Hepatitis Flashcards
Único fármaco disponible para tratar hepatitis D
Es pegIFN-α, y tiene éxito en sólo 20-35% de los pacientes
Terapias disponibles para VHB
Interferones y nucleosidos y análogos de nucletidos como Adelfovir, Entecavir, Lamivudina, Telbivudina, Tenofovir, Clevudina, Imiquimod y Riravidina
Para quienes se reserva el tratamiento de VHB
- Individuos con altos niveles de DNA HBV circulante
- Elevaciones de ALT
- Pacientes con cirrosis
- En aquellos que reciben terapias inmunisupresoras para prevenir la reactivación de la enfermedad
Cual es el límite de tratamiento con INF
48-52 semanas
Cuales son las terapias preferidas debido a su potencia, buena tolerabilidad y bajo potencial para el desarrollo de resistencia
Entecavir y TDF
Son las consideraciones para seleccionar entre las terapias preferidas para el HBV
Condición del paciente
Tratamiento previo
Efectos secundarios
Genotipo/serotipo
Conmorbilidades
Costo
Los objetivos del tratamiento con análogos de pegIFN-α o nucleósidos(nucleótidos) consisten en suprimir la replicación del DNA del HBV y promover la seroconversión de HBeAg en anti-HBe, que a su vez ralentizará la progresión de la enfermedad hepática; reducir el riesgo de complicaciones, incluido el carcinoma hepatocelular; y prolongar la supervivencia (V/F)
Verdadero
Con cuales medicamentos las personas requieren una monitorización frecuente del DNA del HBV y asesoramiento sobre la importancia de una adherencia excelente a la terapia diaria.
Lamivudina
Adefovir
Telbivudina
En quienes están contraindicado el uso de Interferones
Pacientes con cirrosis descompensada
Pacientes con alteración en TFG
Enfermedad renal
Cuales análogos de nucleósidos(nucleótidos) de elección para el tratamiento de cirrosis descompensada , también pueden evitar la necesidad de un trasplante de hígado.
Entecavir y TDF (Ojo con IR)
El ______ se ha asociado con la nefrotoxicidad, y el _______ con la acidosis láctica en esta población, por lo que es imprescindible una monitorización cuidadosa.
TDF / Entecavir
Son citocinas potentes que poseen efectos antivirales, inmunomoduladores y antiproliferativos
Interferones
Cuales son las tres clases principales de IFN humanos con actividad antiviral significativa
Alfa, Beta y Gamma
Es un interferón de primer línea para el tratamiento del HBV
PegIFN-α
Mecanismo de acción de los Interferones
Se unen a receptores celulares específicos, activan la vía de transducción de señal JakSTAT y conducen a la translocación nuclear de un complejo de proteína celular que se une a genes que contienen un elemento de respuesta específico de IFN.
Vía de elección para administrar los Interferones
IM o SC
Porque se prefiere la vía IM para administrar Interferones
La administración oral de IFN-α no da como resultado niveles detectables de IFN en suero o aumentos en la actividad de 2-5(A) sintetasa en células mononucleares de sangre periférica (usadas como un marcador de la actividad biológica de IFN). Después de la inyección intramuscular o subcutánea de IFN-α, la absorción excede el 80%
Tratamiento aprobado para Hepatitis B y C
PegIFN-α2a está aprobado por la FDA
En quienes están contraindicados los IFN
En pacientes con enfermedad hepática avanzada porque pueden precipitar el deterioro clínico y aumentar el riesgo de infecciones bacterianas.
Tienen la ventaja de una duración limitada en el tratamiento, ademas de mayor tasa de pérdida de HBeAg (∼32-36%) y pérdida de HBsAg (∼4-11%).
