Inflammatoriska sjukdomar i CNS Flashcards
Hur definieras ett SKOV vid MS?
Hur många skov har en MS-pat normaltper år?
Fokala/multifokala symtom som varar >24h.
Normalt 0,5-1 skov per år.
Vad är ett “pseudoskov” vid MS?
Ett skov som inte orsakas av inflammatorisk aktivitet, utan på grund av att regenererat myelin (från tidigare skada vid skov) fungerar sämre; ffa vid värme. Vid värme > konduktionsblock = symtom som “eko” från tidigare skov.
Skillnad på primärt och sekundärt progressiv MS?
PP: här inga direkta skov, utan kontinuerlig försämring.
SP: Övergång till progressiv fas efter ca 10-15 år med skovvis MS.
Hur skiljer sig MS-prevalensen globalt?
Mindre i länder närmare ekvatorn = mer här i norr. Norra Europa har bland de högsta prevalenstalen i världen.
Är MS vanligare hos kvinnor/män?
Ca 2X vanligare hos kvinnor
Patofysiologi vid MS?
Autoimmun sjukdom mot myelin.
T-cell aktiveras av myelin >
1. förändrar uttryck av adhesionsmolekyler på bbb-celler
2. Frisätter proinflammatoriska cytokiner
= leder sammantaget till rekrytering av B-celler, T-celler och makrofagaer
= inflammation med antikroppar samt destruktion av myelin och oligodendrocyter = bildar plack.
Detta sker i smä härdar, och alltså inte överallt.
Vad händer efter ett MS-skov?
Myelinet återbildas, dock med lite sämre funktion. Ofta återställs funktionen alltså efter ett tag.
Vid senare skede dock mer axonal degeneration = progressiv MS.
Hur stor del av MS-orsaken är genetisk?
3 miljöfaktorer?
Ca 30%
- Rökning
- Latitud och solljus
- D-vitamin
- EBV-infektion
Hur snabbt insättande är symtomen vid ett MS-skov?
Subakut; dagar-veckor
Opticusneurit är ett vanligt skov-/debutsymtom vid MS. Vad är det?
Demyelinisering av opticusnerven, vilket ger:
- plötslig synnedsättning på ett öga
- förändrad färguppfattning
- retrobulbär smärta
50% har Uhthofft fenomen = symtomen förvärrar vid ökning av kroppstemp
försvinner ofta av sig självt inom några veckor. Kan ge permanent synnedsättning
Vad måste man misstänka vid INO?
MS! Särskilt hos yngre patienter
Nämn 3 symtom vid progressiv MS?
- Spastisk para-/tetrapares
- Blåspares
- Cerebellär ataxi
- Demensutveckling
Vad är L’Hermitte syndrom?
Känsla av el som går ner längs ryggraden och ut i extremiteter, vid nackflektion. Beror på baksträngsdemyelinisering cervikal.
Vilka är de 4 typerna av MS? Förlopp?
- Relapsing-remitting (RRMS): skovvis med viss försämring emellan
- Secondary progressing (SPMS): RRMS som övergår i progressiv
- Primary progressive (PPMS): linjär försämring
- benign MS:
skov, med normal funktion emellan.
Hur diagnosticeras MS?
Klinisk diagnos som kräver “spridning i TID och RUM”.
Ställs ofta mha MR:
* Spridning i rum: lesion på minst 2 av 4 typiska lokalisationer
- Spridning i tid: samtidig kontrastladdande och icke-kontrastladdande lesion
Spridning i tid kan också verifieras av oligoklonala band i CSF.
Vilka är de 4 “typiska” lokalisationerna för MS-plack?
- Periventrikulärt
- Juxtakortikalt
- Infratentoriellt
- Spinalt
Behandling vid skovvis förlöpande MS har en första och andra linje. När väljer man vad?
Andra linjen “då annan behandling inte räcker”. Kan vara direkt, även innan man testat första linjen, om sjukdomen bedöms så pass allvarlig.
Vad ingår i första linjens behandling vid MS?
- IFN-beta (inj)
- avonex
- betaferon
- rebif
- Glatirameracetat (inj) (copaxone)
- Tablettbehandling
- Dimetylfumarat (texfidera)
- Teriflunomid (aubagio)
Vanliga biverkningar vid behandling med IFN-beta?
Influensaliknande symtom
Vad är copaxone (glatirameracetat)? När är det särskilt användbart?
