HPIM 243 - Cardiopatia Isquémica Flashcards
Origem anómala da artéria coronária esquerna na Artéria pulmonar. Prognóstico sem cirurgia?
20% sobrevivem até à adolescência ou por mais tempo sem correcção cirúrgica
Regulação da resistência dos vasos intramiocárdicos:
Regulação metabólica – em função das necessidades impostas pelo exercício ou stress emocional
Autorregulação: regulação intracardíaca como resposta a alterações da pressão arterial de forma a manter o fluxo coronário
Hipertrofia ventricular esquerda grave (por exemplo por EA) provoca angina indistinguível da causada por aterosclerose coronária sobretudo devido a:
isquemia subendocárdica
% de estenose que compromete o fluxo em repouso:
% de estenose que limita o fluxo se houver aumento da demanda:
80%
50%
Localização de estenoses particularmente perigosas:
o Tronco da coronária esquerda
o Descendente anterior esquerda
Isquemia reversível e permantente, tempo:
20min
V/F:
A precária perfusão dos tecidos subendocárdios causa isquemia mais grave nessa parte da parede miocárdica (comparada com a região subepicárdica)
Verdadeiro
Significado das alterações no ECG:
Inversão ondas T
Depressão segmento ST
Elevação segmento ST
Inversão ondas T - isquemia intramiocárdica não transmural
Depressão segmento ST - isquemia subendocárdica
Elevação segmento ST - isquemia transmural
CI isquémica é responsável por que % de IC?
60 a 70%
Paciente típico com angina do peito:
Homem com > 50 anos
Mulher com > 60 anos
(com episódios típicos de desconforto torácico)
Sinal de Levine
desconforto opressivo subesternal, que o doente descreve colocando o punho fechado na região central do esterno
V/F:
Angina estável cursa habitualmente com dor retroesternal, sensação de aperto, peso ou pressão.
FALSO
Desconforto miocárdico isquémico raramente cursa com dor!!!!
Irradiação angina de peito estável vs. pericardite
Angina de peito estável não irradia para o trapézio! típico da pericardite
Doente com algum destes: Dor torácica fugaz, aguda “Moedeira” área inframamária esquerda Dor à palpação/hipersensibilidade torácica Localização da dor com um só dedo Que pensar?
Raramente devido a isquemia miocárdica
Doença coronária microvascular diagnostico e tratamento:
Dx : teste de vasorreatividade coronária – adenosina, acetilcolina, nitroglicerina intracoronárias
Tx: melhorar função endotelial – nitratos, bloqueadores beta, antagonistas do cálcio, estatinas, IECAs
Nocicepção cardíaca anormal pode melhorar com:
Imipramina (ad triciclico)
Patologias associadas a angina sem aterosclerose coronária – Necessário exclui-las:
Hipertensão pulmonar;
Estenose aórtica;
Insuficiência aórtica;
Cardiomiopatia hipertrófica.
Existem indícios de que um nível elevado de PCR de alta sensibilidade (entre 0 e 3 mg/dl) é um fator de risco independente para CI, útil para:
- Útil na decisão de iniciar ou não fármacos antidislipidémicos
- Útil na reclassificação dos doentes na categoria de risco intermédio com bases nos fatores de risco tradicionais
Alterações da repolarização ventricular no ECG, ST e onda T podem surgir também devido a:
ansiedade postura fármacos doença esofágica!!!! (logo não são específicos de doença isquémica!)
Sinais sugestivos de doenças cardíaca isquémica no ECG:
Alterações de repolarização ST e onda T;
HVE;
Alterações do ritmo e condução intraventricular
Teste mais utilizado no diagnóstico, estratificação de risco e prognóstico da doença cardíaca isquémica:
Registo de ECG de 12 derivações antes, durante e após o exercício
Parar prova de esforço se:
- Desconforto torácico
- Dispneia intensa
- Tonturas
- Fadiga severa
- Infradesnivelamento ST > 0,2mV (2mm) !!!!!!!!!!!
- subida PAS > 10mmHg !!!!!!!
- Taquiarritmia ventricular
Alterações Isquémicas do ST:
Infradesnivelamento ST >0,1mV, horizontal ou descendente, com duração > 0,08s
Alterações no ECG da prova de esforço não diagnósticas:
Depressão ascendente do ST ou ST juncional
Alterações da onda T
Perturbação da condução intraventricular
Arritmias ventriculares
% Falsos negativos e falsos positivos na prova de esforço:
1/3 dos casos
Cap. 228, causas de infra-ST:
Hipo K+
Digoxina
Hipertrofia ventricular
Zona lesada com maior incidência de Falsos Negativos na prova de esforço
Patologia da artéria circunflexa
Território (parede lateral) mal avaliado no ECG de 12 derivações
Sensibilidade prova de esforço:
75%
Teste negativo não exclui doença coronária
Mas associa-se a risco baixo de doença dos 3 vasos ou do tronco comum!!!
Protocolo modificado (limitado por FC) pode ser realizado 6 dias após EAM não complicado. Contra-indicações:
- Estenose Aórtica severa
- HTP severa
- Miocardite aguda
- Ritmo instável
- IC não controlada
- Endocardite infeciosa activa
- Angina em repouso nas últimas 48h !!!!
Imagem cardíaca, usar quando ECG em repouso tem p.exemplo as seguintes alterações:
BCRE
Pré-excitação
Depressão ST > 1mm em repouso
Ritmo pacemaker
Usar teste stress farmacológico
(dipiradamol, adenosina - roubo vascular
dobutamina - aumenta a necessidade de O2) em pacientes com:
Descondicionamento Dispneia de esforço Doença vascular periférica Doença músculo-esquelética (Revascularização miocárdia prévia) - cap. 229
V/F:
Testes de imagem com stress (ECO ou Imagem nuclear) são mais sensíveis para diagnóstico de DCI em comparação com ECG com prova de esforço.
