Infections broncho-pulmonaires du NS et de l'enfant Flashcards
Bronchiolite aiguë du nourrisson: définition et clinique?
- Définition: inflammation obstructive des bronchioles d’origine virale
- En pratique: Dyspnée + freinage expiratoire + sibilants
- !! Remarque: à partir du 3ème épisode, c’est un asthme du nourrisson
Bronchiolite aiguë du nourrisson: Germes?
• !! toujours viral
- virus respiratoire syncitial (VRS) dans 80% des cas
• Autres
- adénovirus - myxovirus - métapneumovirus - para-influenza - influenzae
Bronchiolite aiguë du nourrisson: Signes de gravité a rechercher a l’examen clinique?
• Age
- nourrisson < 6S - prématuré < 34S avec âge corrigé < 3 mois
• Pathologie sous-jacente
- cardiopathie congénitale - pathologie respiratoire - ID
- Antécédent de bronchiolites sévères
- Contexte socio-économique défavorable
- Incapacité de surveillance/ compréhension accès aux soins
- Etat général
- AEG importante
- aspect « toxique » (nourrisson “geignard”)
- Fièvre élevée
• Respiratoires
- SpO2 < 94% au repos ou prise biberons - FR > 60/min - cyanose, apnée, sueurs, malaises/Intensité des signes de lutte/ Atelectasie ( RTx)
• Digestifs
- vomissements empêchant l’alimentation - déshydratation - PP > 5%
Bronchiolite aiguë du nourrisson: Age limite indiquant une hospitalisation?
- nourrisson < 6S
- prématuré < 34S avec âge corrigé < 3 mois
Bronchiolite aiguë du nourrisson: examens complémentaires pour diagnostic positif?
▪ AUCUN: pas d’examen en cas de bronchiolite non compliquée +++ (PMZ)
▪ ssi C°: IFD sur les sécrétions naso-pharyngées (VRS / adénovirus / influenza)
Bronchiolite aiguë du nourrisson: examens complémentaires pour évaluation du retentissement?
▪ !! seulement si signes de gravité (et/ou fièvre > 38.5°C)
▪ Radio thorax: syndrome de distension thoracique / rechercher une complication
▪ NFS-CRP: en cas de syndrome infectieux marqué (fièvre > 39°C)
▪ GDS: en cas de SdG respiratoires (hypoxiques / hypercapniques)
▪ Ionogramme: si déshydratation / recherche SIADH
Bronchiolite aiguë du nourrisson: Complications?
• aiguës
- surinfections (ORL/pulmonaires) - malaise - pneumothorax - atélectasie
• chroniques
- récidives ++ - asthme (si ≥ 3 épisodes - HRB - DDB
Bronchiolite aiguë du nourrisson: indications d’hospitalisation?
si ≥ 1 signe de gravité ceux recherchés a l’examen clinique:
• Age
- nourrisson < 6S - prématuré < 34S avec âge corrigé < 3 mois
• Pathologie sous-jacente
- cardiopathie congénitale - pathologie respiratoire - ID
- Antécédent de bronchiolites sévères
- Contexte socio-économique défavorable
- Incapacité de surveillance/ compréhension accès aux soins
- Etat général
- AEG importante
- aspect « toxique » (nourrisson « geignard »), Fièvre élevée
• Respiratoires
- SpO2 < 94% au repos ou prise biberons - FR > 60/min - cyanose, apnée, sueurs, malaises/Intensité des signes de lutte/ Atelectasie ( RTx)
• Digestifs
- vomissements empêchant l’alimentation - déshydratation - PP > 5%
Bronchiolite aiguë du nourrisson: Mise en condition?
• Dans tous les cas
- couchage en proclive dorsal à 30°
• Si hospitalisation
- isolement respiratoire - port de masque
Bronchiolite aiguë du nourrisson: Indication de la Kinésithérapie respiratoire?
• Systématique
- prescription urgente (débuter sous 24h)
- Bi-quotidienne
- Techniques d’accélération du flux expiratoire (AFE)
Bronchiolite aiguë du nourrisson: 5 mesures symptomatiques?
• Oxygénothérapie
- lunettes nasales ou masque pour maintenir SpO2 ≥ 95%
• Désobstruction rhinopharyngée
- lavages au sérum physiologique pluri-quotidiens
• Antalgiques-antipyrétiques
- paracétamol 60mg/kg/j en 4 prises PO si fièvre
• Mesures physiques
- pièce à 19°C - ne pas couvrir l’enfant - pas de tabagisme passif
• Hydratation et alimentation
- réhydratation puis reprise de l’alimentation fractionnée
5 médicaments n’ayant aucune indication dans les bronchiolites du NS?
- Anti-reflux
- Antitussifs
- Mucolytiques
- Bronchod
- CSI
Bronchiolite aiguë du nourrisson: indications de l’Antibiothérapie?
