Infertilidade Flashcards
Defina Infertilidade
Dificuldade em obtar um gestação após 12 meses ou mais de relações sexuais regulares sem contracepção
6 meses para mulheres > 35 anos OU um dos dois tem um fator conhecido
Quais os exames solicitados na propedêutica básica de investigação de fator masculino de infertilidade?
- Espermograma
- Perfil hormonal
No Espermograma o que é:
1. Hipospermia
2. Oligozoospermia
3. Astenozoospermia
4. Necrozoospermia
5. Teratozoospermia
6. Leucocitospermia
- Vol < 1,4 ml (grave se < 1)
- Concentração < 16 milhões zoides/ml (Grave se < 5 e se 0 = azoospermia)
- Motilidade progressiva < 30%
- Vitalidade < 54% zoides
- < 4% zoides com morfologia normal (critério de Kruger)
- > 1 milhão neutrófilos/ml
Sempre 2 amostras para classificar alterações
Criptozoospermia = análise inicial sem zoides, com identificação após centrifugação da amostra
Espermograma normal NÃO garante fertilidade, e anormal NÃO garante infertilidade!!
Quais exames solicitar na análise hormonal do fator masculino da infertilidade?
- FSH, LH, Testo total e Estradiol
- TSH, T4L, PRL se Testo baixa
Testo Total(ng/dL)/Estradiol(pg/mL) ≥ 10 - Caso contrário indica conversão periférica de androgênios em estrogênios
Off Lable: Uso de inibidores da Aromatase por ~3 meses, principalmente em indivíduos com bastante tecido adiposo onde há essa conversão
Na avaliação complementar do fator masculino, quais alterações genéticas mais comuns? (2)
- Transporte de gametas (Mutação do gene da fibrose cística e ABCDD)
- Produção de gametas (Anormalidades cromossômicas e Microdeleções do crom Y de genes necessários à espermogênese)
- Ex: Sd de Kleinefelter (anorm crom) e AZF (Azoosp Factor - microdel no braço longo do Y)
AZFc tem melhor progn! AZFa e AZFb pior, nem vale Bx; = banco de esperma
ABCDD = Agenesia Bilateral Congênita dos Ductos Deferentes, levando a uma azoospermia obstrutiva (só ocorrem em portadores da mutação da FC)
Causas produtivas levam a oligo/azoospermia não obstrutiva (qt pior esperma, maior a chance de alteração genética - investigar!)
Quando solicitar Cariótipo e Microdeleção do Crom Y em Homem Infértil?
- Azoosp não obstrutiva ou Oligozoosp moderada/grave (< 5 milhões) sem outro fator relevante que justifique infertilidade
- Abortamentos de repetição
Ex de fatores relevantes: Criptorquidia, Hipospádia, Ginecomastia, Pneumopatia, Situs inversus cardiacus
Qual maior causa de infertilidade masculina tratável?
Varicocele
Nem sempre causa infertilidade!
Inicia na adolescência (~16a) com caráter progressivo
Quais os exames solicitados na propedêutica básica de investigação de fator feminino de infertilidade?
Devemos investigar:
- Útero: USG
- Tubas (e relação com peritônio): HSG, Teste de Clamídia +/- eventual exame de imagem para EDT
- Ovários (reserva//ovulação): USG e AMH +/- FSH, LH, E2
USG em ovários para contagem de folículos antrais
- Outros: TSH, T4L, PRL, Cariótipo, pesquisa de trombofilias, sorologias - bem discutível, pouca comprovação científica
- Teste de clamidia - bom marcador de infecção prévia, válido para investigar fator tubário !!!
Se a estimativa de reserva ovariana não reflete eficácia na fertilidade, por que realiza-la?
Aconselhamento!
e
Adequar protocolo
Diferente dos outros horm, AMH NÃO tem variação ao longo do ciclo
AMH é produzido pelas células da granulosa a partir da puberdade em fíolículos pré antrais e antrais pequenos - podem ser recrutados
AMH muito baixo é específico para baixa resposta ovariana, mas não traduz infertilidade!
Com relação ao FSH como marcador da reserva ovariana (V/F):
- Deve-se medir no início do ciclo (2 - 5 dia)
- Valores elevados são bom prognóstico (> 15 ou 20UI)
- Deve-se dosar E2 simultaneamente
- Não é preciso repetir dosagem se elevado
VFVF - Marcador ruim: só se eleva 2a antes da menopausa (Sens Baixa)
É o mais usado, porém AMH e CFA são mais adequados
Valores elevados de FSH indicam reserva diminuida, se há um pool folicular reduzido, diminui E2 e Inibina e consequentemente FSH aumenta
Dosagem de E2 simultânea pode mostrar um FN na dosagem de FHS - E2 elevado > 60 pg/ml suprime FSH
Existe uma variabilidade entre os ciclos - repetir dosagem se vier elevado
Qual a função do AMH sobre os folículos? E qual vantagem da sua dosagem?
Regulador parácrino da foliculogênese inicial - INIBE o recrutamento de folículos iniciais (evita exaustão prematura)
Não varia ao longo do ciclo, nem depende do eixo H-H-O: marca seleção “intraovário”
Indetectável próximo a menopausa
Pontos de corte:
- < 0,5
- 1 - 3,5
- > 3,5
Cada 0,1 do AMH corresponde a ~1 ano de vida reprodutiva = 25 anos com AMH 2, provável que aos 45 anos esteja muito próximo de 0 (menopausa)
Os nívies de AMH diminuem em algumas situações clínicas como: obesidade, SOP, uso prolongado de ACHO, gestação, PRL elevada, tabagismo, deficiência de Vit D (V/F)
FALSO - SOP AUMENTA AMH (hiperatividade ovariana), os demais diminuem por hipoatividade
Excesso de AMH até folículos de 10mm!!
Conforme os foliculos aumentam de tamanho (Ex na indução de ovulação), a expressão de AMH diminui
O que é a Contagem de Folículos Antrais (CFA)?
Número de Folículos entre 2e 10mm (fase folicular precoce)
Confiável - pouca variação entre ciclos
- Operador dependente - pode superestimar o número (incluindo os atrésicos)
- Preditor confiável da estimulação para FIV, incluindo hiperresposta (3-4 folículos é pouco sensível para baixa resposta) - difícil generalizar (definir um ponto de corte em cada clínica)
- CFA < 6 especifico para baixa resposta mas não para falha de engravidar
Quais os tratamentos clínicos para infertilidade? (Anovulação)
Citrato de clomifeno (CC) - SERM, bloqueia receptor de E2, liberando FSH
Inibidor da Aromatase (IA) - bloqueia conversão periférica, hipoE2 estimula FSH
Gonadotrofinas FSH/LH/hCG em casos de Hipogonadismo Hipogonadotrófico
Nos homenes o TTO clínico só é valido para **Hipogonadismo Hipogonadotrófico ** (off lable)
Lembrando que CC, por bloquear E2, terá uma qualidade endometrial comprometida, quando comparado ao IA
Quais os tratamentos cirurgicos para infertilidade?
Varicocelectomia
reversão de Vasectomia/Laqueadura
Quanto mais tempo de vasectomia, pior é a reversão - mas mais importante que isso é a idade da mulher (quanto mais velha, mais difícil ainda de engravidar)
