Epilepsi Flashcards
Mål vid farmakologisk behandling av EP hos vuxen?
Anfallsfrihet - dock inte till priset av allvarliga biverkningar
Vad bör undersökas inför insättning av farmakologisk EP-behandling? Hur följs detta sen?
Blodstatus, njurstatus, leverstatus.
Ingen anledning att regelmässigt följa detta sen, om pat mår bra (förutom felbamat…)
Generellt tillvägagångssätt vid insättning EP-lkm?
Långsam upptitrering. Lägsta effektiva dos!
Ett bra preparat som man inte vill ge till kvinnor i fertil ålder?
Om man ändå måste ge det, vad gäller då?
Valproat.
Isf nogrann info om terratogenitet. Om graviditet: folsyra 5mg/dag under första trimestern, och före den.
Att tänka på vid behandling av äldre med EP-läkemedel?
- Interaktionsrisk!
- med andra antiepileptika
- med antikoagulantia!
- med naturmedel!
Hur många som behandlas för EP uppnår långtidsremission?
3/4
Hur lång anfallsfrihet vill man ha innan utsättningsförsök av EP-medicin? Undantag?
3-5 år (2 år hos barn)
Undantag om strukturell skada - då ej sannolikt att man kan sätta ut.
Återfallsrisk vid utsättning av EP-läkemedel?
35%. Störst risk första året.
Hur många hjälps ej av farmakologisk EP-behandling?
Vad gör man då?
1/4.
Man bör testa 2 prep i adekvat dos. Har det gjorts = ingen idé att testa mer.
Remiss till EP-enhet för alternativ behandling.
Varför används diazepam ej som EP-profylax? Vad används det för?
Pga stor risk för tolerans, och för att trötthet är en vanlig biverkning.
För att bryta akuta anfall
Bra läkemedel vid absenser hos barn, som ffa är bra vid just absenser?
Vanliga bv?
Etosuximid.
GI-symtom, trötthet, huvudvärk
Att tänka på vid behandling med felbamat?
svåra biverkningar - aplastisk anemi och levernekros = måste följas med prover
Varför används inte fenobarbital mer som profylaktisk EP-behandling?
Billigt och bra, men biverkningar begränsar (somnolens, kognitionsstörning, utslag)
När kan Gabapentin och pregabalin vara särskilt bra?
Vid leverbesvär - metaboliseras ej hepatiskt!
Vad ska man tänka på angående karbamazepins koncentraion?
Ställs in först efter ca 3v pga egen induktion av sin metabolism.
Biverkningar av karbamazepin?
Trötthet, yrsel, dubbelseende, ackomodationssvårigheter
Vilka EP-tillstånd är lamotrigin bra vid?
Alla förutom myotona och atoniska anfall!
2 saker att tänka på vid behandling med Valproat?
- Levermetabolism
* Terratogent - helst ej hos fertila kvinnor!
Möjliga biverkningar av valproat? (4)
- Tremor
- Viktuppgång
- Trombocytpåverkan
- Terratogent
Ett EP-anfall är inte automatisk indikation att pat ska till sjukhuset. I vilka fall är det dock viktigt att pat kommer till sjuikhus?
- Upprepade anfall
- Långvarig anfall
- Skadar sig under anfall
- Sannolikt ej känd EP
Vad krävs för att ställa EP-diagnos?
- Två eller fler oprovocerade anfall, med >24h mellanrum.
- Ett anfall med samma risk för nytt anfall, som efter 2 oprovocerade anfall, såsom vid;
- fokal process med EEG-förändring
- Typiskt EP-syndrom
Vad är den neurofysiologiska definitionen av EP?
Abnorma, repetetiva synkrona urladdningar i kortikala nervceller - som ger symtom.
Vilka 2 typer av generaliserade EP-anfall finns det?
- Primärt generaliserad
* Sekundärt generaliserad
3 exempel på primärt generaliserade EP-anfall?
- Toniskt-kloniskt anfall
- Myoklont anfall
- Absens
EP-epidemiologi;
- Hur många (%) har haft ett EP-anfall under de senaste 6 mån?
- När är incidensen som störst?
- Könsskillnad för EP?
0,5%
Barn <10, samt äldre >60
Lite vanligare hos män (1,2X)
Vad är livstidsrisken att drabbas av ett BTKA?