• Indications limitées +++
-> ssi risque de surinfection
- Fièvre ≥ 38.5°C pendant > 48h
- OMA purulente associée
- Atteinte pulmonaire documentée (foyer ou atélectasie à la RTx)
- Elévation de la CRP et/ou des PNN (Sd inflammatoire biologique)
- Pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente
Bronchiolite aiguë du nourrisson: Modalités de l’antibiothérapie, si indiquée?
!! mêmes germes que l’OMA même si pneumopathie donc
▪ Amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) PO en 1ère intention
Bronchiolite aiguë du nourrisson: Education des parents?
si Tt ambulatoire,
• Consulter si
- détresse respiratoire - refus alimentaire - fièvre > 3 jours
• Limiter la contagiosité
- lavage des mains réguliers +++
• Rassurer
- pathologie bénigne - fréquente - risque de récidive
Bronchiolite aiguë du nourrisson: Indication du vaccin anti-VRS?
- prématuré ≤32 SA avec dysplasie BP
- enfants avec cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative
Bronchiolite aiguë du nourrisson: Surveillance?
• Dans tous les cas
- qualité de la prise des biberons +++
• En ambulatoire
- par les parents - éducation - signes devant faire consulter en urgence
• En hospitalier
- prise des constantes 1x/4h - signes de lutte - pesée quotidienne
Bronchiolite aiguë du nourrisson: Triade diagnostique clinique?
• Dyspnée
- avec polypnée
• Freinage expiratoire
- +/- signes de luttes
• Sibilants +/- wheezing (si audibles à distance)
- avec distension thoracique
Bronchiolite aiguë du nourrisson: Signes cliniques associés?
• Syndrome infectieux
- fièvre modérée en général
• Signes digestifs
- vomissements - diarrhée (!! rechercher déshydratation)
• Crépitants
- variables
Bronchiolite aiguë du nourrisson: Elements importants de l’interrogatoire?
• Terrain
- nourrisson (< 2ans; par définition) - épisodes antérieurs? - hiver ++
• Anamnèse
- au décours d’une rhinopharyngite - notion d’épidémie
Définition d’une polypnée chez le NS?
FR > 45/min
Age du pic des bronchiolites?
Entre 2 et 8 mois
Pneumonie aiguë de l’enfant: Germes?
• bactéries
- pneumocoque (PFLA) - mycoplasme (atypique)
• virus
- VRS ++ - para-influenzae - influenzae (grippe)
Pneumonie aiguë de l’enfant: principaux éléments de l’interrogatoire?
• Terrain
- âge - calendrier vaccinal - atcd - carnet de santé
• Anamnèse
- atcd d’infection virale - !! rechercher syndrome de pénétration
• Signes fonctionnels
- fièvre - dyspnée - toux - vomissements - AEG
Pneumonie aiguë de l’enfant: Examen physique?
• Examen respiratoire
- crépitants - ↓ MV - matité - ↑ vibrations vocales
• Examen général
- constantes - fièvre - pesée - palpation abdominale - selles
• Rechercher des signes de gravité +++
Pneumonie aiguë de l’enfant: signes de gravité a rechercher?
• Terrain :
- Age - Cardiopathie sous jacente, Pathologie pulmonaire chronique - Drepanocytose, immunosuppression
• Séverité clinique
- Gravité des signes infectieux - Gravité de la détresse respiratoire - Signes d'hypoxie - Signes d'hypercapnie - Difficultés à s'alimenter
• Sévérité radiologique
- Pneumonie très étendue (≥ 2 lobes) - Epanchement pleural, abcès
• Environnement :
- Conditions de vie difficiles, ressources sanitaires locales - Incapacité de surveillance, de compréhension, d'accès aux soins
Pneumonie aiguë de l’enfant: examen pour le diagnostic positif?
- Radio thorax: seul examen permettant d’affirmer une pneumonie
- Indications: systématique devant toute suspicion ou fièvre isolée du N
- Pneumocoque: syndrome alvéolaire systématisé (PFLA)
- Mycoplasme ou virus: syndrome interstitiel bilatéral diffus
• !! Si cul-de-sac pleural non visible = pleuro-pneumopathie (PMZ)
Pneumonie aiguë de l’enfant: Examen de seconde intention pour le diagnostic étiologique si suspicion de pneumocoque?
- Seulement après HAA négatives
- et RxT avec orientation vers un germe
- ECBC (si crachats) et antigénurie pneumocoque
Pneumonie aiguë de l’enfant: Examen de seconde intention pour le diagnostic étiologique si suspicion de virus?
- Seulement après HAA négatives
- et RxT avec orientation vers un germe
- immunofluorescence (IFD) sur sécrétions naso-pharyngés
Pneumonie aiguë de l’enfant: Examen de seconde intention pour le diagnostic étiologique si suspicion de mycoplasme?
- Seulement après HAA négatives
- et RxT avec orientation vers un germe
- sérologie et PCR sur sécrétions naso-pharyngées
Pneumonie aiguë de l’enfant: examen pour l’évaluation du retentissement?
- NFS-CRP-procalcitonine:
- GDS veineux
- Iono-urée-créatinine
- Echographie / TDM (ponction/drainage)
Pneumonie aiguë de l’enfant: Principale complication? Diagnostic?
