HEMOSTASIA E TROMBOSE Flashcards
Qual a alteração mais frequente do coagulograma na anticoagulação plena com Fondaparinux?
A) Alargamento de TP e TTPa
B) Alargamento de TP isolado
C) Alargamento de TTPa isolado
D) Alargamento de TT isolado
ALARGAMENTO DE TTPA ISOLADO
O Fondaparinux é um pentassacarídeo que atua como INIBIDOR indireto do fator X ativado.
Quando utilizado em dose profilática (2,5 mg por dia, independente do peso) NÃO provoca alteração do coagulograma.
No caso de doses TERAPÊUTICAS, que variam conforme o peso (<50 kg: 5 mg; 50-100 kg: 7,5 mg; e >100 kg: 10 mg), pode-se observar ALARGAMENTO ISOLADO do TTPa.
O uso de fondaparinux não interfere nos testes TP (tempo de protrombina) ou TT (tempo de trombina).
Key Points:
- O uso de Fondaparinux em dose terapêutica pode alargar o TTPa, mas não tem efeito sobre o TP ou TT;
- O alargamento do TTPa induzido por Fondaparinux não se correlaciona com seu efeito terapêutico e não deve ser utilizado com objetivo de monitorização.
Referências:
- Bauer KA. Fondaparinux: Dosing and adverse effects. Uptodate. 2020.
Qual o principal efeito adverso relacionado ao uso de Caplacizumab no tratamento da púrpura trombocitopênica trombótica?
A) Sangramento mucocutâneo
B) Trombose venosa profunda
C) Hipocalcemia leve
D) Anemia hemolítica
SANGRAMENTO MUCOCUTANEO
A púrpura trombocitopênica trombótica adquirida é uma doença imunomediada causada por autoanticorpos anti-ADAMTS13.
Manifesta-se como microangiopatia trombótica com consumo das plaquetas secundário à formação de agregados plaquetários por ação de MULTÍMEROS não clivados do fator de von Willebrand.
O tratamento padrão é realizado com plasmaférese, corticosteroide e RITUXIMAB em primeira linha.
O CAPLACIZUMAB é um fragmento de imunoglobulina, contendo somente a porção variável, com especificidade contra o domínio A1 do fator de von Willebrand, região da molécula responsável pela ligação ao receptor plaquetário GP IB/IX/V. A inibição dessa ligação previne a agregação plaquetária.
No estudo fase 3 HERCULES trial, a adição de Caplacizumab ao tratamento padrão de PTT (com ou sem uso de Rituximab) permitiu a normalização mais RÁPIDA da contagem de plaquetas, menor taxa de recorrência do doença e menor incidência do desfecho COMBINADO de morte + recorrência de PTT + eventos tromboembólicos.
O principal efeito adverso provocado pela medicação foi o aumento da incidência de SANGRAMENTO CUTANEOMUCOSO (65% versus 38% no grupo placebo), porém sem impacto na sobrevida global.
Key Points:
- O uso de Caplacizumab associado ao tratamento padrão para PTT leva a normalização mais rápida da contagem de plaquetas, reduz a taxa de recorrência da doença e melhora o desfecho combinado de morte + recorrência + eventos tromboembólicos;
- O principal efeito adverso relacionado ao uso de Caplacizumab é o aumento da incidência de sangramento cutaneomucoso, geralmente leve.
Referências:
- Scully M, et al. Caplacizumab Treatment for Acquired Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. NEJM. 2019.
Mulher, 72 anos, pós operatório de colectomia direita devido adenocarcinoma de colon ascendente. Apresentou quadro de trombocitopenia induzida por heparina após profilaxia com heparina não-fracionada, já suspensa. Foi iniciado tratamento com Fondaparinux em dose plena há 7 dias, evoluindo com normalização da contagem de plaquetas. Não foi identificado evento trombótico. Neste caso, qual a conduta recomendada na alta?
A) Manter anticoagulação plena por total de 12 semanas
B) Suspender anticoagulação na alta
C) Manter anticoagulação plena por total de 4 semanas
D) Transicionar para anticoagulação profilática e manter por total de 4 semanas
MANTER ANTICOAGULAÇÃO PLENA POR 4 SEMANAS
O tratamento da trombocitopenia induzida por heparina (HIT) deve ser feito com suspensão imediata da heparina e introdução de anticoagulação PLENA com outro agente, INDEPENDENTE da presença de evento trombótico.
A única exceção para o uso de anticoagulante alternativo em dose plena é a presença de insuficiência renal e hepática combinadas, situação em que fica a critério do especialista o ajuste de dose, visto a falta de dados na literatura para uso seguro dos anticoagulantes disponíveis.
Com exceção da heparina não-fracionada e das heparinas de baixo peso molecular, todos os demais anticoagulantes podem ser utilizados para tratamento de HIT.
No caso específico da varfarina, o uso está contraindicado somente na fase AGUDA da doença, podendo ser introduzida após NORMALIZAÇÃO da contagem de plaquetas e ponte com outro anticoagulante.
O tempo MÍNIMO recomendado para tratamento é de 4 semanas na ausência de eventos trombóticos e 3 meses no caso de trombose arterial e/ou venosa.
Key Points:
- A anticoagulação plena para tratamento de trombocitopenia induzida por heparina deve ser mantida mesmo após alta hospitalar com objetivo de cumprir o tempo mínimo recomendado de tratamento.
Referências:
- Coutre S, et al. Management of heparin-induced thrombocytopenia. Uptodate. 2020.
Qual agonista de trombopoetina é administrado por via SUBCUTÂNEA?
A) Eltrombopag
B) Lusutrombopag
C) Avatrombopag
D) Romiplostim
D) ROMIPLOSTIN
O Romiplostim é um agonista do receptor de trombopoetina com estrutura molecular do tipo “peptibody”, ou seja, trata-se de um composto constituído pela porção distal de um anticorpo do tipo IgG1 kappa ligado a uma sequência proteica.