α-IFN (pegIFN-α)
Son predictores de la respuesta del tratamiento con INF
Los niveles bajos de DNA de HBV previo a terapia
Niveles elevados de aminotransferasas
Genotipos que tienen más probabilidades de responder al α-IFN
A y B
Efectos adversos de los interferones
- Síndrome agudo tipo influenza tras varias horas de inyección de dosis recombinantes (fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, nauseas y vómitos, diarrea)
- Depresión
- Mielosupresión (granulocitopenia y trombocitopenia)
- Neurotoxicidad: somnolencia, confusión, alt compartimiento, convulsiones
- Neurastenia debilitante
- Trastornos Autoinmunes (tiroiditis e hipotiroidismo)
- Efectos cardiovasculares (hipotensión y taquicardia)
- Eleva enzimas hepaticas y trigliceridos
- Alopecia
- Proteinuria
- Azotemia
- Nefritis intersticial
- Neumonía
- Hepatoxicidad
- Desarrollo de anticuerpos
En cuanto tiempo se desarrolla una tolerancia con los efectos secundarios al uso de IFN
Una semana
Qué efectos secundarios son frecuentes en niños tratados con IFn
Alopecia y Cambio de personalidad
Con que fármacos se pueden aumentar la toxicidad hematológica, neurológica y cardiaca al tratamiento con IFN
Zidovudina y la ribavirina
Los IFN _____ generalmente son mejor tolerados que los IFN estándar, aunque las frecuencias de fiebre, náuseas, inflamación del sitio de inyección y neutropenia pueden ser algo mayores
Pegilados
IFN aprobado para niños de 1 año o más
Interferón-α2b
Tratamiento aprobado para niños de 5 años o más con el HCV
PegIFN-α2a, no aprobado para niños con HBV
IFN que contiene alcohol bencílico, que se ha asociado con toxicidades neurológicas en bebés y recién nacidos.
PegIFN-α2a
Análogo de guanosina que requiere fosforilación intracelular, para que el Trifosfato de ______ compita con el Trifosfato de desoxiguanosina endógeno e inhiba las actividades de la polimerasa del HBV (transcriptasa inversa)
Entecavir
Actividades de la polimerasa del HBV (transcriptasa inversa):
• imprimación base
• transcripción inversa de la cadena (-) del RNAm pregenómico
• síntesis de la cadena positiva del DNA del HBV
Mecanismo de acción del Entecavir
Inhibidor de:
- DNA polimerasas celulares α, β y δ
- DNA polimerasa mitocondrial γ
Usos del Entecavir
Aprobado por la FDA para el tx de infección crónica por HBV (>2años/Px con elevaciones persistentes de aminotransferasas séricas o enfermedad histológicamente activa)
Tratamiento de primera elección considerado un agente de primera línea para el HBV debido a su potencia, durabilidad y baja barrera genética para el desarrollo de resistencia
Entecavir, cabe resaltar que disminuye el riesgo a desarrollar Carcinoma Hepatocelular
Efectos adversos del Entecavir
- Exacerbaciones agudas graves del HBV en pacientes que interrumpieron el tratamiento
- Resistencia a los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa en la coinfección por HBV/HIV (sin tx)
- Acidosis láctica
- Hepatomegalia grave con esteatosis en Px con cirrosis descompensada
- Cefalea
- Fatiga
- Mareos
- Nauseas
Que efecto secundario puede ocurrir en pacientes con cirrosis descompensada que reciben entecavir
Acidosis láctica y Hepatomegalia grave con esteatosis
Es nucleósido fosfonato acíclico, está disponible en dos for- mulaciones diferentes de profármacos, TDF y TAF.
Tenofovir
Mecanismo de acción del Tenofovir
Inhibe competitivamente la transcriptasa inversa del VHB y HIV I
La dosis de TDF es de ____ una vez al día; la dosis se reduce en pacientes con insuficiencia renal.