Peptid baserad på CNS-myelin = tros inducera toleransutveckling. Bra hos kvinnor som planerar graviditet.
Vad gör dimetylfumarat (tecifedra)?
Oklart, men man tror att det har att göra med uppreglering av antioxidantgener.
Vad gör teriflunomide (aubagio)?
Hämmar DHODH i mitokondrier, vilket behövs för pyrimidinsyntes = hämmar snabb cellexpansion och proliferation
Vad ingår i andra linjens behandling vid MS? (5)
- Natalizumab (tysabri)
- Fingolimod (gilenya)
- Alemtuzumab (Lemtrada)
- Cladribine (Mavenclad)
- Ocrelizumab (ocrevus)
Hur verkar natalizumab (tysabri)?
Mab som blockerar interaktion av adhesionsmolekyler på leukocyter och VCAM-receptorer = hämmar migration av T-celler
Potentiell biverkning vid tysabribehandling?
Vad gör man om detta uppstår?
PML - progressiv multifokal leukoencephalopati:
Aktivering av latent JC-virusinfektion > lytisk infektion av oligodendrocyter = demyelinisering
Om detta uppstår = oftast byte till gilenya
Hur verkar fingolimod (gilenya)`?
Binder S1PR på lymfocyter, vilket hämmar lymcocyters utträde från nll
Vad måste man tänka på vid insättning av gilenya? Varför?
Första dosen måste ges på sjukhus, pga risk för AV-block. Funkar det då, funkar det sen!
Detta pga sfinosinrec också finns i hjärtat.
Hur verkar Lemtrada? Hur ges det?
Risker?
Mab som ger en bred destruktion av B- och T-celler (“SCT light”).
2 kurer á 5 dagar med ett års mellanrum - sedan stor chans att det inte behövs mer.
Stor risk för autoimmuna sjukdomar på thyroidea, njure och trombocyter.
Hur verkar cladribine (mavenclad)? Hur ges des?
Nukleosidanalog = ackumuleras i lymfocyter (pga deras närvaro av särskilt enzym DCK) och inducerar celldöd.
En vecka > vänta en månad > en vecka igen > vänta ett år > repeat.
Utöver alla prep i 1a och 2a linjen finns ett som används kanske ännu mer för behandling av skovvis förlöpande MS. Vilket?
Mabthera, off-label
Behandling av akut MS-skov?
Kortison, 1g x1 i 3 dagar.
Behandling av progressiv MS?
- Rituximab
- Ocrelizumab (som rituximab)
- Mitoxantron - interkalerande cytostatikum som påverkar b- och t-celler (ges bara i väldigt aggressiva förlopp, max 2 år)
Talar det för bättre eller sämre prognos vid MS om;
- Kvinnlig pat?
- Låg ålder vid debut?
- Motoriska symtom i skov
- Debut av sjukdom med skov?
- Kvinnlig pat:
Bättre prognos - Låg ålder vid debut:
Bättre prognos - Motoriska symtom i skov:
Sämre prognos - Debut av sjukdom med skov:
Bättre prognos
I vilken ålder debuterar normalt MS?
Hur gamla är patienterna med MS?
Oftast mellan 20-40.
Peakprevalens runt 55
Vilken nervvävnad angrips vid MS?
Bara central!
Vad innebär begreppen RIS och CIS?
RIS = radiological isolated syndrom: MS-tecken på röntgen, men inga symtom. Räcker ej för diagnos, så pat följs!
CIS = clinical isolated syndrome: symtom på MS
Ur behandlingssynpunkt, vilket stadie av MS är man intresserad av?
AKTIVITET - alltså inflammatorisk aktivitet, vilket förekommer vid:
- nya skov
- nya lesioner på MR
det är bara detta vi kan behandla.
Vilka symtom är vanligast vid ett MS-skov? (generellt; symtom från vilka delar av CNS?)
40% ryggmärgsskov
25% opticusneurit
25% hjärnstamssymtom
10% övriga
även allmäna symtom som försämrad kognition, trötthet etc
Vilka symtom får man vanligen inte vid MS-skov?
Klassiska strokesymtom från kortikal påverkan (som afasi, hemianopsi etc). Inte heller BG-symtom
(kortikala symtom kan förekomma)
Hur yttrar sig ett ryggmärgsskov vid MS, oftast?
Ffa känselstörning - ffa av spinothalam art.