Tem especificidade contra a porção EXTRACELULAR do receptor de trombopoetina (c-MPL), enquanto o Eltrombopag, por exemplo, atua na porção TRANSMEMBRANA do mesmo receptor.
Pode ser usado no tratamento da trombocitopenia imune (principal indicação), anemia aplástica grave, síndrome mielodisplásica, trombocitopenia associada a hepatite C (toxicidade relacionada à terapia com interferon gama), trombocitopenia no contexto pré-operatório (independente da etiologia) e no tratamento de citopenias pós transplante de medula óssea alogênico devido enxerto mal-funcionante.
Pode ser utilizado a partir de 1 ano de idade e deve ser administrado por via subcutânea na dose de 1 a 10 mcg/kg com frequência semanal.
Os demais agonistas de trombopoetina são moléculas disponíveis para uso oral.
Key Points:
- Romiplostim é o único agonista de trombopoetina disponível para uso parenteral e tem vantagem de ser administrado semanalmente, o que pode ser vantajoso em pacientes com baixa adesão aos agonistas orais.
Referências:
- Kuter DJ, et al. Clinical applications of thrombopoietic growth factors. Uptodate. 2020.
Menina, 7 anos, portadora de surdez neurossensorial congênita, encaminhada para avaliação após sangramento anormal durante procedimento cirúrgico. Mãe e avô materno com histórico de plaquetopenia, porém sem sangramento anormal. Hb 12,8 g/dl, Neu 4.500/mm³, Plq 78 mil/mm³ e VPM 15 fl. Esfregaço de sangue periférico mostrado abaixo. Coagulograma normal. Neste caso, qual o provável gene mutado?
A) GP IIb/IIIa
B) GP Ib/IX/V
C) Fator de von Willebrand
D) MYH9
D) MYH9
No caso apresentado, o quadro de sangramento anormal observado na infância associado a histórico familiar de trombocitopenia sugere tratar-se de plaquetopatia HEREDITÁRIA.
No esfregaço de sangue periférico, podemos identificar MACROPLAQUETAS (compatível com o aumento do VPM) e presença de INCLUSÕES azuladas no citoplasma dos neutrófilos, conhecidas como corpúsculos de Döhle.
O corpúsculos de Döhle não são patognomônicos e também podem estar presente em quadros reacionais (como infecções bacterianas e outros estados inflamatórios sistêmicos), mas caracteristicamente estão associados à mutação do gene MYH9.
A trombocitopenia relacionada à mutação do MYH9 tem padrão de herança autossômica dominante (podendo ser esporádicas em até 30% dos casos) e se manifesta por macroplaquetopenia, disfunção plaquetária (com sangramento desproporcional à contagem de plaquetas) e presença de corpúsculos de Döhle na série granulocítica.
Nesses casos, a cadeia pesada da miosina não-muscular número 9 (MYH9) precipita no citoplasma dos granulócitos e provoca essa alteração morfológica, que pode ser confirmada por método de imunofluorescência.
Também são frequentes alterações sistêmicas como glomerulonefrite, catarata precoce e surdez neurossensorial.
Antigamente, conforme as manifestações extra-hematológicas, esses quadros eram classificados como diversas síndromes pelos epônimos: May Hegglin, Flechtner, Epstein e Sebastian.
A maioria dos pacientes apresenta histórico de sangramento leve e não necessita de intervenção.
Recomenda-se exclusão de rotina da síndrome de Bernard-Soulier devido à semelhança do quadro clínico, com pesquisa de expressão das proteínas CD42a e CD42b na superfície plaquetária por imunofenotipagem de sangue periférico por citometria de fluxo.
Key Points:
- A trombocitopenia relacionada à mutação do gene MYH9 se manifesta com macroplaquetopenia e presença de corpúsculos de Döhle no citoplasma da série granulocítica;
- O padrão de herança é autossômico dominante e pode estar associado a manifestações sistêmicas como surdez neurossensorial, glomerulonefrite e catarata precoce.
Referências:
- orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=PT&Expert=182050
- https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/180/myh9-related-thrombocytopenia#:~:text=Summary,-Listen&text=MYH9%2Drelated%20thrombocytopenia%20(MYH9RD),body%20or%20in%20the%20skin.
Mulher, 32 anos, internada devido trombose venosa cerebral. Nega comorbidades, uso de contraceptivo hormonal ou histórico familiar de trombose. Neste caso, qual dos exames abaixo NÃO faz parte da investigação etiológica de rotina?
A) Pesquisa de síndrome do anticorpo antifosfolipideo
B) Pesquisa da mutação V617F da JAK2
C) Pesquisa de hemoglobinúria paroxística noturna
D) Dosagem de homocisteína
D) DOSAGEM DE HOMOCISTEÍNA
Todos os pacientes com trombose venosa em sítios não-usuais, como o sistema nervoso central e a circulação esplâncnica (veias intra-abdominais), devem ser investigados quanto à etiologia do evento.
Eventualmente, existe um fator local evidente, como pancreatite aguda, procedimento cirúrgico ou compressão tumoral.
Para os demais casos, não existe consenso na literatura a respeito da rotina de exames diagnósticos a serem solicitados, mas existe uma tendência a se pesquisar as seguintes condições:
- Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo: por meio da pesquisa de anticoagulante lúpico, anti-cardiolipina IgM e IgG e anti-beta2 glicoproteína I IgM e IgG, lembrando que SAAF é a principal doença a ser investigada devido à sua maior prevalência em relação às demais;
- Pesquisa da mutação V617F da JAK2: sabe-se que as neoplasias mieloproliferativas podem resultar em trombose mesmo em fases precoces da doença, quando ainda não há sinais evidentes de mieloproliferação e o hemograma é normal. Portanto, recomenda-se a pesquisa de mutação da JAK2 independente de alterações do hemograma;
- Hemoglobinúria paroxística noturna: pode ser pesquisada por meio de imunofenotipagem de sangue periférico ou, conforme disponibilidade de recursos, pode ser triada pela pesquisa de provas de hemólise, considerando que a ocorrência de trombose venosa está diretamente relacionada ao grau de hemólise intravascular. Portanto, o diagnóstico se torna improvável na ausência de hemólise ativa e a detecção de pequenos clones não deve ser valorizada nesse cenário.
