Infecção Do Trato Urinário (ITU) Na Criança Flashcards
Definição de ITU
Designação de um grupo heterogêneo de condições que determinam crescimento bacteriano e processo inflamatório no trato urinário
Epidemiologia da ITU
Infecção comum na infância:
-8% meninas e 2% dos meninos com 1 episódio de ITU até 7 anos de vida
Idade/Sexo:
Meninos no período neonatal são 10 vezes mais suscetíveis que meninas (as meninas passam a ser mais suscetíveis depois do 1º ano de vida)
Vias de contaminação na ITU
Hematogênica: período neonatal
Ascendente (agentes micrcobianos da flora intestinal): após período neonatal
Cistite aguda
Infecção limitada ao trato urinário inferior, com predominância de sintomas urinários
Pielonefrite aguda
Infecção febril com envolvimento do parênquima renal
Importância de se conhecer as ITU’s
1) Diagnóstico:
a) sintomas inespecíficos, diferentes em cada faixa etária
b) dependente de exames laboratoriais
2) Difícil diferenciação entre infecção do trato urinário superior e inferior
3) Necessidade de investigação por imagem do trato urinário
4) Prevenção de recorrências
5) Complicações a longo prazo: cicatriz renal, hipertensão arterial sistêmica e doença renal progressiva
Quando suspeitar de ITU?
antecedentes sintomas sinais
1) História familiar de doença urológica ou renal
2) Anomalia renal diagnosticada no pré-natal
3) Falha de crescimento
4) Obstipação intestinal
5) Alteração do hábito urinário
6) Atividade sexual nas meninas adolescentes
7) Doença febril prévia sem diagnóstico etiológico
8) ITU pregressa
9) Diagnóstico prévio de RVU (refluxo vesico ureteral) ou obstrução do TU
10) HAS
Exame físico da ITU
1) Medidas antropométricas
2) Medidas de PA e Temperatura
3) Massa abdominal palpável
4) Sinal de Giordano
5) Exame dos genitais externos
6) Exame da coluna vertebral (mais atenção à região sacral) (mielodisplasia e bexiga neurogênica)
a) pigmentação,
b) lipoma, lesão vascular,
c) pilificação, depressão região sacral
7) Avaliação de outras causas de febre
Apresentação clínica da ITU no período neonatal
1) Recusa alimentar/vômitos
2) Irritabilidade
3) Letargia
4) Ganho de peso insuficiente
5) Febre/hipotermia
6) Massa abdominal palpável
7) Hiperbilirrubinemia conjugada
8) Convulsões
9) Sepse
Apresentação clínica da ITU no lactente
ITU pode se apresentar com sinais e sintomas inespecíficos em crianças pequenas <2 anos de idade
1) História pregressa de ITU
2) Ganho de peso insuficiente
3) Vômitos
4) Mudança das características da urina
5) Febre > 38°C
6) Dor à palpação da região suprapúbica
7) Fimose
Apresentação clínica da ITU no pré-escolar e no escolar
1) Febre
2) Sintomas urinários(disúria, urgência miccional, polaciúria, incontinência urinária, hematúria macroscópica)
3) Dor abdominal em região supra-púbica
4) Dor em flanco
5) Punho-percussão dolorosa flancos costo- vertebral (Sinal de Giordano)
Apresentação clínica da ITU no adolescente
Sintomas semelhantes aos dos adultos
Diagnósticos diferenciais de ITU
1) Vulvovaginite/balanopostite
2) Nefrolitíase
3) Corpo estranho uretral/vaginal
4) Disfunção vesical: alteração do hábito urinário
5) Febre, dor abdominal e piúria: infecção por estreptococo grupo A Lancefield, apendicite e doença de Kawasaki
Testes diagnósticos para ITU
1) Esterase leucocitária
2) Teste do nitrito
3) Bacterioscopia direta
4) Exame microscópico urina (URINA I)
5) Urocultura (exame padrão ouro)
Avaliação laboratorial - principais exames para ITU
1) Avaliação microscópica
de urina (URINA I)
2) Urocultura
ITU: Lactente febril
2 meses a 2 anos com T≥38°C
1) Susceptibilidade formação de cicatrizes renais
a) Rins em crescimento e desenvolvimento
b) Retardo na terapêutica
2) Associação com mal-formações do trato urinário
3) Possibilidade de desenvolver HAS e Doença renal crônica futura
Febre sem foco aparente no lactente
1) Lactentes de 2 meses a 2 anos de vida, eutróficos e saudáveis, podem ter febre como único sintoma de ITU
2) Prevalência de ITU nessa situação é alta em torno de 5%
3) Com o maior uso de vacinação anti-Hib e anti-pneumocócica, aumento da possibilidade de ITU.
