Akut neurokirurgi Flashcards
Hur vanligt är det med skallskador som behöver akut neurokirurgi?
Vilket kön ffa?
3 orsaker
300-500 per år i Sverige (av totalt 20 000 skallskador)
Män
Fallolyckor, trafikolyckor, våld
Vad är det som ger upphov till problem vid en blödning i hjärnan?
Tryckstegringen.
Beskriv initial kompensationsmekanism vid intracerebral blödning?
Intrakraniell volym konstant.
Vid tillkomst av blod (eller tumör etc) minskar likvorvolym och venös volym genom att det “trycks ut” ur skallkaviteten.
Kallar monroe-kellie-doktrinen
Hur varierar kompensationsmekanismen vid intracerebral volymökning, med ålder?
Äldre har mindre hjärna = mer likvor = kan kompensera mer
Vilka är de tre faserna på “tryck-volymskurvan” vid intracerebral volymsökning
- Kompenserad situation = likvor och blod trängs undan = ICP normalt
- Övergångsfas = kompensationsmekanismerna börjar ta slut. Mer expansion kommer ge tryckstegring.
- Okompenserad = expansivitet ger kraftig tryckstegring av ICP
Symtom vid transtentoriell herniering?
En stor ljusstel pupill ipsilat (pga tryck på KN III)
Sjunkande medvetande
kontralateral hemipares (tryck på cerebral pedunkel)
Ev också infarkt av PCA pga tryck på kärlet
Symtom vid foramen-magnum-inklämning (tonsillherniering)?
Andningspåverkan pga tryck på MO
Cushingreflex = högt BP och bradykardi
Vad ska man tänka om man har symtom som vid tonsillherniering, men inte samtida symtom av transtentoriell herniering?
Cerebellär blödning!
Generellt bra grej att tänka på vid sjunkande medvetandegrad (och ökande RLS)?
Tillkalla narkos! Från typ RLS4 uppåt
5 saker att ta med i ett akut handläggande av ett neurotrauma på akuten?
Ytterligare en viktig sak att tänka på?
- ABCDE
- Intoxprover
- Blödningsstatus - PK, APTT, TPK
- CT (trauma-CT eller CT-hjärna/halsrygg)
- Tillkalla neurokirurg
Beakta att person med neurotrauma också kan ha halsryggskada!
Varför är det farligt för en patient med skallskada att ha lågt blodtryck?
MInskad (>utebliven) perfusion!
CPP = MAP - ICP
Högt ICP kräver högre MAP för att upprätthålla
7 saker man ska försöka förebygga, för att förhindra “secondary insults” hos en pat med neurotrauma?
- Hypotoni (<90 mmHg)
- Hypoxi (<6 kPa)
- Högt ICP (>20)
- Lågt CPP (<60)
- Hyponatremi (<135)
- Feber (>38 grader)
- Kramper
5 sätt att sänka ICP?
- Höj huvudända
- Hyperventilera
- Mannitol
- Narkos
- testa först midazolam
- sedan sövning ev (burst supression) - Operation (eller dränage)
2 lägen då V-drän är indicerat vid ett neurotrauma? Vad är det?
Intrakraniell tryckmätare.
- RLS 4 eller högre = då medvetandegrad inte kan följas.
- Om man ej förväntar att pat kommer kunna vakna / extuberas
Vad är en hjärnkontussion?
En skada på hjärnan som oftast orsakas av acceleration/deceleration - typ där man slår i skallen - och som kan liknas vid ett blåmärke på/i hjärnan. Man får en skada som ger blodansamling, och ofta central ichemi och/eller omliggande ödem.
Vilka delar av hjärnan skadas normalt/oftast vid kontussion? Varför?
Ffa frontalloberna (undersidorna) och temporalloberna (främre delarna). Detta för att främre och mellersta skallgroparna är ruggliga. Då hjärnan slungas fram/bak till följs av trauma är risken att slå i och skadas här störst.
Hur lång kan vårdtiden förväntas bli vid en hjärnkontussion? Varför?
Åtminstone >3 dagar. Skadan progredierar ofta med hjärnsvullnad, och denna är mest uttalad dag 2-3.
= Dumt att skicka hem en sådan patient tidigare än så!
Vilken typ av blödning är normalt ett subduralhematom? Vanlig orsak?
Venös. Ofta pga sönderslitna bryggvener - till följd av våld eller kontussion.
Vanligare hos äldre!
Radiologiskt utseende för SDH?
Blödningen sprider generellt ut sig längs hela konvexiteten
Åtgärd vid akut SDH?
Traumalamblå (operativt), där man öppnar skallben och dura, så att man kan plocka ut koaglet. I vissa fall väntar man med att sätta tillbaka dura och ben, så att hjärnan får svälla av.
Varför funkar det inte att bara borra hål på huvudet och tömma ut blodet vid ett SDH?
Generellt gäller för blödningar i huvudet att de på grund av mottrycket i skallen koagulerar fort. Koaglet blir som en gelé, som ej går att tappa ut. Ännu mer logiskt med SDH, som är venös.
Hur fungerar kranotomi som behandling, vid trauma som resulterat i terapiresistent ICP? (som alltså inte sjunker)
Man har testat metoden, och det ger fler överlevare, men inte bättre recovery = görs därför sällan.
Behandling vid kroniskt SDH?
Ibland kan expektans vara att föredra, då det kan gå i regress.
Expektans om asymtomatisk patient, annars mindre kraniotomi.
Varför tenderar kroniska SDH att progrediera?
Ökad fibrinolytisk aktivitet i blodansamlingen tenderar ofta skapa nya blödningar.
Tre riskfaktorer för subduralblödning?