A dosagem de homocisteína NÃO é recomendada, uma vez que não há associação de hiperhomocisteinemia com eventos trombóticos. Além disso, o tratamento com suplementação vitamínica (vitamina B12, B6 e/ou ácido fólico) não possui benefício nesse cenário.
A pesquisa de trombofilias hereditárias (fator V de Leiden, mutação G20210A da protrombina, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S e deficiência de antitrombina) deve ser avaliada de maneira individualizada, levando-se em conta principalmente a idade do paciente e o histórico familiar de trombose.
Key Points:
- Recomenda-se que a investigação de trombose venosa no sistema nervoso central e na circulação esplâncnica inclua pesquisa de SAAF, mutação V617F da JAK2 e pesquisa de HPN;
- A pesquisa de trombofilias hereditárias deve ser individualizada, com maior custo-benefício em pacientes jovens e com histórico familiar positivo para trombose;
- A dosagem de homocisteína não é recomendada na investigação de nenhum evento trombótico.
Referências:
- Riva N, et al. Cerebral and Splanchnic Vein Thrombosis: Advances, Challenges, and Unanswered Questions. J Clin Med. 2020.
Homem, 55 anos, submetido a transplante de fígado devido cirrose hepática por álcool complicada com hepatocarcinoma. Evoluiu com sangramento anormal durante o intraoperatório. Foi realizado exame de tromboelastografia point-of-care (controle normal acima e curva do paciente mostrada abaixo). Neste caso, qual a conduta recomendada?
A) Prescrição de anti-fibrinolítico
B) Transfusão de crioprecipitado
C) Transfusão de plaquetas
D) Transfusão de plasma fresco congelado
C) TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS
O exame de tromboelastografia é um método rápido capaz de informar o status de múltiplos componentes da hemostasia de maneira combinada.
Tem sido utilizado em situações complexas como o transplante hepático, onde o balanço entre sangramento intraoperatório e o risco de trombose da anastomose venosa do enxerto é muito delicado e sensível ao uso indiscriminado de hemocomponentes.
No exame mostrado, observa-se que o tempo de coagulação é normal (Clotting Time [CT], definido como a linha reta entre o início do teste e a formação inicial do coágulo), porém a amplitude (Maximum Clot Firmness [MCF] ou Maximum Amplitude [MA], definida como a amplitude máxima do gráfico) encontra-se reduzida .
Sabemos que o CT corresponde à função dos fatores de coagulação e a MA, à contagem de plaquetas.
Portanto, o resultado é compatível com disfunção plaquetária (por plaquetopenia ou uso de anti-agregantes plaquetários) e deve ser tratado com suporte transfusional de plaquetas.
Key Points:
- A tromboelastografia permite a avaliação simultânea de vários parâmetros da coagulação;
- A deficiência de fatores de coagulação provoca aumento do tempo de coagulação (CT);
- A disfunção plaquetária provoca redução da amplitude do gráfico (MA).
Referências:
- Zamper RFC, et al.The role of thromboelastometry in the assessment and treatment of coagulopathy in liver transplant patients. 2017.
Menino, 4 anos, com histórico de eczema crônico e infecções de repetição, encaminhado para investigação de plaquetopenia. Hb 13,8 g/dl, Neu 4.500/mm³, Plq 35 mil/mm³ e VPM 5 fL. Esfregaço de sangue periférico mostrado abaixo. Neste caso, qual a principal hipótese diagnóstica?
A) Síndrome de Wiskott-Aldrich
B) Síndrome de May-Hegglin
C) Síndrome de Bernard-Soulier
D) Trombastenia de Glanzmann
A) SÍNDROME DE WISKOTT-ALDRICH
A síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) é uma imunodeficiência congênita ligada ao X caracterizada por eczema, autoimunidade e maior suscetibilidade a neoplasias. ´
É causada por mutações no gene WAS, que é expresso em células hematopoéticas e regula o citoesqueleto celular, estrutura importante para a biogênese plaquetária.
Uma característica típica da doença é a MICROTROMBOCITOPENIA, com contagem variável entre 3-70 mil/mm³ e volume plaquetário médio inferior a metade do valor normal (geralmente <7 fL).
Cerca de 80% dos pacientes com WAS apresenta histórico de sangramento anormal, que é responsável por até 25% dos óbitos.
Manifestações imunomediadas como anemia hemolítica autoimune, vasculites sistêmicas, artrites inflamatórias, neutropenia imune e doença inflamatória intestinal também são frequentes.
Neoplasias podem ocorrer desde a infância e são causa importante de mortalidade, com destaque para os linfomas de células B associados à infecção crônica pelo vírus Epstein-Barr.
Key Points:
- A síndrome de Wiskott-Aldrich é uma imunodeficiência congênita ligada ao X caracterizada por eczema, autoimunidade e maior suscetibilidade a neoplasias;
- Microtrombocitopenia (<7 fL) é uma característica da síndrome de Wiskott-Aldrich.
Referências:
- Sereni L, et al. Platelets in Wiskott-Aldrich syndrome: Victims or executioners? J Leukoc Biol. 2018.
Mulher, 22 anos, portadora de deficiência grave de fator X (atividade <1%), evoluiu com hemoperitônio espontâneo durante o período de ovulação, com repercussão hemodinâmica. Na INDISPONIBILIDADE de concentrado de fator X plasmático, qual a melhor opção terapêutica?