300 mg
Biodisponibilidad del Tenofovir
25%
Vida media del Tenofovir en plasma
17h
Vida media de la forma activa del fármaco, tenofovir difosfato
6 días en sangre periférica y 17 días en glóbulos rojos
En quienes está aprobado el tratamiento con TDF
Personas >2 años con infección por VHB
Pacientes con cirrosis descompensada
La combinación de entecavir y TDF fue superior al entecavir solo (V/F)
Verdadero
Que se ha observado, como efecto secundario, en las embarazadas VIH (+) que reciben TDF
Que tenían un 12% menos de densidad mineral ósea en comparación con los bebés nacidos de mujeres que reciben otros agentes antirretrovirales
Con que se tratan frecuentemente las personas coimee gafas VHB/VIH
Tenofovir y Emtricitabina
Porque los pacientes que reciben terapias de HCV (sofosbuvir, ledipasvir y velpatasvir) requieren una monitorización renal más frecuente
Aumentan exposiciones a Tenofovir
Que categoría tiene el TDF en el embarazo
B
Es un profármaco diéster de adefovir
Adefovir dipivoxilo
Es un análogo de nucleótido de fosfonato acíclico de monofosfato de adenosina
Adefovir
Mecanismo de acción del Adefovir
El adefovir dipivoxilo ingresa en las células y se desesterifica en adefovir. El adefovir es convertido por las enzimas celulares en difosfato, que actúa como un inhibidor competitivo de DNA polimerasas virales y transcriptasas inversas con respecto a dATP y también sirve como un terminador de cadena de la síntesis de DNA viral
Que usos terapéuticos tiene el Adefovir
Tratamiento de infecciones crónicas VHB (>12 años)
Porque el adefovir dipivoxilo no es un agente preferido para el tratamiento del HBV
Se ha asociado al desarrollo de resistencia viral y nefrotoxicidad
Qué efectos adversos tiene el Adefovir
- Nefrotoxicidad (azotemia, hipofosfatemia, Acidosis, glucosuria, proteinuria). Reversibles tras meses de interrupción del tx
- Cefalea
- Malestar abdominal
- Diarrea
- Astenia
- Riesgo de Acidosis láctica y esteatosis cuando junto con otros análogos de nucleósidos o agentes antirretrovirales
- Genotóxico
- Hepatotoxicida
- Toxicidad linfoide
Categoría del Adefovir en el embarazo
C
Qué efectos pueden contribuir a la nefrotoxicidad
Inhibidores del difosfato sobre la adenilil ciclasa renal
Es el enantiómero (–) de 2’,3’-dideoxi-3’-tiacitidina que es análogo nucleosídico sintético de citidina que inhibe la transcriptasa inversa del HIV y la DNA polimerasa del HBV.
Lamivudina
Tras cuantos años de tratamiento con Lamivudina 71% de los pacientes desarrollan resistencia
5 años
Si el paciente ya es resistente a la Lamivudina a que otro fármaco puede presentar resistencia
Emtricitabina
A qué fármacos conserva la susceptibilidad el HBV resistente a la Lamivudina
Tenofovir, parcialmente a Adefovir y Entecavir
Terapia más barata que otras que no es de primera elección pero está aprobada para el tratamiento de hepatitis crónica por HBV en adultos y niños mayores de 2 años. También se asocia la normalización de los niveles de aminotransferasas y la reducción de la inflamación hepática en más del 50% de los paciente, así como una terapia prolongada se asocia con una reducción a la mitad aproximada del riesgo de progresión clínica y desarrollo de carcinoma hepatocelular en aquellos con fibrosis avanzada o cirrosis
Lamivudina
Es un análogo nucleosídico timidínico sintético con actividad contra la DNA polimerasa de HBV
Telbivudina
Fármacos que no se recomiendan para el tratamiento del HBV debido a que el desarrollo de resistencia viral puede aumentar el riesgo de descompensación hepática
Telbivudina, Lamivudina y Adefovir
Pacientes que requieren ajuste de dosis con Telbivudina
Pacientes con disfunción renal de moderada a grave y aquellos que se someten a diálisis
Usos terapéuticos de la Telbivudina
Tratamiento de HBV crónico en pacientes adultos >16 años con evidencia de replicacion viral y elevaciones persistentes de aminotrasferasas
Tratamiento contra VHB que no está aprobado para niños menores de 16 años
Telbivudina
Cual es la principal consideración en el tratamiento de pacientes geriátricos
Función renal
Efectos adversos de la Telbivudina que causaron su discontinuación
Aumento de Creatinia Cinasa
Náusea
Diarrea
Fatiga
Mialgia
Miopatía
Que puede provocar como efecto secundario el uso de Telbivudina junto a INF-α
Riesgo de neuropatía periférica
Medicamento que su profarmaco es Tenofovir de alfanamida
Tenofovir
Mecanismo de acción del Tenofovir
Inhibidor de la transcriptasa inversa del HBV y la transcriptasa inversa del HIV-1.
