Akut neurologi Flashcards
Ca 25% av patienterna på medicinakuten är “neurologiska”. Vad söker de ffa för?
Yrsel, huvudvärk, domningar/parestesier
För att snabbt få en känsla för om en akutpatient är “neurologisk” kan man göra ett väldigt riktat neurostatus. Vad bör ingå i denna snabba initiala “scan”?
- Pupillreaktion
- Ögonrörelser
- Nackstyvhet
- Motorik och sensorik
Det viktigaste är dock anamnesen.
Hur vanligt är det att en neurologisk orsak ligger bakom en medvetslös pat?
Sällsynt primärt neurologiskt!
80-90% av medvetslösheterna beror på metabola faktorer; droger/läkemedel/diabetes etc
Nämn 3 neurologiska orsaker till medvetslöshet?
- Status EP (även posttiktal medvetslöshet efter EP-anfall)
- Blödning - ex SAB
- Expansiv process med inklämning till följd.
Vad är BTKA?
Bilateralt toniskt kloniskt anfall = “grand mal-anfall”
Vad ska man tänka på vid fokalneurologiskt symtom till följd av EP-anfall?
Kvarstående fokalneurologi kan förekomma i posttiktal fas!
Definition för status epilepticus?
Två eller fler anfall utan återställd vakenhet/medvetande mellan anfallen
ELLER pågående anfallsaktivitet 30 min eller längre
I praktiken definieras det som kontinuerliga anfall i minst 5 minuter, eller 2 eller fler anfall utan återhämtning mellan.
När sätter man in behandling vid status EP?
Så fort som möjligt - ju längre tid det går, ju svårare blir det att bryta
(ex pga minskning av GABA-receptorer)
Hur många av de med status epilepticus-anfall saknar tidigare känd EP?
Mortalitet vid status?
Hälften.
10-20%
Akut behandling av status epilepticus?
Behandlingstrappa:
- Bensodiazepiner
- Stesolid IV, 10 på 2 min
- Lorazepam (Ativan) annat alternativ - Fosfenytoin (pro-epanutin) 20mg IV/kg
- 1500mg IV bra generellt mått, på 10 min. - Om anfallet ej bryts inom 20 min efter (2):
Sövning (=kontakta narkos)
- inläggning på IVA
- EEG-övervakning, där man vill söva till burst supression, och hålla sig där i minst 24h
> Minska sedan successivt sövning - se om EP kommer tillbaka.
Hur verkar pro-epanutin?
= fosfenytoin = progrug till fenytoin, som gör massa saker
- Modulerar vNa och vCa
- Hämmar calciumflöde
- Ökad NaK-ATPase-aktivitet
Hur bör man utreda en patient som kommer in med förstagångsEP (och nu är opåverkad)?
Går ut på att leta underliggande orsak:
- Blodprover
- Radiologiskt (CT/MR)
- LP vid misstanke på CNS-infektion
- Försök få vittnesanamnes
Hur bör man utreda en patient med känd EP, som kommer in pga anfall (nu opåverkad)?
- Luska i vad som hänt
- Läkemedelsanamnes - tagit dem? - Ev koncentrationsbestämning
- Drog- och alkoholanamnes
4 orsaker till spontan SAB?
- Brustet aneurysm (75-80%)
- AVM
- Tumör
- Dissektion i carotis/vertebralis
- Arterit
Om en CT är blank vid misstänkt SAB kan man i vissa fall med lite säkherhet ändå utesluta SAB? När då?
CT gjord inom 6h, och granskad av kompetent neuroradiolog. Dock stor diskussion kring detta.
CT + LP kan vara bra, då man då samtidigt kan utesluta andra orsaker.
Utredning vid misstänkt stroke?
- Blodprover (“akuta strokeprover”)
- Även blödningsprover för att utesluta kontraindikationer till trombolys
- CT - blödning/ischemi
- EKG
- NIHSS
(Angio inför ev trombektomi)
Behandling av ischemisk stroke?
- Uppladdning med trombyl 300-500mg
(sedan 75-160 mg dagligen) - Trombolys - inom 4,5h, vis NIHSS 6 eller mer
- Ibland också: trombektomi
NIHSS 6 eller mer, och ocklusion tillräckligt proximalt
(trombolys ges då innan)
Behandling av hemorragisk stroke?
- Akut kontakt med neurokirurg!
* Sänk blodtryck - labetalol + furix
Tidsgräns för trombektomi vid stroke?
<6h
Förutom vis basilaristrombos, då <24h.
Vilka saker ingår i NIHSS?
- Vakenhet
- Orientering
- Ögon
- motorik
- synfält
- Pares
- Facialis
- Arm v och h
- Ben v och h
- Ataxi
- Språk
- Afasi
- Dysartri
- Känselbortfall
- Neglect
Vilka tre kategorier kan sinustrombos delas in i ?
(efter vanlighet)
1. Aseptisk (pga koagulationsrubbning)
- Idiopatisk
- Septisk (pga infektion i bihålor, öron, hud, meninger etc)
Typiska symtom vid sinustrombos?
- Huvudvärk - typiskt att det ej går över
- Medvetandesänkning
- Staspapill
- Fokalneurologier (ibland) - kramper
Vid trombos i sinus cavernosus: smärta bakom ögat, exophtalmus.
Utredning vid misstänkt sinustrombos?
- CT-angio (eller venös DT/MR)
* Koagulationsprover
Behandling av sinustrombos?
- Heparin + Waran
eller NOAK. Lång behandling - Om sekundärt till infektion: Antibiotika.
- Om medvetandepåverkan / progress:
- Trombolys (ovanligt)
Utredning vid misstänkt meningit?
LP - på vida indikationer. Skyndsam handläggning.
OBS - så länge inte tecken på fokalneurologi, eller annat som kontraindicerar (blödningsrisk/medvetslöshet)
Hur ser följande ut vid bakteriell resp. viral meningit:
- Likvor, visuellt?
- LPK?
- Albuminkvot spinalt/blod?
- Glukoskvot?
- Laktat?
Likvor:
- b: grumlig
- v: klar
LPK:
- b: hög, ffa poly
- v: lätt förhöjd, ffa mono
Alb:
- b: hög kvot
- v: lätt förhöjd kvot
Glukoskvot
- b: <0,6
- v: >0,6
Laktat
- b: >1,9
- v: <1,9
Handläggning vid meningit?
- Antibiotika
- Steroider
- Vid medvetandesänkning: kontakt med NK för ev drän
Utredning vid misstänkt viral encephalit?
- Akut CT/MR-hjärna!
* LP
2 neurologiska sjukdomar som kan ge andningspåverkan?
- GBS
- Myastenia gravis
i bägge fall pga svår muskelsvaghet
Misstänk andningspåverkan vid muskulär svaghet - och testa för det!