A) Crioprecipitado
B) Plasma fresco congelado
C) Concentrado de complexo protrombínico
D) Concentrado de fator X recombinante
C) CONCENTRADO DE COMPLEXO PROTROMBÍNICO
A deficiência de fator X está associada a sangramento anormal nos casos que apresentam atividade menor que 10% (<0,1 UI/ml) e o risco hemorrágico se correlaciona bem com o nível sérico, sendo mais intenso em pacientes com deficiência grave (atividade <1% ou <0,01 UI/ml).
Podem ocorrer sangramentos articulares e musculares profundos.
Para reposição do fator, existem várias possibilidades conforme a disponibilidade:
A primeira opção é o concentrado de fator X plasmático (nome comercial Coagadex, não disponível no Brasil), que deve ser administrado na dose de 25 UI/Kg por dia até resolução do sangramento.
Até o momento, não existe concentrado de fator X recombinante.
Como segunda opção, temos o concentrado de complexo protrombínico (CCP) de 3 fatores (II, IX e X) ou 4 fatores (II, VII, IX e X), na dose de 20-30 UI/Kg por dia até resolução do sangramento. Essa estratégia exige monitorização dos níveis dos demais fatores de coagulação, com objetivo de evitar elevação da atividade acima de 150% pelo risco de eventos trombóticos.
Como terceira opção, utiliza-se plasma fresco congelado (PFC) na dose de 15-20 ml/kg.
O objetivo da reposição é elevar a atividade do fator X para níveis acima de 15 a 20%, com administração diária até resolução do sangramento.
A meia vida do fator X no Coagadex é de 27h e no CCP ou PFC, 40-60h.
Key Points:
- A deficiência de fator X está associada a sangramento anormal nos pacientes com atividade inferior a 10%;
- O tratamento de escolha é o concentrado de fator X plasmático (não disponível no Brasil), seguido de CCP e plasma fresco congelado;
- O uso de CCP exige monitorização da atividade dos demais fatores de coagulação pelo risco de trombose.
Referências:
- Mannucci PI, et al. Rare inherited coagulation disorders. Uptodate. 2020.
(DASA 2022) Paciente com 38 anos iniciou tontura e mal estar, com cefaleia e astenia importante. Passou em consulta no PS, apresentando os seguintes exames: Hb 7,5, leuco 5500 (N 3800) Plaq 36.000, U 55, Cr 1,45, Na 138, K 4,2, BT 2,8, BI 2,3, Ret 208 mil, DHL 530, haptoglobina 5. Foi realizado o esfregaço do sangue, abaixo:
Em relação a questão atual, marque a alternativa incorreta:
A) A síndrome de Shulman-Upshaw deve ser considerada nesse contexto caso a dosagem de Adamst13 venha baixa e o inibidor de Adamst-13 positivo
B) Caso o Coombs dessa paciente venha positivo, o tratamento deve ser realizado com prednisona 1mg/kg e ácido folínico
C) Visto a principal hipótese de uma microangiopatia trombótica com pouca disfunção renal, caso Coombs negativo, a plasmaférese de urgência deve ser considerada devido a hipótese de PTT
D) Dentre os diagnósticos diferenciais da etiologia em questão incluem: SHU, CIVD, SAAF catastrófica, Sd Evans e doenças relacionadas no metabolismo de cobalamina
A) A síndrome de Shulman-Upshaw deve ser considerada nesse contexto caso a dosagem de Adamst13 venha baixa e o inibidor de Adamst-13 positivo
Comentário:
PTT é definida pela deficiencia grave de ADAMTS13 (tipicamente atividade < 10%). ADAMTS13 é uma protease que cliva grandes multimeros de FvW na vasculatura e sua deficiência promove formação de microtrombos plaquetários. O diagnóstico de PTT depende muito do julgamento clínico, já que dosagem de ADAMTS13 muitas vezes é indisponível por vários dias e muitas vezes o seu teste não é confiável. A deficiência de ADAMTS13 pode ser hereditária (síndrome de Upshaw-Shulman) ou imune, como resultado da inibição de atividade de ADAMTS13 por um autoanticorpo. Dessa forma, a alternativa A está incorreta e é a resposta da questão por afirmar que na síndrome de Upshaw-Shalman existiria um inibidor de ADAMTS13 positivo.
(DASA PROVA 2023) Mulher, 45 anos, previamente hígida, assintomática, procura hematologista devido alterações em exame de rotina. Hb 12,1g/dL, VCM 90fL, Leucócitos 8000/µL, Neutrófilos 5000/µL, Linfócitos 1800/µL, Plaquetas 35000/µL.Levando em consideração o diagnóstico mais provável para o caso:
1- Quais exames você solicitaria?
2- Qual a conduta mais adequada nesse momento?
Gabarito:
1. Esfregaço sangue periferico, sorologias, USG Abdome, provas imunes
2. Expectante.
(HIAE 2022) Masculino, 37 anos, portador de Bernard Soulier, realiza no pré-op de cirurgia ortopédica transfusão de plaquetas. Após 2 horas da transfusão evolui com quadro de urticária. Nessa situação
(A) As proteínas plasmáticas são mais frequentemente implicadas nesta reação transfusional e, portanto, são mais comumente associadas as transfusões de plasma e plaquetas.
(B) É frequente a reação transfusional alérgica urticariforme imediata, não imune e mediada pelo produto do doador.
(C) A demanda é que o paciente deva ser testado para deficiência absoluta de IgA e, se presença de anti-IgA, recomenda-se o uso de hemocomponentes deficientes em IgA.
(D) Indica que a lavagem de hemoderivados é a estratégia a ser usada nas próximas transfusões.