10%
Hur stor andel av alla EP-patienter, globalt, behandlas?
25%. 75% saknar behandling.
Etiologisk skillnad mellan fokala och generaliserade anfall?
Fokala anfall beror i större utsträckning på strukturella problem (skador, tumörer etc), medans generaliserade i större utsträckning beror på obalans mellan hämmande och exciterande mekanismer.
Vad är ett akutsymtomatiskt EP-anfall? Exempel på orsak? (3)
Provocerat anfall.
- Strukturell skada
- trauma
- blödning
- Infektion
- Metabolt
- Abstinens
Hur artar sig ett fokalt anfall i SMA?
Fäktarställning + tittar åt det hållet.
Fäktarställningen och blicken riktas ifrån anfallsfokuset!
Hur artar sig ett EP-anfall med;
- Hörselsymtom?
- Synsymtom?
- Luktsymtom?
HÖRSEL:
Enkla saker, så som tinnitus eller ringande klocka. Ibland lite mer komplext
SYN:
Ofta blinkande ljus etc
LUKT:
Obehaglig lukt, typ alltid
Typiskt för alla dessa är a tt de är STEREOTYPA = samma varje gång!
Ge exempel på autonoma symtom vid fokal EP? Vart sitter problemet?
Problem i hjärnans basala mediala del; ex insula.
Vilket är det vanligaste fokala anfallet med medvetande sänkning (alltså vilken drabbad del)?
Temporallobsanfall
Beskriv symtomen vid ett temporallobsanfall
- Automatismer
- Autonoma symtom
- Lång duration (1-2 min)
- Posttiktal förvirring, oftast
- Ofta aura med rädsla och epigastric rising
- Långsamt tilltagande medvetandestörning (vid spridning till andra temporallob)
Beskriv symtomen vid ett frontallobsanfall
- Ofta motoriska
- Ofta kort (<1 min)
- Bisarra automatismer . hypermotoriska
Ofta UTAN medvetandestörning
Symtom under den toniska delen av ett BTKA? Hur länge varar denna del?
Ca 10-20s.
- Förlust av medvetande
- Flexion > extension
- Skrik då luft pressas ut
- Urin-/faecesavgång
- Andningsstillestånd
Vid alla EP-typer förutom en är det klinisk bild som avgör om man ska få ha körkort eller ej. Vilken typ är undantaget, och hur bestämmer man då?
Absenser.
Då går man på EEG-bilden.
3Hz Spike-wave är dåligt!
Beskriv symtombilden vid JME? Orsak?
EEG-bild?
Juvelin myoklon epilepsi. Beror på defekt på kromosom 6.
Korta ryckningar i armar, axlar och huvud - i regel symmetriskt.
Ofta anfall på morgonen, då man vaknat!
Poly-spike wave-aktivitet
Tre generella vanliga orsaker till plötslig medvetslöshet?
- EP
- Synkope
- Psykiatriskt (ex PNES)
Vilket symtom är viktigt att efterfråga vid EP-anfall för att diffa mot synkope? Fler symtom som är vanliga vid synkope?
Förlust av postural tonus?
Detta föreligger alltid vid konvulsiv synkope.
- Svimningskänsla med svettning, svartnande för ögon etc?
3 fokala processer som kan provocera fram ett EP-anfall?
- Tumör
- missbildning/kärlmissbildning
- Glios - ärr efter tidigare parenkymskada.
3 viktiga ddx till EP? Vad skiljer respektive ddx från EP?
- Konvulsiv synkope
- Alltid förlust av postural tonus
- Medvetandeförlust > kramper
- Ofta inledande vagala symtom
- Direkt orienterade vid uppvaknande.
- Psykiatriskt - ex PNES
- “Kramper åt bägge håll” (som grovvågig tremor), istället för bara klonisk vid EP
- Avledbarhet
- Kan pågå väldigt länge, även med waxing and waning
- Ofta opistotonus (sprättbågeställning)
- Metabol påverkan - ex kan svår lever-/njurpåverkan ge myoklonier.
Vad måste man tänka på vid nåt som liknar status EP, fast med normalt EEG och god pox?
PNES!
Vad är Todds pares?
Pares i armar och/eller ben (ofta unilateralt) till följd av ett EP-anfall, som tros bero på en supression av det EP-drabbade kortikala området. Dock oklart varför.