Mecanismo de acción del Tenofovir
Inhibidor de la transcriptasa inversa del HBV y la transcriptasa inversa del HIV-1.
Es un inhibidor competitivo de la transcriptasa inversa, que compite con el sustrato fisiológico dATP; cuando se incorpora al DNA, el fármaco da como resultado la terminación de la cadena.
Difosfato de Tenofovir
Dosis de TAF para la hepatitis B
25 mg una vez del día para tratar el HBV.
Efectos adversos del Tenofovir
Náuseas, erupción cutánea, diarrea, depresión y debilidad.
Al interrumpir tratamiento repentinamente puede ocasionar agudización de HBV
Tratamientos para HBV
Interferon a
Adefovir
Entecavir
Lamivudina
Telbivudina
Tenofovir
Clevudina
Imiquimod
Riravidina
Fue un tratamiento que se utilizó durante muchos años con un régimen prolongado y administrado por vía SC sin algún análogo de nucleosido
IFN-α administrado por vía subcutánea (o pegIFN-α)
Con que se ha reemplazado el uso de pegIFN-α como tratamiento para HCV
Por DAA/ Antiviral de acción directa
A donde se dirigen, como mecanismo de acción, los DAA
Se dirigen a tres sitios principales en el ciclo de vida del HCV: la proteasa NS3, la NS5B polimerasa y NS5A
Es un profármaco basado en un análogo de uridina.
Sofosbuvir
El ________ es un profármaco, un análogo de uridina monofosforilado en 5‘en el que las cargas del grupo fosfato están enmascaradas por grupos que se eliminan fácilmente en la célula.
Sofosbuvir
Mecanismo de acción del Sofosbuvir
El fármaco activo inhibe la RNA polimerasa del HCV.
Mecanismo de acción del Sofosbuvir
El fármaco activo inhibe la RNA polimerasa del HCV.
Dosis del Sofosbuvir
400 mg tomados una vez al día
Biodisponibilidad absoluta de sofosbuvir
80%
Metabólico del Sofosbuvir
GS- 331007
Usos del Sofosbuvir
Hepatitis por VHC (incluidos individuos con cirrosis descompensada)
Con que otros DAA se utiliza el Sofosbuvir
Inhibidor de la proteasa NS3/4A simeprevir
El análogo de nucleósido de purina ribavirina
Inhibidores de NS5A daclatasvir, ledipasvir o velpatasvir.
A que se han asociado los tratamientos de DAA que continúes Sofosbuvir
Bradicardia
Requerimiento de inserción de marcapasos
Paro cardiaco fatal en pacientes que toman amilosa roña
Que hay que considerar cuando se administra Sofosbuvir
La función renal
Es un análogo nucleosídico de purina con una base modificada y azúcar de d-ribosa, inhibe la replicación de una amplia gama de virus de RNA y DNA, incluidos ortomixo-, paramixo-, arena-, bunya- y flavivirus in vitro.
Ribavirina
Cual es el mecanismo de acción de la Ribavirina
Es desconocido pero incluye:
1) inhibir la RdRp del HCV
2) agotar el GTP (y por tanto, síntesis de ácido nucleico en general) a través de la inhibición de 5’-monofosfato deshidrogenasa de inosina
3) potenciar la mutagénesis viral
4) convertir de 2 a 1 el fenotipo de célula T ayudadora
5) inducir genes estimulados por IFN
6) modular respuesta de las células asesinas naturales.
DAA administrado de forma aerolizada en el tratamiento de una variedad de virus respiratorios, incluido el virus sincicial respiratorio.