Ingen direkt motorikstörning, men pos babinski
Ofta L’hermitte också
Hur yttrar sig ett synnervsskov vid MS, oftast?
- Ensidig (oftast)
- Börjar ofta med ögonrörelsesmärta
- Ofta svår synnedsättning (kan ge övergående blindhet)
Hur yttrar sig ett hjärnstamsskov vid MS, oftast?
- Yrsel
- INO
- Påverkan på trigeminus och facialis (neuralgi resp. pares)
Varför är INO så specifikt för MS?
Hur testar man detta?
FLM ligger i venöst avflödesområde av 4e ventrikeln, vilket är ett riskområde för MS-inflammation.
Måste testas med sackader, följerörelser räcker ej!
Hur påverkas risken för att övergå i progressiv MS, av hur många skov man haft?
Inte så mycket, man går över till progressiv ändå. Dock viss riskökning vid många skov.
Nämn 5 “allmänneurologiska” symtom vid MS?
- kognitiva störningar
- trötthet
- blåsstörning
- tarmmotilitetsstörning
- sexuell dyfunktion
- smärtor
2 vanliga sorters smärta vid MS?
- Trigeminusneuralgi (även annan neuralgi)
* Medullär smärta - en djup, molande, borrande smärta i ben
Vad beror degenerationen vid progressiv MS på?
Okänt.
Hur mycket ökar risken för MS om en förstagångssläkting har det?
Riskgener?
10-20X
från ca 0,2% till 2%
> 200 identifierade gener, alla med liten riskökning
Nämn 3 riskfaktorer för MS-utveckling, som är påverkbara?
- Rökning
- Övervikt
- Bristande exponering för solljus
- Nattarbete
Hur har MR bidragit till MS-diagnostik?
Förr var man tvungen att “vänta och se” för att fastställa tid och rum.
Idag kan man ofta ställa diagnos vid debutsymtomet, då MR påvisar fler lesioner.
Vad måste MR visa för att man ska kunna ställa MS-diagnos?
MR är inte ett krav.
Klinisk diagnos!
Dock kan det stödja genom att påvisa spridning i tid och rum
Typiska CSF-förändringar vid MS?
Vad är viktigt att komma ihåg vis denna bild?
- Lätt-måttlig pleoytos (3-50)
- Förhöjt IgG-index
- Oligoklonala IgG-band
Ej specifikt för MS, men stärker diagnosen!
Vad måste man göra då man tar prov på CSF för att påvisa oligoklonala IgG-band?
Även ta serum, för att visa att det ej finns där = beror ej på bbb-skada!
2 saker som kan tala för prognos då MS-diagnos ställs?
- MR-resultat
- Likvor
- Ålder vid insjuknande
Vad är EDSS?
Expanded disability status scale - en poängskala för symtom vid MS.
Poäng 0 - 10, där 0 är normalt och 10 död.
<5 tas hänsyn till funktionella system, därefter till gångförmåga (man har då problem i minst ett funktionellt system)
Vilka 2 faktorer talar för prognos vid progressiv MS? Vad talar inte för prognos
- Progresshastighet
- Antal involverade bansystem
Alla tidigare prognosfaktorer (från icke-progressiv MS) saknar betydelse = man får omvärdera!
Symtomatisk behandling vid MS mot;
- Spasticitet?
- Nedsatt gångfunktion?
- Blåsrubbning?
- Neuropatisk smärta?
- Trötthet?
SPASTICITET:
Baklofen, botox
NEDSATT GÅNGFUNKTION:
- 4-aminopyridine
BLÅSRUBBNING:
- antikolinergika
- RIK
- inj botox
NEUROPATISK SMÄRTA:
- TCA
- Antiepileptika
TRÖTTHET
- Modafinil
- Amfetamin
Hur verkar 4-aminopyridin?
Kaliumkanalblockare = förlänger repolarisering = förstärker aktionspotentialer = hindrar konduktionsblock
Vad är målet vid skovMS-behandling?
Hur god effekt har tysabri på detta mål
NEDA - no evidens disease activity.
Tysabri 28% jmf placebo 6%
Vid vilket värde på JC-index måste man sluta med tysabri?
> 0,9
Vanliga biverkningar av dimetylfumarat?
Flush och GI-besvär. Går normalt över.
Vad måste man tänka på vid behandling med Lemtrada?
Pga möjliga AI-biverkningar, viktigt med provtagning.