Varar normalt ca 15h, och är helt borta inom 2 dygn.
Hur bör man agera om man stöter på någon med pågående EP-anfall?
- Se till att pat ej skadar sig
- Försök ta reda på om pat har EP - id-handlingar
- brinnande ljuset
- Framstupa sidoläge i posttiktal fas
Vad är återfallsrisken vid EP vid;
- 1 oprovocerat anfall?
- 2 oprovocerade anfall?
1: 43%
2: 50%
Vad händer med en “förstagångsEP” på akuten?
Glider automatiskt in i hjärntumör-spåret.
Hur stor andel av fallen av misstänkt EP på akuten, visar sig vara EP?
Av dessa, hur stor andel är provocerade (akutsymtomatiska)?
70%
40%
Vilken är den vanligaste provocerande anledningen till EP hos äldre?
Stroke! Överlevnaden ökar = patienterna blir fler
Hur definieras aktiv EP? Hur många har detta?
Anfall senaste 5 åren.
ca 0,7%
Vad är prognosen för anfallsfrihet vid EP-diagnos?
70% blir anfallsfria (50% på ett lkm, 15% till på 2, 5% till på 3).
70% kan sedan avsluta behandling.
Har EP-patienter ökad risk att dö?
Ja, SMR är 2-3X, särskilt första 5-10 åren.
I vilken ålder är det vanligast med status EP?
Första levnadsåret, och >65 år.
Hur lång karens gäller för körkort grupp 1 vid EP? Undantag?
Ett anfall: 6 mån
Diagnos: 12 mån
Förutom vid:
- Planerad seponering
- Provocerande orsak som ej kommer tillbaka
- Litet anfall efter lång frihet
- Anfall utan medvetandestörning
Hur lång karens gäller för körkort grupp 2 och 3 vid EP?
1 Anfall: 5 år
Diagnos: 10 år
MEDICINFRI i båda dessa fall!
Ge några exempel på symtom vid fokalt EP-anfall med autonom påverkan?
- Färgskiftning
- Piloerektion
- Svettning
- Pupilldilatation
- Epigastric resing
Vad innebär “aura” vid EP?
Fokala anfall utan medvetandestörning som inte märks utåt = bara patienten upplever. Ex psykiska/sensoriska symtom.
Ofta ca 10-20s.
När har man postiktalitet vid EP?
ALLTID efter anfall med medvetandestörning.
Vid autonoma symtom vid EP;
- vilken hemisfär är oftast drabbad?
- Vilka delar?
Ofta icke-dominant (höger).
Insula, basala frontala delar, mediala temporala delar
Vart är det epileptogena fokuset om man upplever;
- Enkel hörselupplevelse?
- Obehaglig lukt?
- Blixtar i synfält?
- Mer komplexa synförnimmelser?
- Herchels area (primärt hörselcentrum)
- Uncus
- Occipitalcortex
- Associativt syncortex
Hur förändras frekvens och amplitud vid ett kloniskt anfall?
Initialt hög frekvens, låg amplitud > sen högre amplitud och minskande frekvens.
vad är en Jacksonian March?
Symtomvandring i en viss karaktäristisk följd, enligt cortex organisation. Anfallet klingar av åt motsatt håll
Vad ska man tänka på vid EP-anfall med afasi-symtom?
Anfallet kan med stor sannolikhet ha “vandrat dit” efter att ha börjat nån annanstans - det är vanligt!
Vilket fokus ska man tänka vid ett EP-anfall som börjar med känslaa av rädsla?
Temporalloben!
Hur sprids epileptiska signaler i hjärnan, generellt?
Via kommisurbanor - ofta corpus callosum.
Vilket EEG-mönster är typiskt för absenser?
Vilka strukturer är inblandade?
Vad tros absensen bero på? (neurofysiologiskt)
3 Hz Spike-and-wave.
Thalamus, bilateralt.
Sannolik abnormal interaktion mellan signaler från cortex och thalami.
Kan man ha motoriska symtom som kramper, vid svimning? Hur diffas dessa isf från EP?
Ja, konvulsiv synkope.
Då alltid medvetandeförlust innan motorikstörningen.
- Alltid förlust postutal tonus
- Pre-synkopekänsla
- Kort duration
- Orienterade efteråt
Definition av PNES?