4) Em meninas 2-24 meses a prevalência de ITU é 2x > que nos meninos da mesma faixa etária
5) Meninos 2-24 meses sem postectomia tem prevalência 4-20 maior de ITU que os com postectomia prévia
Diretrizes AAP 2011 para o lactente febril com alteração do estado geral, e necessidade de antibioticoterapia empírica
Lactente febril sem foco aparente com alteração do estado geral, e necessidade de antibioticoterapia empírica:
antes do início da antibioticoterapia deve-se coletar Urina I e Urocultura por Punção supra-púbica ou cateterismo vesical
(nível de evidência A:forte recomendação)
Punção supra-púbica
1) Método de escolha
2) 23-90% de sucesso, melhor se guiada Ultrassonografia
3) Risco limitado
4) Profissional treinado
5) Invasivo
6) Fimose e aderência de pequenos lábios (não atrapalham no exame)
Cateterização
Sensibilidade de 95% e especificidade de 99% quando comparada com Punção supra-púbica
Saco coletor na urocultura
1) Alta Possibilidade (88%) de falso positivo: inaceitável
2) Válido somente quando urocultura negativa
Lactente febril, sem foco aparente em bom estado geral, que não requer antibioticoterapia imediata - Diretrizes AAP 2011
1) Baixa Probabilidade de ITU:
a) acompanhamento clínico (nível de evidência A forte recomendação)
2) Alta Probabilidade de ITU :
a) coleta de urina por Punção supra-púbica ou Cateterismo vesical para Urina I e Urocultura
b) coleta por forma mais conveniente Urina I
- se sugestiva de ITU então coleta URC por PSP ou CV
- Se não sugestiva acompanhamento clínico lembrando que Urina I normal não afasta ITU
Fatores de risco para ITU meninas 2-24 meses com febre sem foco aparente
1) Raça branca
2) Idade < 1 ano
3) T≥ 39°C
4) Febre por +2 dias
5) Ausência de outro foco de infecção
Fatores de risco para ITU meninos 2-24 meses com febre sem foco aparente
1) Não brancos
2) T≥ 39°C
3) Febre por + 24 horas
4) Ausência outro foco infeccioso
Urocultura e Urina I na ITU
Urina I
a) Piúria ou bacteriúria
b) Nitrito positivo
c) Esterase positiva
Urocultura
a) mais que 50.000 UFC/ml em urina coletada por PSP ou CV
b) Agente único
Importância de coleta de urina e diagnóstico de ITU
- Diagnóstico de ITU na fase aguda: tratamento precoce
- Controle do tratamento
- Diagnóstico de recidiva
Coleta inadequada:
- Risco de não diagnosticar um episódio de ITU e retardar o tratamento
- Risco de diagnóstico errôneo de ITU: custo tratamento e investigação
Quando coletar urina para Urina I e urocultura?