(A) As proteínas plasmáticas são mais frequentemente implicadas nesta reação transfusional e, portanto, são mais comumente associadas as transfusões de plasma e plaquetas
Questão que aborda reações tranfusionais. Dentre essas, a reação alérgica urticariforme é uma das mais comuns. Apesar da fisiopatologia não ser completamente compreendida, acredita-se que o principal mecanismo seja por hipersensibilidade tipo 1. Dessa forma, a presença de um alérgeno e ligação a IgE leva a desgranulação de mastócitos e liberação de histamina. Portanto, o mecanismo é desencadeado pela presença de um componente proteico, e portanto o componente do sangue implicado é o plasma. Lembrar que as unidades de plaquetas apresentam as células em suspensão em pequena quantidade de plasma, também sendo implicada nessa reação.
(B) INCORRETA: A alternativa descreve que a reação é mediado por mecanismos não imunes.
(C) INCORRETA: A deficiencia de IgA é a inmunodeficiencia mais comum e mesmo assim não é comum. Nos pacientes com deficiência de IgA, os pacientes podem ser mais sensibilizados mais facilmente ao IgA de doadores e portanto serem mais suscetíveis a reações alérgicas mais graves. No entanto, só existe benefício em dosar IgA nos pacientes que apresentaram reação transfusional alérgica grave. Nesses pacientes, deve-se indicar transfusão de hemocomponentes plasmáticos de doadores pobres em IgA. O raciocínio é que muitos pacientes com deficiência de IgA podem nunca apresentar reações alérgicas graves, o que levaria ao uso de hemocomponentes especiais (pobre em IgA) em uma população de pacientes que talvez nunca apresentasse risco de vida.
(D) INCORRETA: Apesar da lavagem dos hemocomponentes reduzir o componente plasmático e reduzir o risco de reações mais graves, a indicação é apenas se episódios graves prévios.
(HIAE 2022) Feminina, 54 anos, diagnóstico recente de linfoma não-Hodgkin em tratamento com RDAEPOCH. Apresenta anemia sintomática e realiza transfusão ambulatorial. Quase ao término da transfusão evoluiu com quadro febril isolado. Essa reação adversa:
(A) É prevenida com irradiação do produto transfundido, se reação febril não hemolítica for confirmada.
(B) É febril não hemolítica, e o uso pré transfusional de antitérmico evita a recorrência deste quadro.
(C) Pode estar relacionada a leucócitos do doador e o uso de produto leucodepletado pré-armazenamento reduz seu o risco.
(D) Demanda, como preconizado, suspender a transfusão e realizar confirmação ABO e teste direto de antiglobulina (DAT) se paciente evoluir com febre persistente.
(C) Pode estar relacionada a leucócitos do doador e o uso de produto leucodepletado pré-armazenamento reduz seu o risco
A questão trata de uma paciente com hipótese de reação febril não-hemolítica. Reação comum que está relacionada com liberação de citadinas pelos leucócitos do doador. Dessa forma, a transfusão de componentes leucodepletados reduz o risco dessa reação. Principalmente se a desleucotização for realizada antes do armazenamento como dito na alternativa C, uma vez que desleucotizar pré-infusão não retira as citadinas da bolsa, que também podem ser implicadas na fisiopatologia.
(B) INCORRETA: Alguns estudos demonstram que a realização de pré-medicação com antitérmicos não traz benefício na incidencia da reação.
(A) INCORRETA: A irradiação inativa linfócitos e previne GVHD transfusional e, apesar de inativar leucócitos pela lesão nuclear da radiação, não é em numero suficiente para prevenir todas as complicações de leucócitos.
(D) INCORRETA: A alternativa está quase toda certa. O que está errado é que ela indica que os testes imuno-hematológicos só devem ser feito se persistência da febre. O correto é que os pacientes que apresentem febre durante a infusão tenham a transfusão interrompida, com coleta de exames imuno-hematológicos independente da persistência da febre.
(HIAE 2022) Sobre a reação transfusional alérgica:
(A) Deve ser questionada doença atópica do doador e, se positiva, o doador deve ser descartado, pois contribui para reação transfusional alérgica do receptor.
(B) É uma reação não imune.
(C) Receptores atópicos com IgE elevada apresentam risco maior desta reação.
(D) É esperado maior sensibilização com o aumento do número de transfusões em receptores atópicos.
(C) Receptores atópicos com IgE elevada apresentam risco maior desta reação
Apesar da fisiopatologia não ser completamente compreendida, acredita-se que o principal mecanismo seja por hipersensibilidade tipo 1. Dessa forma, a presença de um alérgeno e ligação ao IgE do receptor leva a desgranulação de mastócitos e liberação de histamina. Tendo em vista essa fisiopatologia, é bem estabelecido que pacientes com altos níveis de IgE apresentam maior risco.
(A) INCORRETA: A reação depende da hipersensibilidade do receptor a proteínas do hemocomponente do doador. Portanto, doadores atópicos não devem ser impedidos de dor.
(B) INCORRETA: O mecanismo mais aceito é hipersensibilidade tipo 1, um mecanismo imune
(HIAE 2022) A transfusão de produtos sanguíneos desleucotizados previne:
(A) Anafilaxia relacionada a transfusão.
(B) Reação transfusional febril não hemolítica.
(C) Reação alérgica.
(D) Reação hemolítica aguda.
(B) Reação transfusional febril não hemolítica
RFNH - Reação comum que está relacionada com liberação de citadinas pelos leucócitos do doador. Dessa forma, a transfusão de componentes leucodepletados reduz o risco dessa reação.
(A) + (C) INCORRETA - Ocorre por mecanismo de hipersensibilidade a proteínas em componentes plasmáticos. Portanto, não depende de leucócitos para ocorrer e pode ser prevenida com a redução de plasma através da lavagem
(D) INCORRETA: Ocorre por destruição imune de hemácias por sensibilização de antígenos eritrocitários, sem relação com leucócitos.
(HIAE 2021) Com relação à deficiência de fatores da coagulação, é INCORRETO:
(A) Na deficiência de fator XI, nível do fator XI sérico, é bom preditor de sangramento e, em casos de fator XI < 10%, deve
ser reposto exclusivamente com concentrado de fator XI.