1g/mån i 4 år
Skillnad på när man bör använda mabthera vs ocrevuz?
Ocrelizumab har indikationen primägprogressiv MS = då bör det användas.
I övrigt “vet vi inte”, och då är det lika bra att använda Mabthera, som är samma men billigare
Vad är NMO?
Orsak?
Neuromyelitis optica är en destruktion av myelin orsakad av autoreaktion mot AQP4 i astrocyter, i ryggmärg och synnerv.
Ger opticusneurit och tvärsnittsmyelit i ryggmärgen. Symtom ofta kvarstående.
Skillnader mellan NMO och MS? (5)
NMO:
- Ger alltid bestående funktionsförlust
- Angriper sällan hjärnan
- Har sällan oligoklonala IgG-band
- Ser annorlunda ur på MR (långsträkta lesioner i MR-ryggmärg)
- Debuterar ALLTID med skov
- Innefattar inte alltid fler skov (15% har bara ett)
Symtom vid NMO?
Optikusneurit
Rygmärgspåverkan
Diagnoskriterier för NMO?
ABSOLUTA KRITERIER:
- Optikusneurit
- Akut myelit
+ MINST 2 AV
* MR-ryggmärg med stor lesion
- MR-hjärna uppfyller ej MS-kriterier
- NMO-IgG-antikroppar
Behandling av NMO?
Akut behandling med steroider
Underhållsbehandling med kortison och azatioprin
även Anti-CD20-terapi
Vad är ADEM?
Akut disseminerad encephalomyelit. En utbredd autoimmun inflammation i hela CNS inkl meninger och synnerv som oftast debuterar till följd av virusinfektion eller vaccination - ffa hos barn!
Hur kan ADEM skiljas från MS?
- Utbredd inflammation
- Oftast bara ett skov
- Till följd av virusinfektion/vaccination
- Ffa i barnålder
- Ofta prodromalsymtom med meningism (hv, myalgi, feber)
Prognos vid ADEM?
2-10% dödlighet. En stor del återhämtar sig utan sequele.
Behandling vid ADEM?
Steroider, plasmaferes, IVIG, cyklofosfamid
Hur stor andel av vuxna har latent JC-virus i njure och benmärg?
80%
Hur ställs diagnosen PML
Klinisk diagnos. Stöds dock av
- MR
- LP; PCR
Behandling vid PML?
Ingen specifik - man kan bara behandla utlösande immunosupressivt tillstånd.
Därför så viktigt att screena för antikroppar innan insättning av immunhämmande medel.
Nämn 2 autoimmuna sjukdomar som är:
- antikroppsberoende? (typ 2)
- T-cellsberoende? (typ 4)
Antikroppsberoende:
- myastenia gravis
- NMO
T-cellsberoende:
- MS
- GBS
Vad skiljer en inflammation i CNS från en inflammation i annan kroppsdel avseende blodprov?
Inflammation i CNS ger inte utslag i perifert blod på ex CRP, SR, LPK, etc
Nämn 3 systemiska inflammatoriska sjukdomar som kan påverka CNS och PNS?
- SLE
- Sarkoidos
- Sjögrens
- Vaskuliter
- Paraneoplastiska
Definiera paraneoplstiskt neurologiskt syndrom?
Klinisk betydelse?
Tumörsjukdom som ger indirekt neurologisk påverkan, via autoimmuna mekanismer. Beror på molecular mimicry där tumör är lik nervvävnad
Såhär debuterar 60-70% av cancer; det är ofta detta man upptäcker först
Hur kan man diagnosticera en CNS-vaskulit?
MR!
Ibland även angio.
Vad är förklaringen bakom att rökning är dåligt vid MS?
Triggar T-celler till autoreaktivitet! Ger skov oftare och intensivare!
Vilka är de 2 principiella behandlingsmetoderna vid MS?
- Eskalationsbehandling: bör med grundbehandling > gå på tyngre behandling om det inte funkar
- Induktionsbehandling: kör på hårt få gånger, för att förhoppningsvis få resultat på sikt.
Utöver NMO pratar man om NMOSD vad är det?
Neuromyelitis optica spectrum disorder.
Kan i vissa fall också drabba resten av CNS. Även här debuterar det alltid med skov!
Prognos vid NMO?
50% blinda på ett/bägge ögonen inom 5 år - utan behandling
30% dör inom 3 år - utan behandling
