item 319: décision thérapeutique personnalisée Flashcards
de quoi dépend la posologie initiale
et la posologie d’entretien chez le sujet obèse
: dépend de l’absorption et de la distribution du médicament
: dépend de la distribution et de la clairance du médicament
quels sont les médicaments que l’on va adapter aux poids vs la surface corporelle chez les obèses
A posologie adaptée au poids = Concerne les molécules lipophiles : distribution homogène dans l’organisme
- Dose d’entretien variable selon les mécanismes d’élimination - En cas de marge thérapeutique étroite : surveillance rapprochée
Adaptée à la surface corporelle = Concerne les médicaments à distribution augmentée davantage du fait d’une distribution dans les tissus non adipeux : molécules hydrophiles, chimiothérapie
quelles sont les conséquences pharmacologiques de ces modifications
qu’est ce que la loi du tout ou rien femme enceinte
= De la conception jusqu’au 12ème jour de grossesse :
- Echanges mère-embryon très pauvres
- Loi du « tout ou rien » : mort embryonnaire ou absence d’effet
–> Ne s’applique pas aux médicaments ou métabolites actif à demi-vie longue
médicaments à risque majeur de tératogénicité, faible et mal quantifié
Risque majeur ( x 2 ou plus) - Anticancéreux : méthotrexate à fortes doses, cyclophosphamide
- Acide valproïque (x 4-5) : anomalie de fermeture du tube neural, craniosténose, hypospadias, cardiopathie, fente faciale, retard de développement
- Mycophénolate : anomalie des oreilles, fentes faciales, cardiopathie, micrognathie
- Rétinoïde (isotrétinoïne, acitrétine : 30%): malformation cardiaque, SNC, oreille, thymus
- Thalidomide, lénalidomide (30-40%)
Risque faiblement majoré - AVK : anomalie osseuse (syndrome des épiphyses ponctuées), hypoplasie du nez
- Carbamazépine : faible du risque d’AFTN
- Lithium : malformation cardiaque (maladie d’Ebstein) - Phénytoïne, phénobarbital : fente faciale, malformation cardiaque
- Méthotrexate à faible dose : anomalies squelettiques et crânio-faciales
Risque mal quantifié - Carbimazole : aplasie du cuir chevelu, atrésie des choanes ou de l’œsophage, anomalie de paroi abdominale - Misoprostol : syndrome de Moebius - Topiramate : fentes faciales
quand C-I IEC et et AINS pendant grossesse
- AINS (même en prise unique ou par voie cutanée): risque de fermeture prématurée et complète du canal artériel avec mort in utero, HTAP ou insuffisance cardiaque droite par inhibition de la synthèse de prostaglandine > 24 SA, risque d’oligoamnios et d’insuffisance rénale néonatale
- IEC/ARA2 : risque d’oligoamnios et d’insuffisance rénale néonatale, retard d’ossification des os du crâne à partir du 2ème trimestre
quels sont les types de médicaments à éviter pendant l’allaitement
- Eviter les médicaments très lipophiles, sous forme retard ou à libération prolongée
caractéristiques des différentes voies d’administration possible/non recommandé chez l’enfant
Voie orale
- Chez le nouveau-né : vidange gastrique lente, pH = 3 à 5 t résorption diminuée - Chez le nourrisson : diminution pH, vidange gastrique rapide –> résorption accélérée
–> Chez l’enfant < 6 ans : privilégier les formes liquides
Voie intramusculaire - Chez le nouveau-né : à éviter (résorption imprévisible, moindre masse musculaire, risque de lésion du nerf sciatique dans la fesse), ou à la face antéro-latérale de la cuisse si besoin
Voie rectale - Résorption aléatoire et mal-connue Voie IV - Privilégiée en néonatalogie : risque d’erreur de dilution, tenir compte du volume mort…
Voie locale - Cutanée : passage transcutanée élevée (rapport surface corporelle/poids plus élevé, surtout chez le nouveau-né et le nourrisson), immaturité cutanée chez le prématuré - Nasal : équivaut à une voie intraveineuse –> contre-indication des vasoconstricteurs en pédiatrie - Ophtalmique : passage systémique élevé
caract élimination rénale et hépatique chez le nourrisson
Métabolisme hépatique = Immaturité hépatique à la naissance (accentuée chez le prématuré) - la demi-vie plasmatique des médicaments à métabolisme hépatique - Vitesse de maturation variable selon la voie métabolique
Elimination rénale = Immaturité rénale à la naissance - Filtration glomérulaire comparable à l’adulte à l’âge de 2 semaines
- Mécanisme de transport tubulaire efficace à l’âge de 2 mois
–> Risque de surdosage pour les médicaments à élimination rénale
rôle du foie + les différentes phases
= Biotransformation des médicaments liposolubles afin de favoriser leur élimination :
- Phase I : système enzymatique des mono-oxygénases à cytochrome P450 t métabolite intermédiaire
- Phase II : conjugaison, acétylation… –> métabolite hydrosoluble
–> Les capacités des systèmes enzymatiques de phase I et II sont déterminés génétiquement (variabilité interindividuelle) et peuvent être stimulé ou inhibé par des médicaments ou toxiques
–> Les systèmes de défense du foie contre les agressions sont altérés par la dénutrition ou l’insuffisance hépatocellulaire
Médicaments à fort effet de 1er passage hépatique
Diminuer la posologie en cas d’insuffisance hépato-cellulaire
- Inhibiteur calcique
- Anxiolytique - Morphine - β-bloquant
- Antiparkinsonien
- Statine (fluvastatine, lovastatine)
- Antidépresseur - Cisapride - Sumatriptan
- Antipsychotique - Hypnotique
Médicament à hépatotoxicité élevée en cas de cirrhose
- AINS - Azathioprine - Valproate - Antituberculeux
- Paracétamol
- Vitamine A - Antirétroviraux
quels sont les médicaments à éviter en cas d’hépatotpathie aigue vs chronique
Hépatopathie aiguë
- Eviter les médicaments à risque de favoriser ou d’induire en encéphalopathie : morphinique, psychotropes sédatifs
- Eviter les médicaments à risque d’aggraver l’hépatopathie : paracétamol…
Hépatopathie chronique
- Eviter les médicaments sédatifs (risque d’encéphalopathie à posologie habituelle) : psychotropes (notamment benzodiazépines), morphiniques
- Eviter les médicaments néphrotoxiques : prévention du syndrome hépato-rénal
médicaments à CI absolue et relative dans le cas d’une cirrhose
- Contre-indication formelle :
- AINS
- Aminoside en cas d’ictère
- Contre-indication relative : colchicine
médocs CI si Adénome hépatique
- Contre-indication : oestrogènes, androgènes, stéroïdes anabolisants
