec facteur déclenchant: 3 mois
. Récidive d’EP idiopathique = au long cours
. Si thrombophilie documentée = au long cours
. Remarque: si MTEV avec cancer évolutif
- Eviter les AVK: risque de récidives / accidents hémorragiques
- Maintenir le patient sous HBPM (tinzaparine) au moins 3 à 6 mois
- Puis discuter HBPM/AVK au long cours en fonction évolution cancer/ tolérance Tt héparinique++
. Tt symptomatique
- Oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 95% / lunettes ou masque
- Tt antalgique: paracétamol en IV
. Tt des complications
- En cas de choc obstructif sur EP
* Thrombolyse: en urgence / rt-PA: altéplase bolus 10mg puis 100 mg en 2h(PMZ)
* Anticoagulation: !! NPO HNF associée à la thrombolyse / HNF interrompue pendant thrombolyse puis reprise quand TCA < 2 / AVK à J4-J5 seulement
* Hémodynamique: remplissage prudent par cristalloïdes + dobutamine IVSE
* Embolectomie ssi: choc et CI formelle à la thrombolyse et patient jeune (rare)
. Tt préventif
- Port des bas de contention +++ : au décours, en cas de situation à risque (voyage…) = A VIE
- MHD: pas d’immobilisation prolongée / lever précoce / hydratation
. Mesures associées
- Arrêt d’une contraception orale le cas échéant (FdR de MTEV)
- Education d’un patient sous AVK +++

24
Q

Surveillance dans la prise en charge d’une EP

A

. Clinique
- Efficacité: signes respiratoires et hémodynamique / tolérance: hémorragies
Paraclinique
- Plaquettes
* 2x/S pendant 3S/1M puis 1x/Sem
cf thrombopénie induite par héparine +++ (PMZ)
* ssi HBPM surveillance plaquettes non systématique en contexte non chirurgical / non traumatique en l’absence de FdR
. FdR = Tt par HNF ou HBPM dans les 6 derniers mois / co-morbidités importantes
- Héparine:
* HNF: TCA cible = 2-3N à H6
* HBPM: anti-Xa cible = 0.5-1UI/mL à H4
!! Pas de surveillance systématique de l’activité anti-Xa sous HBPM
. Surveillance anti-Xa ssi :
- Insuffisant rénal modéré
- Âge élevé / Petit poids corporel
- Femme enceinte / Enfant
- Risque hémorragique particulier
- Fondaparinux: pas de surveillance systématique anti-Xa
- INR pour ajustement des AVK: 1x/48H (dépistage hypersensibilité) puis 1x/S sur 1M puis 1x/M si stabilisé

25
Q

Contre-indications au traitement fibrinolytique

A

. Absolues
- Hémorragie active
- AIC < 2 mois
- Hémorragie intracrânienne
. Relatives
- Chirurgie majeure / biopsie profonde / accouchement / ponction de vaisseau non compressible < 10j
- Traumatisme < 15j
- Neurochirurgie ou chirurgie ophtalmo < 1 mois
- HTA sévère : PAD > 180 et/ou PAS > 120
- Massage cardiaque prolongé
- Plaquettes < 100 000/mm3
- Grossesse
- Endocardite
- Rétinopathie diabétique proliférative

26
Q

Indications et modalités du ttt prophylactique de la MTEV en post-opératoire

A 
. Risque faible
   = Chirurgie générale avant 40ans, sans FdR 
      Chirurgie mineure (< 30min) après 40ans, sans FdR
   - Modalité = pas de prévention 
. Risque modéré 
   = Chirurgie générale après 40ans, sans FdR
   - Modalité :
      * HNF : 5000 UI x 2 / j
      * Enoxaparine 2000 UI / j
      * Fondaparinux 2,5 mg / j
. Risque élevé 
   = Chirurgie de hanche ou du genou
      Chirurgie carcinologique
      Anomalie de coagulation 
      Âge > 40ans + antécédent de MTEV
   - Modalités :
      * HNF : 5000 UI x 3 / j
      * Enoxaparine 4000 UI / j
      * Fondaparinux 2,5 mg / j
. La durée de traitement est de 10 jours pour toutes les chirurgies sauf chirurgie de hanche (30 J)
. Le fondaparinux est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale (cl créatinine < 20 ml/mn)
27
Q

Indications et modalité de la prophylaxie de la MTEV en milieu médical

A
  • Indications
    * Polytraumatismes / immobilisation plâtrée / infarctus du myocarde / AVC ischémiques / insuffisance cardiaque / insuffisance respiratoire aiguë
    * Affection rhumatologique / maladie inflammatoire intestinale
    * infection et un des facteurs de risque suivants:
    − âge > 75 ans,
    − cancer,
    − antécédent thromboembolique,
    − obésité,
    − varices,
    − traitement oestroprogestatif,
    − insuffisance respiratoire ou cardiaque chronique
    • Les HBPM, l’HNF ou le fondaparinux peuvent être utilisés :
      • HNF : 5000 UI x 2 / j
      • Enoxaparine 4000 UI / j
      • Fondaparinux 2,5 mg / j
    • La durée de prescription recommandée est de 7 à 14 jours
    • Une prophylaxie par compression veineuse élastique (contention moyenne : 20 à 30 mmHg) est recommandée en cas de contre-indication aux anticoagulants

Pneumologie (18 decks)

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