Akut neurologi

Question 1

Ca 25% av patienterna på medicinakuten är “neurologiska”. Vad söker de ffa för?

Answer 1

Yrsel, huvudvärk, domningar/parestesier

Question 2

För att snabbt få en känsla för om en akutpatient är “neurologisk” kan man göra ett väldigt riktat neurostatus. Vad bör ingå i denna snabba initiala “scan”?

Answer 2

• Pupillreaktion
• Ögonrörelser
• Nackstyvhet
• Motorik och sensorik

Det viktigaste är dock anamnesen.

Question 3

Hur vanligt är det att en neurologisk orsak ligger bakom en medvetslös pat?

Answer 3

Sällsynt primärt neurologiskt!

80-90% av medvetslösheterna beror på metabola faktorer; droger/läkemedel/diabetes etc

Question 4

Nämn 3 neurologiska orsaker till medvetslöshet?

Answer 4

• Status EP (även posttiktal medvetslöshet efter EP-anfall)
• Blödning - ex SAB
• Expansiv process med inklämning till följd.

Question 5

Vad är BTKA?

Answer 5

Bilateralt toniskt kloniskt anfall = “grand mal-anfall”

Question 6

Vad ska man tänka på vid fokalneurologiskt symtom till följd av EP-anfall?

Answer 6

Kvarstående fokalneurologi kan förekomma i posttiktal fas!

Question 7

Definition för status epilepticus?

Answer 7

Två eller fler anfall utan återställd vakenhet/medvetande mellan anfallen

ELLER pågående anfallsaktivitet 30 min eller längre

I praktiken definieras det som kontinuerliga anfall i minst 5 minuter, eller 2 eller fler anfall utan återhämtning mellan.

Question 8

När sätter man in behandling vid status EP?

Answer 8

Så fort som möjligt - ju längre tid det går, ju svårare blir det att bryta
(ex pga minskning av GABA-receptorer)

Question 9

Hur många av de med status epilepticus-anfall saknar tidigare känd EP?

Mortalitet vid status?

Answer 9

Hälften.

10-20%

Question 10

Akut behandling av status epilepticus?

Answer 10

Behandlingstrappa:

1. Bensodiazepiner
   - Stesolid IV, 10 på 2 min
   - Lorazepam (Ativan) annat alternativ
2. Fosfenytoin (pro-epanutin) 20mg IV/kg
   - 1500mg IV bra generellt mått, på 10 min.
3. Om anfallet ej bryts inom 20 min efter (2):
   Sövning (=kontakta narkos)
   - inläggning på IVA
   - EEG-övervakning, där man vill söva till burst supression, och hålla sig där i minst 24h

> Minska sedan successivt sövning - se om EP kommer tillbaka.

Question 11

Hur verkar pro-epanutin?

Answer 11

= fosfenytoin = progrug till fenytoin, som gör massa saker

• Modulerar vNa och vCa
• Hämmar calciumflöde
• Ökad NaK-ATPase-aktivitet

Question 12

Hur bör man utreda en patient som kommer in med förstagångsEP (och nu är opåverkad)?

Answer 12

Går ut på att leta underliggande orsak:

• Blodprover
• Radiologiskt (CT/MR)
• LP vid misstanke på CNS-infektion
• Försök få vittnesanamnes

Question 13

Hur bör man utreda en patient med känd EP, som kommer in pga anfall (nu opåverkad)?

Answer 13

• Luska i vad som hänt
• Läkemedelsanamnes - tagit dem? - Ev koncentrationsbestämning
• Drog- och alkoholanamnes

Question 14

4 orsaker till spontan SAB?

Answer 14

• Brustet aneurysm (75-80%)
• AVM
• Tumör
• Dissektion i carotis/vertebralis
• Arterit

Question 15

Om en CT är blank vid misstänkt SAB kan man i vissa fall med lite säkherhet ändå utesluta SAB? När då?

Answer 15

CT gjord inom 6h, och granskad av kompetent neuroradiolog. Dock stor diskussion kring detta.

CT + LP kan vara bra, då man då samtidigt kan utesluta andra orsaker.

Question 16

Utredning vid misstänkt stroke?

Answer 16

• Blodprover (“akuta strokeprover”)
• Även blödningsprover för att utesluta kontraindikationer till trombolys
• CT - blödning/ischemi
• EKG
• NIHSS

(Angio inför ev trombektomi)

Question 17

Behandling av ischemisk stroke?

Answer 17

• Uppladdning med trombyl 300-500mg
  (sedan 75-160 mg dagligen)
• Trombolys - inom 4,5h, vis NIHSS 6 eller mer
• Ibland också: trombektomi
  NIHSS 6 eller mer, och ocklusion tillräckligt proximalt
  (trombolys ges då innan)

Question 18

Behandling av hemorragisk stroke?

Answer 18

• Akut kontakt med neurokirurg!

* Sänk blodtryck - labetalol + furix

Question 19

Tidsgräns för trombektomi vid stroke?

Answer 19

<6h

Förutom vis basilaristrombos, då <24h.

Question 20

Vilka saker ingår i NIHSS?

Answer 20

• Vakenhet
• Orientering
• Ögon
• motorik
• synfält
• Pares
• Facialis
• Arm v och h
• Ben v och h
• Ataxi
• Språk
• Afasi
• Dysartri
• Känselbortfall
• Neglect

Question 21

Vilka tre kategorier kan sinustrombos delas in i ?

Answer 21

(efter vanlighet)
1. Aseptisk (pga koagulationsrubbning)

2. Idiopatisk
3. Septisk (pga infektion i bihålor, öron, hud, meninger etc)

Question 22

Typiska symtom vid sinustrombos?

Answer 22

• Huvudvärk - typiskt att det ej går över
• Medvetandesänkning
• Staspapill
• Fokalneurologier (ibland) - kramper

Vid trombos i sinus cavernosus: smärta bakom ögat, exophtalmus.

Question 23

Utredning vid misstänkt sinustrombos?

Answer 23

• CT-angio (eller venös DT/MR)

* Koagulationsprover

Question 24

Behandling av sinustrombos?

Answer 24

• Heparin + Waran
  eller NOAK. Lång behandling
• Om sekundärt till infektion: Antibiotika.
• Om medvetandepåverkan / progress:
• Trombolys (ovanligt)

Question 25

Utredning vid misstänkt meningit?

Answer 25

LP - på vida indikationer. Skyndsam handläggning.

OBS - så länge inte tecken på fokalneurologi, eller annat som kontraindicerar (blödningsrisk/medvetslöshet)

Question 26

Hur ser följande ut vid bakteriell resp. viral meningit:

• Likvor, visuellt?
• LPK?
• Albuminkvot spinalt/blod?
• Glukoskvot?
• Laktat?

Answer 26

Likvor:

• b: grumlig
• v: klar

LPK:

• b: hög, ffa poly
• v: lätt förhöjd, ffa mono

Alb:

• b: hög kvot
• v: lätt förhöjd kvot

Glukoskvot

• b: <0,6
• v: >0,6

Laktat

• b: >1,9
• v: <1,9

Question 27

Handläggning vid meningit?

Answer 27

• Antibiotika
• Steroider
• Vid medvetandesänkning: kontakt med NK för ev drän

Question 28

Utredning vid misstänkt viral encephalit?

Answer 28

• Akut CT/MR-hjärna!

* LP

Question 29

2 neurologiska sjukdomar som kan ge andningspåverkan?

Answer 29

• GBS
• Myastenia gravis

i bägge fall pga svår muskelsvaghet

Misstänk andningspåverkan vid muskulär svaghet - och testa för det!