PLEURO-PNEUMONIE
• Signes physiques
- immobilité hémithorax - ↓ murmure vésiculaire - ↓ VV - matité
• Radio thorax
- comblement cul-de-sac pleural (ligne de Damoiseau)
• C°
- recherche pyopneumothorax = staphylococcie pleuro-pulmonaire +++
Pneumonie aiguë de l’enfant: indications d’hospitalisation?
• Ambulatoire
- si et seulement si bonne tolérance - terrain sain - contexte favorable
• Hospitalisation si
- âge < 6 mois ou mauvaise tolérance (cf SdG cliniques supra)
Pneumonie aiguë de l’enfant: Antibiothérapie chez un enfant d’âge < 3ans, sans signes d’urgence/gravité?
• toujours suspecter un pneumocoque +++
→ amoxicilline 80mg/kg/J PO en probabiliste - réévaluation à J2 (PMZ)
Remarque: toujours en voie orale / aucun intérêt d’une ABT IV
Pneumonie aiguë de l’enfant: Antibiothérapie chez un enfant d’âge > 3ans, sans signes d’urgence/gravité?
Dépends de l’orientation
• Vers pneumocoque: amoxicilline 80mg/kg/J PO pendant 10 jours
• Vers mycoplasme: macrolide
- Azithromycine PO pendant 3 à 5 jours
- clarithromycine PO pendant 5 à 10 jours
Pneumonie aiguë de l’enfant: Antibiothérapie chez un enfant avec signes de gravité?
- C3G injectable : Cefotaxime/Ceftriaxone
- +/- Vancomycine ( pneumocoque) ou Rifampicine IV si pleurésie purulente
Pneumonie aiguë de l’enfant: Tt symptomatique?
• Antalgique-antipyrétique
- paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises PO
• Hydratation
- apport oral suffisant +/- apport parentéral ou SRO
• Mesures physiques
- enfant découvert - pièce à 19°C, etc
• Kinésithérapie respiratoire
- n’est pas d’indication habituelle dans pneumonies aiguë
Pneumonie aiguë de l’enfant: Pleuro-pneumopathie: indication et modalités de la ponction pleurale?
- systématique si pleurésie > 1cm
- exploratrice +/- évacuatrice
• 3 tubes: cytologie / bactério-mycoB / biochimie (NPO plt sg LDH-protides)
Pneumonie aiguë de l’enfant: Pleuro-pneumopathie: indication et modalités de l’Antibiothérapie?
• parentérale / double / à forte dose / active sur pneumocoque et staphylocoque
→ céfotaxime (C3G) + vancomycine IV > 10j puis relais PO pendant 4-6S
Pneumonie aiguë de l’enfant: Pleuro-pneumopathie: indication et modalités du drainage chirurgical (sous thoracoscopie)?
seulement si pleurésie volumineuse avec SdG et/ou déviation médiastinale (++)
3 possibilités thérapeutiques devant une pleuro-pneumopathie?
- Antibiothérapie
- Ponction pleurale
- Drainage chirugical
Pneumonie aiguë de l’enfant: Mesures associées
- Annotation du carnet de santé
- Eviction scolaire et des lieux de collectivité
- Vaccinations: !! NPO au décours si calendrier vaccinal non à jour
Pneumonie aiguë de l’enfant: surveillance Clinique et CAT si échec de l’ATB?
= adaptation thérapeutique: Cs de contrôle systématique à +48h (PMZ)
▪ Echec antibiothérapie → RTx pour rechercher une pleurésie
▪ pas de pleurésie = changer ATB ( macrolides si initialement Amoxicilline)
▪ pleuro-pneumopathie =
Pneumonie aiguë de l’enfant: surveillance Paraclinique?
- Radio de thorax de contrôle non recommandée au décours (AFFSAPS)
- En pratique, radiographie de contrôle quasi-systématique à +1 mois
PAC de l’enfant: Résultats de la ponction pleurale dans une pleuro-pneumopathie?
- cellules > 10 000/mL
- protides >30g/L (exsudat), glucose
- bactério :
- direct+culture
- Ag soluble liquide pleural( Binax)
- PCR pneumocoque
Bronchite aigüe de l’enfant: Germes?
- virus (VRS, influenzae, etc)
- rarement bactérie (mycoplasme / chlamydia)
Bronchite aigüe de l’enfant: Interrogatoire et examen clinique?
• Anamnèse
- au décours d’une rhinopharyngite virale
• Examen physique
- toux +/- productive - fièvre peu élevée - ronchi - PAS DE SDG
Bronchite aigüe de l’enfant: examens complémentaires?
- Si tableau typique: AUCUN: le diagnostic est clinique
* Si doute avec pneumonie: radio thorax à la recherche d’un foyer
Bronchite aigüe de l’enfant: Antibiothérapie, indications et modalités?
• Indications limitées
- fièvre > 38.5°C pendant > 3J essentiellement
• Modalités
- Augmentin® si < 3ans - macrolides si > 3ans - durée - 5-8J