(B) Deficiência de fibrinogênio pode ser completa ou parcial, hereditária com herança autossômica recessiva ou dominante, ou
adquirida.
(C) Na deficiência de fibrinogênio há alargamento do TP e TTPa.
(D) Deficiência de fator V pode ocorrer em associação à deficiência de fator VIII, como resultado de mutação em 2 genes: LMAN1 e MCFD2.
(E) O tratamento de deficiência de fator V é feito com reposição de plasma. Concentrado de plaquetas, em alguns casos, também pode ser utilizado como fonte de fator V.
(A) Na deficiência de fator XI, nível do fator XI sérico, é bom preditor de sangramento e, em casos e fator XI < 10%, deve
ser reposto exclusivamente com concentrado de fator XI
LETRA A - INCORRETO:
A deficiência de FXI é uma coagulopatia autossômica recessiva, com alta pre- valência entre judeus, principalmente os de origem Ashkenazi. O gene que controla a produção plasmática de FXI (F11) encontra-se na parte distal do braço longo do cromossomo 4. A maioria dos pacientes com deficiência de FXI possui a atividade coagulante do fator XI concordante com a dosagem antigênica, sendo rara a deficiência resultante de uma molécula disfuncional. A concentração plasmática do FXI necessária para hemostasia é de 15 UI/ dl–20 UI/dl (15%–20%) e sua meia-vida é de 40–70 horas.
O sangramento espontâneo, com exceção da menometrorragia, é raro em pacientes com deficiência grave de FXI. Geralmente, o sangramento é pós-traumático, ocorrendo, particularmente, onde o tecido acometido possui ativadores da fibrinólise, como ocorre na cavidade oral, nariz, amígdalas e trato urinário.
Os pacientes com deficiência grave (definido como FXI < 15 UI/dl, geral- mente homozigotos ou heterozigotos compostos) têm maior probabilidade de desenvolver hemorragia, embora nem sempre ela ocorra.
O diagnóstico deve basear-se na história pessoal de sangramentos, na história familiar e nos exames laboratoriais (exames de triagem, testes funcionais e antigênicos e biologia molecular). Embora a deficiência de FXI seja encon- trada em todos os grupos raciais, é importante que se estabeleça a origem do paciente, pois isso ajuda na sugestão do defeito molecular. Os testes de triagem mostram apenas um TTPa prolongado. Os testes de triagem mostram apenas um TTPa prolongado. O diagnóstico é confirmado com a demonstração da dosagem baixa da ati- vidade coagulante do FXI, baseado no TTPa, em duas ou mais ocasiões.
O tratamento é indicado após os episódios hemorrágicos e para prevenção dos sangramentos relacionados a cirurgias, e deve ser adaptado à circunstância individual. A primeira decisão é se o tratamento é necessário ou não. Os pacientes com deficiência grave (FXI < 15 UI/dl) possuem alto risco de sangramento quando submetidos a procedimentos cirúrgicos em áreas de grande atividade fibrinolítica, e medidas apropriadas devem ser tomadas para reduzir esse risco. Por outro lado, em cirurgias realizadas em áreas sem ati- vidade fibrinolítica, o risco de sangramento é menor. Um grande número de pacientes com deficiência parcial de FXI podem beneficiar-se apenas do uso de antifibrinolíticos.
LETRA B - CORRETO:
Os distúrbios hereditários do fibrinogênio compreendem dois tipos de de- feitos do fibrinogênio plasmático: (i) tipo I (defeito quantitativo), que se sub- divide em afibrinogenemia e hipofibrinogenemia, que se caracterizam por ausência e redução do antígeno plasmático de fibrinogênio (< 150 mg/dL ou 1,5 g/dL), respectivamente, e (ii) o tipo II (defeito qualitativo), que se subdivide em disfibrinogenemia e hipodisfibrinogenemia, que se caracterizam por nível normal e reduzido de antígeno plasmático de fibrinogênio, respectivamente, mas ambos com atividade funcional baixa. A maioria das disfibrinogenemias possui herança autossômica dominante en- quanto as hipofibrinogenemias apresentam herança autossômica recessiva. Ambas as deficiências são raras e têm prevalência aproximada de 1:1.000.000.
LETRA C - CORRETA:
Nas afibrinogenemias ocorre um prolongamento acentuado do TP, TTPa e TT, assim como do tempo de reptilase. Os níveis de fibrinogênio, tanto funcional (Clauss) como antigênico, são indetectáveis.
Nas hipofibrinogenemias existe prolongamento dos testes de TP, TTPa e TT que são proporcionais à deficiência de FI. O TT é o teste de maior sensibilida- de dos três, sendo usualmente prolongado quando a atividade do fibrinogênio for menor que 1,0 g/L.
LETRA E - CORRETO:
Como não existe concentrado de fator V de origem plasmática nem recombi- nante disponível no mercado, o tratamento deve ser feito com PFC preferen- cialmente vírus inativado. É importante ressaltar que o fator V não se encontra presente no crioprecipitado nem no CCP. Mediante sangramento, o nível do fator V no plasma deve ser elevado para 15 UI/dl (15%), por meio da infusão de PFC na dose de 15 mL/Kg–20 mL/Kg, seguido de reposição de 5 mL/kg a cada 12 horas, ajustando-se a dose com base na dosagem do fator V funcional, TP e TTPa. Nos casos de sangramen- tos graves não controlados com a reposição de PFC, pode-se fazer transfusão de plaquetas, que contém aproximadamente 20% do fator V circulante. De fato, após a ativação plaquetária e a liberação dos alfa-grânulos, o fator V pode ligar-se imediatamente aos receptores de superfície plaquetária, otimizando a atividade do complexo protrombinase do qual faz parte, para a geração de trombina.