1) Crianças > 2anos com dois dos seguintes sinais e sintomas:
a) temperatura >39ºC sem sinais de localização de infecção
dor abdominal
b) dor lombar
c) disúria, polaciúria
d) Incontinência urinária em crianças que já controlavam esfíncteres
e) anormalidades do trato urinário ou história familiar de anormalidades do trato urinário
Como coletar urina em crianças que controlam esfíncteres
Coleta de jato intermediário
Coleta de urina em crianças que não controlam esfíncteres
1) Aspiração suprapúbica:
fácil procedimento
* indicações:
- dificuldade de cateterização uretral
- resultados de urina coletada por cateterização inconclusivos
2) Cateterização vesical (método de escolha)
Bactéria mais comum na ITU
Escherichia coli (80%)
Outros agentes causadores de ITU
Klebsiella
Proteus
Enterobacter
Citrobacter
Pseudomonas
Bactéria Gram-positivas:
Stafilococo saprofiticus (meninas adolescentes)
Enterococo
Stafilococo aureus (raro)
Viral
Adenovírus (cistite hemorrágica)
Causas atípicas
Fungos
Micobactérias
Defesas do hospedeiro contra ITU
1) Integridade da via urinária
2) Fluxo urinário livre
3) Esvaziamento vesical
4) Propriedades antibacterianas da urina
5) Células fagocitárias
6) Mecanismos de anti-aderência (lactobacilos)
7) Fatores genéticos
8) Grupo sanguíneo
9) Reação inflamatória
Virulência bacteriana (bactérias da ITU)
1) Motilidade: flagelo ou antígeno “H”
2) Resistência à fagocitose: cápsula ou antígeno”K”
3) Adesividade: fímbrias ou pili ou adesinas,
Objetivos do tratamento de ITU
1) Eliminação da infecção e prevenção de urosepse
2) Prevenção de recorrência e complicações a longo prazo (HAS, cicatriz renal,retardo do desenvolvimento renal)
3) Melhora dos sintomas febre dor disúria incontinência
Como inicia-se o tratamento para ITU?
antimicrobianos
avaliação de possíveis fatores predisponentes como anormalidades urológicas.
Quando hospitalizar um paciente com ITU?
1) Idade <2 meses de vida
2) Urosepse ou bacteremia
3) Pacientes imunodeprimidos
4) Vômitos ou intolerância a medicação oral
5) Impossibilidade de seguimento ambulatorial
6) Falha da terapia via oral domiciliar
Terapia antimicrobiana no tratamento da ITU
1) Previne complicações e mortalidade (20% sem tratamento)
2) A escolha do antimicrobiano depende
a) Idade
b) Gravidade
c) presença de vômitos
d) duração da febre antes do diagnóstico
e) presença de anormalidades do trato urinário
f) padrão de resistência aos antibióticos na comunidade
3) precoce (primeiras 48 horas) e agressiva para prevenção de dano renal.
a) Retardo na terapêutica se associa com gravidade da infecção e maior chance de dano renal
b) Pielonefrite: desenvolvimento de cicatriz independente da precocidade do início do tratamento
Duração da terapia antimicrobiana na ITU
1) Depende da idade e da apresentação
a) Lactentes<2 anos e crianças com ITU febril e recorrente devem ser tratadas por 7-14 dias.
b) Crianças >2 anos afebris, sem alterações do trato urinário ou ITU prévia podem ser tratadas por 7-10 dias, por menor risco de complicações.
Aminoglicosídeos - risco
Risco de nefrotoxicidade. Influenciado por:
1) Idade
2) Insuficiência renal
3) Desidratação
4) Hipocalemia
5) Doença hepática
6) Sepse
7) Interação drogas nefrotóxicas
Fazer dosagem sérica se o uso desses antimicrobianos ultrapassa 3 dias ou se houver disfunção renal
Resposta terapêutica no tratamento de ITU
1) Resposta Clínica: melhora em 24-48 horas (febre e estado geral)
2) Crianças que persistem com sintomas e febre por mais de 48 horas
3) Avaliação quanto à mudança de antibiótico baseado no antibiograma
4) Cobertura empírica para enterococo.
5) US ou TC do trato urinário
a) abscesso renal
b) nefrolítiase
c) anomalias ou obstruções do trato urinário
Quimioprofilaxia para ITU
1) Uso de antimicrobiano em baixa dose, a longo prazo para prevenção de ITU recorrente febril
2) Droga deve ser efetiva, não tóxica, com poucos efeitos colaterais, não alterar a flora ou induzir resistência bacteriana
Quando a quimioprofilaxia para ITU costuma ser feita?
1) Patologias obstrutivas do trato urinário
2) Refluxo vesico-ureteral
Recorrência de ITU
1) Entre 10-30% das crianças com ITU poderão vir a ter recorrência da infecção dentro dos 12 primeiros meses após tratamento
2) Maior risco:
a) crianças menores de 2 anos com primeira infecção febril
b) presença de RVU (refluxo vesico ureteral)
c) alteração renal diagnosticada na primeira infecção talvez de origem congênita
d) Disfunção vesical e obstipação
Como avaliar recorrência de ITU no período neonatal e no lactente?