Attacker som liknar EP-anfall, men ej förklaras EEG-mässigt, eller på annat medicinskt sätt.
Psykogent icke-epileptiskt anfall.
Nämn några anamnestiska tecken som utgör stöd för PNES, snarare än EP?
- Växlande anfallstyper
- Försämring av antiepileptika
- Anfall inför andra
- Psykiatrisk problematik iö
Vad beror PNES på? Fejkar patienten?
Allra oftast simulerar de inte!
Djupt rotade psykologiska mekanismer. Oklart exakt vad det beror på, men teorier är:
- Aktivering av dissocierat material
- Konversion av psykiska saker
- Inlärt beteende som yttrar sig såhär
Sammantaget tänker man på PPP;
- predisposing factors
- Precipitating (utlösande) factors
- Perpetuating (vidmakthållande) factors
Tre läkemedelsmöjligheter vid;
- Fokalt EP-anfall (med/utan generalisering)?
- Primärgeneraliserat EP-anfall
FOKALT:
- Kmz
- Lamotrigin
- Levetiracetam
PRIMÄRGENERALISERAT:
- Valproat (första hand, förutom fertila kvinnor)
- Lamotrigin (ffa fertila kvinnor)
- Levetiracetam (ffa myoklona anfall, ex JME)
Annat namn för karbamazepin?
Möjliga biverkningar? (4)
Tegretol.
Trötthet, yrsel Dubbelseende Hyponatremi Interaktioner (enzyminducerare) Osteoporos på sikt
Annat namn för lamotrigin?
Ett tillstånd då detta inte ska användas?
Möjliga biverkningar? (5)
Lamictal
Ej vid JME, då det kan öka myoklonier.
Yrsel,
Ögonbesvär och nystagmus,
hudutslag,
insomningsbesvär, magbesvär
Vid insättning av lamotrigin är det hos vissa patienter viktigt att gentesta. Varför, och hos vilka?
Hos asiatisk population, pga ökad risk för Stephen Johnson = HLA-testa
Annat namn för levetiracetam?
Ett tillstånd då detta inte skall användas?
Möjliga biverkningar? (4)
Keppra.
Depression - pga risk för förvärring av symtom.
Trötthet, yrsel, aggressivitet.
Psykiatriska symtom - depression, irritabilitet,
Annat namn för valproat?
Möjliga biverkningar?
Absenor / Ergenyl
- Viktuppgång
- Tremor
- Terratogent
Vilka antiepileptika har benägenhet för interaktioner?
INDUCERARE
- Karbamazepin
- Fenytoin
- Fenobarbital
- Topiramat
HÄMMARE:
Valproat
Vid behandling med vissa AED finns risk för osteoporos. 3 sådana prep?
Karbamazepin
Valproat
Fenytoin
Vilka är kandidater för vagusnervstimulering? Vilken effekt får man normalt av detta?
De med svårbehandlad EP, där kirurgi ej är möjlig.
Enbart reduktion av anfall, ger ej symtomfrihet.
Vilka antiepileptika interagerar med p-piller?
Enzyminducerare (kmz, fenytoin, fenobarbital, topiramat) minskar effekten av p-piller.
P-piller minskar effekten av lamotrigin och valproat
4 missbildningsrisker orsakade av AED under graviditet?
- Läpp-käk-gomspalt
- Hjärtfel
- Kognitiva besvär
- Neuralrörsdefekt
Hur stor är risken att en patient med EP får ett BTKA vid förlossning?
1-2%
Hur stor andel av alla status EP-anfall är akutsymtomatiska? Vanligaste orsaker?
65%.
Stroke, tumör, metabol orsak, bristande compliance
Behandling av akut status EP? Vad ska man observera i varje steg?
- Notera tid för debut. Vänta ca 5 min
- Benzo - stesolid 10 mg IV på 2 min
OBS andning
[Efter 10-30 min]
2. Pro-epanutin 1500E (20/kg) på 10 min
OBS EKG
[Efter <60-90 min]
3. Narkos > sövning
Alternativ till stesolid i behandlingens första steg?
Ativan (lorazepam) 4 mg iv på 2 min
Eller, om svårt med iv:
10 mg midazolam in/im/buccalt
eller 10 mg diazepam rektalt