(HIAE 2021) NÃO é causa adquirida de alteração da função plaquetária:
(A) Amiloidose.
(B) Anti-inflamatório não esteroidal
(C) Doenças mieloproliferativas. (D) Uso de transamin.
(E) Uremia.
(D) Uso de transamin
Um distúrbio qualitativo de função plaquetária deve ser considerado em pacientes com sangramento mucocutâneo na ausência de trombocitopenia ou DvW.
A causa mais comum é o uso de medicações antiplaquetárias, como AINES (LETRA B) e outros incluem:
- Uremia - LETRA E
- Cirrose
- Mieloma e outros disturbios associados - LETRA A
- PV, TE (DvW adquirid) - LETRA C
(HIAE 2021) Masculino, 65 anos, em uso de apixaban, apresenta ClCr > 50 mL/min e realizará prostatectomia. O apixaban deve ser descontinuado, com segurança, em até:
(A) 12 horas do pré-operatório.
(B) 96 horas do pré-operatório.
(C) 24 horas do pré-operatório.
(D) 36 horas do pré-operatório.
(E) 72 horas do pré-operatório.
(E) 72 horas do pré-operatório
O manejo pré-operatório de pacientes em uso de DOACs deve ser pautado de acordo com o protocolo de Trombose Canadá. De acordo com ele, a prostatectomia é caracterizada como procedimento de alto risco de sangramento. Nesse tipo de procedimento em pacientes em uso de apixabana, a dose deve ser interrompida 3 dias antes (72h), equivalente a 4-5 meias vidas.
(HIAE 2021) Masculino, 15 anos, no pré-operatório de amidalectomia apresentou achado de TP alargado com TTPA normal. O teste diagnós- tico possivelmente alterado é:
(A) Fator XIII.
(B) Fator VII.
(C) Fator XI.
(D) Fator VIII.
(E) Fator X.
(B) Fator VII
Para entender essa questão devemos raciocinar sobre a cascata de coagulação e as alterações de TP e TTPA.
- O TP avalia os fatores da via EXTRÍNSECA da cascada de coagulação (fator VII e fator tecidual)
- O TTPa avalia os fatores de coagulação da via INTRÍNSECA da cascata de coagulação (VIII,IX,XI e XII).
- Quando ocorre alteração em tanto no TP e no TTPA, indica-se um distúrbio na via COMUM (Va,Xa,II, Fibrinogenio)
(HIAE 2021) Sobre PTI, é correto:
(A) Os agonistas do receptor de trombopoetina são seguros e apresentam taxa de resposta em torno de 90%, quando empregados em segunda linha de tratamento.
(B) O uso de corticoide na dose de 1 mg/kg, por 4-6 semanas, apresenta melhor taxa de resposta e menor recaída da doença quando comparado ao tratamento com dexametasona 40 mg, endovenosa, por 4 dias.
(C) A imunoglobulina endovenosa é preconizada somente em casos de sangramento.
(D) É proscrito o uso de transfusão de plaquetas em pacientes com sangramento ativo.
(E) A esplenectomia como segunda linha de tratamento possui taxa de resposta em torno de 60%.
(E) A esplenectomia como segunda linha de tratamento possui taxa de resposta em torno de 60%.
DEVERIA TER SIDO ANULADA OU SER MUDADA PARA LETRA A NA MINHA OPINIÃO
LETRA A INCORRETA???:
Os agonistas dos receptores de trombopoetina agem por estimulação da produção de megacariócitos e, por fim, plaquetas na MO. Pode ser uma boa opção no tratamento de segunda linha para pacientes que tem contraindicação a esplenectomia ou não queiram cirurgia ou os efeitos imunossupressores de rituximab, mas ao mesmo tempo não se importem com o uso prolongado de medicação. Aproximadamente 80% dos pacientes com PTI apresentam aumento plaquetário com essas medicações e estudos mostram respostas em alguns pacientes com PTI depois da descontinuação por volta de 30-50% (mas com poucos períodos de observação). Esses agentes não induzem remissão e geralmente é necessário tratamento prolongado. Caso seja descontinuado subitamente, ocorre queda das contagens planetárias para abaixo do basal (plaquetopenia rebote)
LETRA B - INCORRETA
Corticoides conseguem subir plaquetas em aproximadamente 2/3 dos pacientes com PTI. Maioria dos pacientes responde dentro de 2-5 dias, mas pode demorar até duas semanas. Estudos mostram que predomínio 1mg/kg e dexametasona em pulsos apresentam eficácia semelhante. A diferença é que em geral dexa tem respostas mais rápidas, mas com respostas semelhantes dentro de 6 meses. Além disso, a dexametasona geralmente é feita VO e não EV.
LETRA C - INCORRETA
IGHV é apropriada para pacientes que necessitam de um aumento mais rápido na contagem plaquetária. Ela pode aumentar as plaquetas dentro de 12-24h e esse ganho é obtido em virtualmente todos os pacientes, sendo que a falha na imunoglobulina deve levar ao alerta de possível diagnóstico diferencial. Em geral o efeito persiste de 2-6 semanas.
Dessa forma, escolhe-se seu uso em quem necessita de aumento rápido de plaquetas (sangramento ameaçador a vida) ou antes de um procedimento invasivo por exemplo. Também pode ser feita como ponte em pacientes que não toleram corticoide até que tenha efeito uma terapia adjuvante de segunda linha.
LETRA D - INCORRETA
Pacientes que possuem sangramento ativo e possivelmente ameaçador a vida necessitam de tratamento rápido e agressivo. Dessa forma é realizada IGHV para permitir rápido incremento plaquetário, início de corticoterapia e transfusão de plaquetas. Nesse caso, se realizado em conjunto com IGHV, tem a tendencia de incremento plaquetário satisfatório.