Ribavirina
DAA que se ha utilizado por vía intravenosa para tratar la fiebre hemorrágica y la gripe grave
Ribavirina
DAA que se ha utilizado por vía intravenosa para tratar la fiebre hemorrágica y la gripe grave
Ribavirina
Cuando se utiliza la Ribavirina
Tratamiento de infección crónica por HCV
+ Sofosbuvir para genotipo 2
+ Sofosbuvir y Ledipasvir/Daclatasvir o Velpatasvir en cirrosis descompensada
+ Grazoprevir/Elbasvir en genotipo 1a
+ Paritaprevir con ombitasvir y o sin dasabuvir en genotipo 1a o 4
Efectos secundarios de la Ribavirina en aerosol
Irritación conjuntival, erupción cutánea, sibilancia transitoria y, ocasionalmente, deterioro reversible de la función pulmonar.
Categoría de la Ribavirina en aerosol durante el embarazo
X
Efectos secundarios de la Ribavirina IV
Rigor
Efectos secundarios de la Ribavirina sistémica
Anemia hemolítica reversible relacionada con la dosis, con aumentos asociados en los recuentos de reticulocitos y en las concentraciones séricas de bilirrubina, hierro y ácido úrico
Que hay que considerar al iniciar tratamiento con Ribavirina
Función renal
Intención de concepcion
Inhibidor de NS5A que está disponible como parte de una combina- ción de comprimidos de dosis fija con sofosbuvir
Ledipasvir
Inhibidores de la NS5A
Ledipasvir
Daclatasvir
Velpatasvir
Elbasvir
Ombitasvir
Inhibidor de NS5A que su absorción depende del pH. El uso concomitante de antiácidos, antagonistas del receptor H2, y los PPI es problemático.
Ledipasvir
Como se elimina principalmente el Ledipasvir
En las heces sin cambios
En quienes está aprobado el tratamiento con LDV/SOF por la FDA
En personas con HCV (enfermedad del genotipo 1, 4, 5 y 6)
Sujetos coinfectados con HIV
Aquellas con cirrosis descompensada
Que se efectos adversos se reportaron en los pacientes que recibieron 12 semanas de LDV/SOF en ensayos clínicos de fase III
Fatiga y dolor de cabeza
Con cuanto tiempo de anticipación se deben tomar los modificadores de ácido gástrico durante el tratamiento de Ledipasvir
4 h
Las dosis de bloqueador H2 y PPI no deben exceder el equivalente a 40 mg de famotidina dos veces al día y 20 mg de omeprazol una vez al día
Porque el Ledipasvir puede aumentar las concentraciones de rosuvastatina
Inhibición de BCRP
Mecanismo de acción del Daclatasvir
Se une al extremo N-terminal de NS5A e inhibe la replicación del RNA viral y el ensamblaje del virión.
Biodisponibilidad absoluta de Daclatasvir
67%
Una comida ________ en grasas y ______ en calorías reduce la exposición a Daclatasvir
Alta/Alta
Vida media de daclatasvir
12 a 15 h
Medicamento aprobado por la FDA para su uso en combinación con sofosbuvir en aquellos con enfermedad de genotipo 3, en personas con coinfección por HIV para el genotipo de HCV y en personas con enfermedad hepática avanzada
Daclatasvir
Efectos secundarios en pacientes con genotipo 3 que recibieron DCV/SOF
Dolor de cabeza y Fatiga
Efectos secundarios en pacientes coinfectados con HIV que recibieron DCV
Fatiga, nauseas y cefalea
Efectos adversos en pacientes con cirrosis avanzada que recibieron DCV con Ribavirina
Anemia, Fatiga, Nauseas y Cefalea
Inhibidor de la proteasa NS3 del HCV que es un peptidomimético no covalente con una estructura macrocíclica
Simeprevir
Mecanismo de acción del Simeprevir
Inhibe la proteasa NS3, previene la escisión del complejo de replicación viral (NS4A-NS4B, NS4B-NS5A y NS5A-NS5B) y así evita la formación de RNA vírico.
