Item 224 - MTEV. Embolie pulmonaire Flashcards
Indication de thrombolyse dans EP :
Etat de choc
Definition de l’effet shunt :
PaO2 + PaCO2 < 100 mmHg
–> hypercapnie + hypoxémie
DD EP : 4/14
=> cardio : SCA/DA/péricardite aigue
=> pneumo : PNO/pleurésie/Pneumopathie infectieuse
=>dig : RGO/UGD en poussée/K oeso/spasme ou rupture spontanée de l’oeso
=>Pariétaux : f/ cote/algie post-zona/sy de Tietze
RXT EP : 8
Normale dans 20% des cas
Surélévation coupole diaphragmatique du coté atteint
Atéléctasies en bandes dans 1/3 inf des champs pulmo
Epanchement pleural unilatéral
Hyperclarté des zones hypovasculaires
Opacité périf triangulaire a base pleurale => infarctus pulmonaire
Distention de l’artere pulmonaire Dt avec image en queue de radis
Cardiomégalie droite
Comment évaluer la gravité d’une EP? (arbre diagnostique)
Si choc: grave –> fibrinolyse
Si pas de choc: utiliser le score de sPESI:
- Age > 80 ans
- Cancer
- Insuffisance cardiaque
- Insuffisance respiratoire chronique
- PAS < 100
- FC > 110
- SpO2 < 90%
–> Si sPESI = 0 –> risque faible donc traitement ambulatoire possible
–> Si sPESI > 0 –> chercher biomarqueurs (troponine et BNP) et atteinte VD en imagerie (ETT ou scan)
- Normaux ou 1 anormal: risque intermédiaire faible donc hospit et anticoagulation
- Si les 2 sont anormaux: risque intermédiaire haut donc hospit USI et AC +/- fibrinolyse si aggravation
Quelles sont les causes d’augmentation des D-Dimères ? (11)
- EP
- chir récente
- trauma
- infection
- Grossesse
- IDM récent
- AVC
- K solide/hématologique
- Vieux
- Hospitalisés
Définition signe de Homans :
Douleur provoquée du mollet à la dorsiflexion du pied
–> peu sensible et peu spécifique pour recherche TVP
Quels sont les FDR acquis de MTEV ? (collège de pneumologie)
Majeurs:
- Atcd de chirurgie < 3 mois
- Hospitalisation pour une affection aigue < 3 mois
- Traumatisme des MI < 3 mois
- Cancer avec CT < 2 ans
Modérés :
- Contraception oestroprogestative
- Traitement hormonal substitutif
- Grossesse / post-partum
- Antécédent de MTEV
- Insuffisance cardiaque congestive
Faibles:
- Varices
- Obésité
- Voyage prolongé > 6h
Quels sont les FDR constitutionnels de MTEV?
- déficit en antithrombine
- déficit en protéine C
- déficit en protéine S
- mutation Leiden du gène du FV
- mutation du gène de la prothrombine
- FVIII > 150%
Dans quel pourcentage de cas retrouve-t-on des signes cliniques de TVP en cas d’EP?
25%
Signes d’EP à l’échographie cardiaque?
Signes directs: visualisation thrombus dans les cavités droites ou rarement tronc de l’artère pulmonaire
Signes indirects: dilatation cavités droites - septum paradoxal - HTP
NB: signes ni sensibles, ni spécifiques
Quel est le seuil de DDimères chez le sujet âgé?
Age * 10
Quelles sont les indications du filtre cave dans la MTEV?
CI absolue aux anticoagulants : hématome intracranien
CI temporaire aux anticoagulants : hémorragie active grave pouvant être traitée (ulcère hémorragique…)
Récidive d’EP prouvée sous traitement bien conduit
Quelles sont les indications à une prophylaxie anti-coagulante anti-thrombotique en médecine?
Polytraumatismes, immobilisation plâtrée, suites d’infarctus du myocarde, accidentsvasculaires cérébraux ischémiques, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire aiguë.
Affection rhumatologique, maladie inflammatoire intestinale, infection et un des facteurs de risque suivants:
- − âge > 75 ans
- − cancer
- − antécédent thromboembolique
- − obésité
- − varices
- − traitement oestroprogestatif
- − insuffisance respiratoire ou cardiaque chronique
Quelles sont les modalités de la prophylaxie anti-thrombotique en médecine?
7-14j
■ HNF : 5000 UI x 2 / j
■ Enoxaparine 4000 UI / j
■ Dalteparine 5000 Ui / j
■ Fondaparinux 2,5 mg / j
Si CI: contention veineuse
Que faut-il évoquer en cas d’hypoxémie refractaire à l’oxygénothérapie en cas d’EP?
Réouverture du FO avec shunt vrai
Score de Genève simplifié?
Chaque item compte pour un point:
- Age => 65 ans
- FC > 75
- FC > 95
- Atcd MTEV
- Douleur unilatérale MI
- Chir sous AG ou fracture MI < 1M
- Cancer < 1A
- Hémoptysie
- Douleur à la palpation d’un trajet veineux et oedème unilatéral d’un MI
Probabilité: faible si 1 / intermédiaire si 2 3 4 / forte si 5 6 7 8 9
Que peut-on observer à l’ECG en cas d’embolie pulmonaire?
ECG normal +++
BBD
Rotation axiale droite
S1Q3
Onte T négative de V1 à V3
Quels sont les 3 résultats possibles d’une scintigraphie?
Normale
Haute probabilité
Non diagnostique
Quel est le bilan pré-thérapeutique d’une MTEV?
NFS - plaquettes
Créatininémie
Hémostase: TP TCA
Gp Rh si FDR hémorragique
Quelle est la durée de traitement anti-coagulant après une EP ou une TVP proximale?
Au moins 6 mois si pas de facteur favorisant ou si facteur persistant (et tant qu’il persite, par exemple cancer ou SAPL)
Au moins 3 mois si facteur majeur transitoire (chir, immobilisation, fracture…)
Quelles sont les 2 indications à une embolectomie chirurgicale?
EP massive s’aggravant malgré fibrinolyse
EP massive avec CI absolue à la fibrinolyse
Quel est le traitement par héparine d’une EP ou TVP proximale?
HNF: IV bolus 80 UI/kg puis relai 18 UI/Kg/h
Tinzaparine SC 175 UI/kg/j
Enoxaparine SC 100 UI/kg *2/j
Dalteparine (hors AMM) SC 100 UI/kg *2/j
Fondaparinux: 5mg si < 50 kg / 7,5 mg si 50-100kg / 10mg si > 100 kg
Puis relai AVK
Traitement par NACO d’une EP ou TVP proximale?
Rivaroxaban : 15mg*2/j pendant 21j puis 20mg/j
Apixaban: 10 mg*2/j pendant 7j puis 5mg*2/j
Edoxaban: HBPM 5j puis 60mg/j (30mg si Cl 30-50 ou poids < 60kg)
Dabigatran: HBPM 5j puis 150mg*2/j
Modalités de la prophylaxie MTEV en chirurgie ?
Chirurgie générale et < 40 et pas de FDR / chirurgie mineure et > 40 ans et pas de FDR: AUCUNE
Chirurgie générale et > 40 ans et pas de FDR:
- HNF 5000 *2
- Enoxaparine 2000
- Daltéparine 2500
- Fondaparinux 2,5
Chirurgie hanche ou genou / chirurgie cancer / anomalie de la coagulation / age > 40 ans et atcd MTEV:
- HNF 5000*3
- Daltéparine 5000
- Enoxaparine 4000
- Fondaparinux 2,5