Verdadeiro
(Cap 229- Imagem nuclear é MAIS SENSÍVEL e MENOS ESPECÍFICA que a ecocardiografia para detecção de isquemia do miocárdio e avaliação da viabilidade do tecido)
Sensibilidade: ECG < ECO < Imagem nuclear
Especificidade: ECO > Imagem nuclear
Limitação imptt da angiografia coronária:
Não dá informação sobre a parede arterial! Aterosclerose grave que não invade o lúmen vascular pode passar despercebida.
V/F
Lesões do tronco da coronária esquerda ( > 50 % do diâmetro luminal) ou descendente anterior esquerda proximais à 1ª artéria septal estão associadas a > risco do que as lesões das circunflexas direita ou esquerdas devido ao maior volume do miocárdio sob risco isquémico.
Verdadeiro
Os principais indicadores de PX nos pacientes com CI são:
Localização e gravidade dos estreitamentos das artérias coronárias.
Estado funcional do VE
Idade
Qual a % de doentes que sobrevivem a EAM que não recorrem aos serviços de saúde?
25%
Quais os grupos de doentes nos quais a angina é mais frequentemente atípica?
Idosos
Mulheres
Diabéticos
Alterções nos nívels de dislipidemia com:
- Estatina
- Fibratos e Niacina
Estatinas- diminui LDL (25-50%); aumenta HDL (5-9%); diminui triglicéridos (5-30%)
Fibratos e Niacina - aumentam HDL e diminuiem triglicerideos
Nitratos de longa duração para evitar efeitos de tolerância
- Utilizar dose eficaz mínima
- Passar um periodo de pelo menos 8 h sem usar o fármaco
Dose de nitrogliceria sublingual:
0,4 a 0,6mg
Até 3 doses sublinguais com intervalos de 5 min
Contra-indicações relativas aos beta-bloqueadores:
o Asma e obstrução aérea reversível em doente com DPOC o Alterações condução AV o Bradicardia grave o Fenómeno Raynaud o Depressão
Suspensão abrupta de beta-bloqueadores pode agravar isquemia, as doses devem ser reduzidas progressivamente ao longo de:
2 semanas
V/F:
Os betabloqueadores com cardiosselectividade β2 como o metoprolol e atenolol podem ser preferíveis para os pacientes com obstrução brônquica leve e DM dependente da insulina
Falso.
β1. DM??! ND
V/F
Bloqueadores dos canais de Ca2+ têm eficácia inferior aos beta-bloqueadores no tratamento da angina de peito.
FALSO! A MM eficácia.
indicados quando beta bloqueadores não são tolerados ou são ineficazes.
V/F:
No tratamento da angina do peito, não combinar Verapamil com beta-bloqueador.
Verdadeiro pois têm efeitos sinérgicos sobre a condução e contractilidade
• O Diltiazem pode ser associado se condução e FE normais
Indicações para uso dos BCC: (6)
- Resposta não adequada à associação de Nitratos e beta-bloqueadores (substituir o nitratos por BCC diihidropiridinico)
- Efeitos laterais aos beta-bloqueadores
- Hx de asma ou DPOC
- Alterações da condução AV ou doença do nó sinusal
- Angina Prinzmetal
- Doença vascular periférica sintomática
Admnistração de aspirina deve ser considerada em TODOS os pacientes com CI desde que não haja:
Sangramento intestinal
Alergia
Dispepsia
Dose de acido aacetilsalicílico para terapêutica aguda CI:
75 a 325mg/dia VO
Há um aumento dependente da dose no sangramento quando o AAS é usado cronicamente. Deve-se utilizar:
formulação com revestimento entérico (81 a 162 mg/dia)
Dose Clopidogrel na CI:
dose de ataque de 300 a 600mg, em seguida 75mg/dia
Estenose de que vaso é contra-indicação à ICP?
Estenose do tronco da coronária esquerda -> CI à ICP
devem ser tratados com CAPG
Sucesso primário da ICP quando:
Sucesso primário – alcançado em > 95% dos casos
Diâmetro luminal > 20%
Obstrução residual <50%
Com alívio da angina
% Restenose após ICP e de anguna:
~20% em 6 meses com stents metálicos não revestido
10% com angina aos 6 meses
V/F:
Não existem evidências que AAS+Clopidogrel (1 a 3M após ICP) reduzam a reincidência de reestenoses.
Verdadeiro.
Apenas reduz risco de trombose pos ICP
% de redução de risco de reestenose com Stent revestido.
Qual o problema destes stents, e como tratar:
10%
> risco de trombose por retardar cicatrização local
AAS indefinidamente + clopidogrel 1 ano
Bypass VENOSO coronário, taxas de reestenose:
Com bypass venoso: -->10-20% no 1º ano --> 2% ano durante 5-7 anos --> 4% ano após este período Grau de patência é > com bypass arterial
Na obstrução da descendente anterior esquerda SBV é maior com bypass arterial
% alívio de angina pós ICP e Bypass:
% de recorrência da angina
95% vs. 90%
10% aos 6m vs. 25% aos 3a
Escolha entre ICP e CRM (mortalidade, recorrência de angina e risco de AVC)
ICP com < mortalidade a curto prazo mas semelhante a longo prazo
ICP com > recorrência da angina e necessidade de reintervenção! Mas < incidência de AVC!
ICP vs. CABG em que doentes:
ICP
Doença de 1 ou 2 vasos
Sem disfunção do VE
Lesões possíveis de tratamento com stent
CABG Doença de 3 vasos ( ou 2 com parte proximal da DA) Disfunção do VE DM Doença do tronco da coronária esquerda Lesões inadequadas à ICP
