item 319-5 : CAT ttt med avant chir Flashcards
gestes non réalisable sous aspirine
- La plupart des gestes sont réalisables sous aspirine : sauf neurochirurgie, chirurgie périmédullaire ou intra-oculaire
examen réalisable sous bi-aggrégant
- La plupart des gestes invasifs ou chirurgicaux ne sont pas réalisables sous bi-anti-agrégation plaquettaire
Une endoscopie digestive à visée diagnostique (± biopsies superficielles) peut être fait sous bi-antiagrégation
protocole anti-aggrégant si Risque thrombotique majeur vs Risque thrombotique faible devant :
- une chir à faible risque hémorragique
- à fort risque hémorragique
- Clopidogrel/ticagrélor : délai d’arrêt de … jours avant l’acte invasif
- Prasugrel : délai d’arrêt porté à … jours avant l’acte invasif
- Aspirine (rarement arrêté) : délai de … jours (voire … jours en cas de risque thrombotique majeur)
- Clopidogrel/ticagrélor : délai d’arrêt de 5 jours avant l’acte invasif
- Prasugrel : délai d’arrêt porté à 7 jours avant l’acte invasif
- Aspirine (rarement arrêté) : délai de 5 jours (voire 3 jours en cas de risque thrombotique majeur)
- Reprise le lendemain de l’acte ± dose de charge de clopidogrel si risque thrombotique élevé
gestes réalisable sous AVK
= à faible risque hémorragique
= Réalisable sous AVK après contrôle de l’INR (compris entre 2 et 3)
- Chirurgie cutanée
- Chirurgie de cataracte
- Certains actes de chirurgie bucco-dentaire : soins conservateurs, détartrage, avulsion dentaire simple
- Endoscopie digestive à visée diagnostique
protocole AVK si chirurgie risque élevé hémorragie mais risque thromboembolique faible du patient
Risque thromboembolique faible = FA sans antécédent embolique ou maladie thrombo-embolique à risque modéré
- Arrêt des AVK en pré-opératoire sans relai par héparine
- Reprise des AVK dans les 24 à 48h après l’intervention -
Anticoagulation par héparine à dose curative si reprise des AVK impossible
protocole AVK si chirurgie risque élevé hémorragie et risque thromboembolique FORT du patient
= Valve mécanique, FA avec atcd embolique, maladie thrombo-embolique à haut risque
- Arrêt des AVK à J-5 (Previscan®, Coumadine®) ou J-4 (Sintrom®) avant l’intervention
- Relai par héparine à dose curative (HNF ou HBPM) à J-3 avant l’intervention
- Arrêt de l’héparine à J-1 : à 24h si HBPM, à 8-12h si HNF SC ou à 4-6h si HNF IVSE
- Contrôle de l’INR le soir avant l’intervention : vitamine K per os si INR > 1,5
- Reprise de l’héparine à dose curative > 6h si risque hémorragique contrôlé
- Reprise de l’héparine à dose préventive > 6h si risque hémorragique non contrôlé, avec passage à dose curative dès que possible
- Relais par AVK le plus rapidement possible (dès J1 si possible)
modalité arrêt AOD si gestes à risque faible vs à risque fort
Geste à risque hémorragique faible
- Arrêt du traitement 24h avant le geste
- Reprise du traitement à > 6h après le geste
Geste à risque hémorragique élevé
- Arrêt du traitement 3 jours avant le geste (ou 4 jours avant si dabigatran)
- en post op : anticoag HNH ou HBPM >6 après le geste
–> anticoag curative (éventuellement AOD) sera reprise dès que l’hémostase le permet (en général 48-72h)
arrêt IEC/ARA2
- IEC/ARA2 : - Arrêt à 12-24h avant l’intervention si prescrit à visée anti-hypertensive
- Poursuivi si prescrit en traitement de fond de l’insuffisance cardiaque
opothérapie devant corticothérapie
- Opothérapie substitutive par hydrocortisone : à 25 à 75 mg/j si chirurgie mineure/modérée
ou
à 50 mg/6h si chirurgie majeure, jusqu’à 48-72h en post-opératoire
arrêt metformine
- Metformine (risque d’acidose lactique) : chirurgie modérée/majeure ou acte invasif nécessitant l’injection de PDC
–> arrêt dans les 12-24h avant l’acte et reprise dans les 48h
médicaments très liés à l’albumine
Les médicaments très liés à l’albumine sont :
- AINS
- AVK
- Sulfamide
- Méthotrexate
- Phénytoïne
- Miconazole
- L-Thyroxine
- Fibrates
- Vancomycine
Les beta bloquants sont d’avantage liés à l’Alpha1glycoprotéine, et les tétracyclines aux lipoprotéines.