Febre sem foco aparente após um episódio de ITU febril deve ser investigada em 48 horas com Urina I e Urocultura (nível C recomendação AAP-2011)
Como avaliar recorrência de ITU em maiores de 2 anos?
Controle de UI e URC
- Mensal por 3 meses
- Trimestral no 1º ano de seguimento
- Semestral no 2º ano de tratamento
Avaliação por imagem do trato urinário lactentes febris
1) < 2 anos: (meninos e meninas) :
após primeiro episódio ITU
2) Ultrasonografia do trato urinário(recomendação nível C AAP)
3) Uretrocistografia miccional:
- se Ultrassom revelar:
a) hidronefrose,
b) cicatriz
c) achados que sugiram presença de RVU de alto grau
- processo obstrutivo
- casos atípicos ou complexos
- recorrência de ITU febril
(Uretrocistografia com essas imagens no ultrassom, processo obstrutivo, casos atípicos ou complexos, recorrência de ITU febril)
Avaliação por imagem do trato urinário em maiores de 2 anos
- Meninos após primeiro episódio de ITU
- Meninas após 2º episódio de ITU
Protocolo:
*Ultrasonografia do trato urinário
*Uretrocistografia miccional (se sinais patológicos ao Ultrassom ?)
*Cintilografia renal com DMSA 6 meses após infecção febril
Ultrassonografia na ITU
1) Não invasivo
2) Tamanho e forma renal
3) Presença de duplicação e dilatação dos ureteres
4) Anormalidades grosseiras: hidronefrose, massas, ectopias
5) Não detecta cicatriz nem RVU (refluxo vesico ureteral)
Uretrocistografia Miccional (UCM) na ITU
1) Aproximadamente 40% de crianças pequenas com primeiro episódio de ITU apresentam RVU na UCM
2) UCM é o exame de escolha para estabelecer a presença e o grau do RVU.
3) Pode ser realizada assim que o paciente estiver assintomático.
4) Pequena possibilidade de falso positivo.
5) Questionamentos: papel real do RVU na patogênese da cicatriz renal e doença renal progressiva
O que é refluxo vesico ureteral?
1) Definição
- Fluxo retrógrado da urina da bexiga para o trato urinário superior
2) Incidência
* Varia inversamente com a idade
- 0,5 a 1% das crianças assintomáticas
- 20-50% das crianças com ITU diagnosticada
- Meninas/ raça branca
- Familiar (30% gêmeos)
Chance de o refluxo vesico ureteral se resolver espontaneamente ao longo do crescimento da criança
Depende do grau do refluxo
Grau I: 70 - 80%
Grau II: 70 - 80%
Grau III: 50%
Grau IV: 15%
Grau V: <15%
Tratamento do refluxo vesico ureteral
1) Refluxo grau I e II resolução com tratamento conservador independentemente da idade e lateralidade
2) Refluxo grau III resolução com tratamento conservador em crianças com menor idade e refluxo unilateral
3) Refluxo grau IV e V bilateral pequena chance de resolução com tratamento conservador
DMSA (cintilografia renal com ácido dimercaptossuccínico)
Pode ver:
- pielonefrite aguda
- cicatriz renal
Pode ser realizado antes da uretrocistografia miccional para detectar quem tem risco (controvérsia)
Cicatriz renal
1) Idade
2) Sexo
3) ITU e virulência bacteriana
4) Susceptibilidade Genética
5) Disfunção vesical
Sabe-se que refluxo vesico ureteral e ITU isoladamente não apresentam grandes riscos de formação de cicatriz renal, mas a associação das 2 coisas apresenta esse risco
Relação entre cicatriz renal e a situação dos pacientes
1) 5-15% das crianças avaliadas após primo-infecção urinária febril
2) Em crianças com RVU podem apresentar novas cicatrizes renais ou ampliação das existentes quando houver ITU recorrente ???
3) Associação com HAS em 6-13% crianças acometidas
4) Constitui 5-10% das causas de insuficiência renal crônica na infância