Biodisponibilidad del simeprevir
62%
En quienes se debe evitar el uso de Simeprevir
Pacientes con cirrosis descompensada
En quienes se debe evitar el uso de Simeprevir
Pacientes con cirrosis descompensada
Con que DAA se puede combinar el Simeprevir
Sofosbuvir
Indicaciones de combinación SIM/SOF
Individuos infectados por HCV con genotipo 1 y 4
Efectos adversos más comunes combinación SIM/SOF
Dolor de cabeza, Fatiga y Náuseas, fotosensibilidad, erupción cutánea, Pocazon y aumento de Bilirrubina
Porque suceden la fotosensibilidad, erupción cutánea y picazón, más aún en pacientes cirróticos al usar el Simeprevir
Porque contiene un resto de sulfonamida
Es un inhibidor de NS5A disponible como parte de un producto de combinación de dosis fija con sofosbuvir (SOF/VEL) que se utiliza en los genotipos 1-6 y en pacientes con cirrosis descompensada
Velpatasvir
Efectos adversos más frecuentes del Velpatasvir/Sofosbuvir
Dolor de cabeza, fatiga, nauseas, astenia e insomnio
Efectos adversos más frecuentes del Velpatasvir/Sofosbuvir en pacientes con cirrosis descompensada
Fatiga, anemia, nauseas, cefalea, insomnio y diarrea
Con que medicamentos mantiene interacciones notables el Velpatasvir
Pravastatina
Rosuvastatina
Digoxina
Rifampina
Ciclosporina
Ketoconazol
Efavirenz (único que disminuye)
Inhibidor de la polimerasa NS5B no nucleósido
Dasabuvir
Inhibidores de la NS3
Paritaprevir, Grazoprevir (también NS4A) y Simeprevir
El ________ es un inhibidor de CYP3A y se usa como po- tenciador farmacocinético para aumentar la exposición y disminuir la fre- cuencia de dosificación de paritaprevir.
Ritonavir
Combinación que está aprobada por la FDA para el tratamiento del genotipo 1 del HCV
Paritaprevir, Ombitasvir y Dasabuvir (PrOD)
PrOD se administra durante 12 semanas a pacientes con genotipo ___ independientemente del estado de la cirrosis.
1b
En individuos con genotipo ___ la ribavirina se usa con PrOD en un régimen de 12 semanas para aumentar la tasa de SVR (de 90 a 97%).
1a
Tratamiento que dura 12 semanas en personas con enfermedad del genotipo 4.
Paritaprevir y Ombitasvir, potenciados con Ritonavir
Vida media de los componentes de PrOD
Ombitasvir aproximadamente 23 h
Paritaprevir, 5.5 h
Ritonavir, 4 h
Dasabuvir, 5.8 h.
Efectos adversos del Paritaprevir junto con sus potenciadores
Nauseas, prurito, insomnio y astenia (se duplican con adición de Ribavirina)
Inhibidor de la proteasa NS3/4A
Grazoprevir
Fármaco disponible que actúa inhibiendo de la proteasa NS3/4A. NS5A
Grazoprevir/Elbasvir
Presentación en el mercado de Grazoprevir/Elbasvi
Una única tableta combinada de dosis fija de 100 mg/50 mg tomada una vez al día sin importar las comidas, aunque una comida rica en grasas aumentará el AUC y la Cmáx de grazoprevir en 1.5 y 2.8 veces.
Biodisponibilidad del Elbasvir
30%
Vida media del Grazoprevir
10 a 40%
Vida media del Grazoprevir
30h
Vida media del Elbasvir
23h
Tratamiento que está aprobado por la FDA para los genotipos 1 y 4 del HCV, en personas con coinfección por HIV y en aquellos con insuficiencia renal, en presentación de tableta combinada de dosis fija de 100 mg/50 mg
Grazoprevir/Elbasvir
Efectos secundarios mas comunes del GZR/EBR
Dolor de cabeza, fatiga, nauseas, elevación en PFH, aumento de bilirrubina (OATP1B)