- Hög ålder
- Nedsatt koagulationsförmåga
- Sjukdomar som innebär ökad fallrisk
3 symtom vid aSDH?
- Kraftig huvudvärk
- Illamående och kräkningar
- Fokalneurologiska bortfall
- Sjunkande medvetandegrad
3 symtom vid kroniskt SDH?
- Huvudvärk
- Kräkningar
- Fokalneurologiska bortfall - i regel lateraliserade
- Demens/tilltagande konfusion
Symtomdebut i regel veckor efter skadetillfället, och långsamt progredierande!
Detta är ofta en svår diagnos att ställa kliniskt = DT på vida indikationer!
Utredning vid misstänkt SHD?
CT-hjärna!
Radiologiskt utseende vid EDH?
Linsform!
Symtom vid EDH? (6)
Oftast anamnes på skalltrauma och medvetandesänkning (/-förlust) i samband med detta. Därefter symtomfriepisod, och sedan symtom;
- Sjunkande medvetande
- Huvudvärk
- Kräkningar
- Kramper
- Fokalneurologiska bortfall
- Inklämningssymtom
Behandling av EDH?
Neurokirurgiskt - utrymning.
Innan dess, hyperventilering > mannitol etc.
Utredning vid misstänkt EDH?
CT!
Behandling av EDH?
Neurokirurgiskt - utrymning. Oftast traumalambå. Storleken på blödningen avgör operationsindikation.
Innan dess, hyperventilering > mannitol etc.
I vilken ålder är EDH generellt vanligare? Varför?
Hos barn och yngre - i regel till följd av trauma.
Detta då duran inte sitter fast lika hårt i kraniet hos yngre, som hos äldre.
Mortalitet vid EDH?
40%.
Beror mycket på tid till kirurgi;
<4h: 30%
>4h: 90%
Skallbasfrakturer kräver sällan operation. Nämn 3 tillfällen då man bör agera med diagnostik/behandling?
- Vid engagemang av sinus - ex vid intrakraniell luft, eller vid likvorläckage: Frikostighet med antibiotika.
- Fraktur genom carotiskanalen: CT-angio för att utesluta kärldissektion
- Likvorläckage >5-7 dagar = invasiv åtgärd.
Vilka farmakologiska åtgärder ser man ffa på NIVA? (3)
- Sedering för sänkning av hjärnans metabolism
- Smärtlindring (att bara söva utan smärtlindring kan resultera i högt BP etc)
- Specifik antiödemterapi (koll på vätska, elektrolyter etc)
Vad är DAI?
Orsak?
Diffus axonal skada (injury).
Slungning till följd av acceleration/deceleration, och rotation. Ofta höghastighetsolyckor.
Resulterar i att vita banorna vrids och dras > cytoskelett i axoner skadas > reaktiva processer och skada > axonal bulb
Varför är det svårt att utreda en DAI?
CT kan vara normal, trots RLS 6-7
Kan ses med MR! (Vi vet dock ej om det finns fall vi ej ser med MR)
3 stadier av DAI?
- Subkortikalt
- Innefattar corpus callosum
- I hjärnstam
1 bäst prognos, 3 sämst.
Utseende av DAI på röntgen?
Ser ut som artefakter i övergången mellan grå och vit substans, och i utsatta delar
Om en pat med sannolik hjärnblödning står på waran, hur ska man göra då?
Direkt ge 1500E Ocplex dirr, redan innan man fått svar på blödningsprover.
Det tar tid för detta att gå in, så svaret kommer under tiden.
Vilken typ av blödning är en SAB? Vanlig orsak?
Arteriell.
- Aneurysm som brister i 75% av fallen. Dessa ofta i förgrening till circulus willisi.
- AV-missbildningar
(Dessa är spontana, SAB kan också vara traumatisk)
Symtom vid SAB?
- Åskknallshuvudvärk med utstrålning i nacken (nackstyvhet uppkommer efter 3-12h)
- Illamående och kräkningar (50% av fall)
- Ljusskygghet.
- Ögonbottenblödningar, papillödem.
- Påverkat AT
Kommer akut, symtommax inom 1 minut.
Utredning vid SAB?
Akut CT!
Om blank CT > LP (tidigast 6h efter symtomdebut)
CT har känslighet >98% inom 48h.
Om blödning konstateras > CT-angio eller vanlig angio, för att hitta blödningskälla.
Radiologiskt utseende för SAB?
White Crab of death pga blod i cisterner.
Behandling av SAB?
Aneurysm = coiling (elle r kirurgiskt med stjältligatur)
Ventrikeldrän vid ev hydrocephalus
Innan behandlingen:
- Övervaka
- Smärtlindra (annars stigande BP)
- Tranexamsyra för att minska risk för reblödning.
Vad är Warning Leak vid SAB?
En episod av symtom ett tag innan (dagar-veckor) det att SAB sker på riktigt - ger symtom, ofta i form av kraftig huvudvärk.
3 viktiga komplikationer man är rädd för vid SAB? Åtgärder för att förhindra dessa?
- Hydrocephalus (koagel täpper igen cirkulation) = sätt in drän.
- Cerebral vasospasm som ger ischemi (blod utanför kärlen retar dem). Störst risk dag 3-8. = Nimotop (Ca-kanalblockare)
- Re-blödning (störst risk närmaste dagarna, 50% inom 6 mån)
Hur dödligt är första SAB-anfall?
46% dör inom 30 dagar.
15-30% dör vid insjuknandet.
2/3 överlever, och av dem blir:
1/3 bra, 1/3 helt ok, 1/3 vegetativa
Hur dödliga är upprepade SAB-anfall?
2a: 50% mortalitet
3e: 90-100% mortalitet.
Vilka drabbad ffa av SAB?
Högst incidens mellan 55-60 år.