LETRA E - CORRETA???:
Eplenectomia pode ser uma boa opção de tratamento para pacientes que desejam um tratamento com potencial curativo e que está dispostao a se submeter ao risco cirúrgico, infecção e TVP. A esplenectomia retira o maior sítio de fagocitose de plaquetas cobertas por anticorpos, além do local onde residem muitos linfócitos produtores de anticorpos antiplaquetários. Portanto, é um tratamento que age na fisiopatologia da doença e tem o maior potencial de alterar o curso da doença.
Uma revisão sistemática com mais de 2000 pacientes e até 50 anos de observação publicados em 2004 mostrou que a contagem plaquetária NORMALIZOU em 66% dos pacientes, e mais 22% deles apresentou contagens plaquetários > 50.000, completando uma taxa de resposta de 88%.Esses pacientes tiveram resposta duradoura, de até 12 anos.
Portanto, a taxa de RESPOSTA é 90% aproximadamente e a alternativa está incorreta.
O que caracteriza a DvW subtipo 2A? Quais os achados laboratoriais?
Defeito qualitativo do FvW caracterizado por REDUÇÃO DOS MULTIMEROS DE ALTO E INTERMEDIÁRIO PESO MOLECULAR, seja por defeito em multimerizacão ou maior sensibilidade ao ADAMST13 (protease responsável por clivar o FvW). Os multimeros de maior peso molecular possuem maior potencial hemostatico e sua redução pode se manifestar com menor atividade de FvW dependente de plaquetas e fenótipo de sangramento.
Laboratorialmente se manifesta com níveis reduzidos de antígeno de FvW e alteração funcional do cofator de ristocetina. No entanto, ao contrário do tipo 1, costuma apresentar razão ActFvW:AgFvW < 0,7. Após isso, realiza-se o teste de agregação plaquetária e avaliação de multimeros pelo teste com agarose. Caso estejam anormais, podemos ter tipos 2A ou 2B. Essa diferença deve ser feita através do RIPA ou teste genético.
O RIPA é um teste de agregação plaquetária com baixas doses de ristocetina e, caso haja aumento da afinidade do FvW ocorre desencadeamento da agregação que não ocorreria normalmente. Isso sugere o tipo 2B
O que caracteriza a DvW subtipo 2B? Quais os achados laboratoriais?
Defeito qualitativo do FvW caracterizado por mutação de GANHO DE FUNÇÃO e MAIOR AFINIDADE DO FvW ao Gb1b plaquetário e MAIOR LIGAÇÃO COM PLAQUETAS E PLAQUETOPENIA. Por esse raciocínio, é CONTRAINDICADA ADMINISTRAÇÃO DE DDAVP pelo risco de PIORA DE PLAQUETOPENIA.
Laboratorialmente se manifesta com níveis reduzidos de antígeno de FvW e alteração funcional do cofator de ristocetina. No entanto, ao contrário do tipo 1, costuma apresentar razão ActFvW:AgFvW < 0,7. Após isso, realiza-se o teste de agregação plaquetária e avaliação de multimeros pelo teste com agarose. Caso estejam anormais, podemos ter tipos 2A ou 2B. Essa diferença deve ser feita através do RIPA ou teste genético.
O RIPA é um teste de agregação plaquetária com baixas doses de ristocetina e, caso haja aumento da afinidade do FvW ocorre desencadeamento da agregação que não ocorreria normalmente. Isso sugere o tipo 2B
O que caracteriza a DvW subtipo 2M? Como se manifesta laboratorialmente?
Defeito qualitativo de FvW com menor atividade de FvW dependente de plaquetas por PERDA DE FUNÇÃO e menor ligação do FvW a receptores plaquetários e receptores de colágeno, COM MULTIMEROS PRESERVADOS (diferente do subtipo 2A).
Laboratorialmente se apresenta com redução de antígeno FvW e atividade FvW pelo teste do cofator de ristocetina, além de razão entre ActFvW:AgFvW < 0,7. No entanto, quando realizado teste de agregação plaquetária com colágeno ou avaliação de multimeros pela agarose, estes encontram-se preservados.
(AC 2023) Um paciente de 72 anos tem indicação de anticoagulação profilática por FA. Como antecedente, apresenta DM2 há 30 anos e ClCr calculado em 33 mL/min. O paciente não gostaria de usar antagonista de vitamina K por não lhe ser cômodo. Nesse caso, para a substituição dessa substância, a alternativa mais apropriada é utilizar:
(A) Dabigatrana
(B) Apixabana
(C) Rivaroxabana
(D) Edoxaban
(E) HNF
(B) Apixabana
Os DOACs vem sendo cada vez mais utilizados na prática clínica, substituindo o uso de outros anticoagulantes como o marevan. Essas drogas são amplamente utilizadas no contexto de AF e profilaxia de eventos trombóticos, com estudos demonstrando profilaxia semelhante de eventos embólicos e tambem segurança em relação a taxa de sangramentos. No entanto, tendo em vista que pacientes com disfunção renal mais avançada foram pouco representados nos trials de DOACs, os dados em relação a sua eficácia e segurança nessa população são escassos.
De acordo com os guidelines, ClCr < 30ml/min deve sugerir a suspensão de Dabigatrana, Rivaroxabana e Edoxabana e ClCr < 25 ou Cr > 2,5 deve sugerir a suspensão de Apixabana.
Tipo de metabolização:
- Rivaroxaban: 2/3 da droga são metabolizadas no fígado pelo CYP450 e o 1/3 restante não é metabolizado e é eliminado diretamente pelos rins
- Apixaban: Apixabana é o DOAC com menor excreção renal (cerca de 25%).
- Edoxaban: 50% de excreção renal
- Dabigatran: O que mais tem excreção renal (80%)
A) CLCR ENTRE 30-50
- RIVAROXABANA
No estudo ROCKET-AF, cerca de 20% dos pacientes com FA tinham DRC com ClCr entre 30-50ml/min e eram elegíveis a randomização para Rivaroxaban 15mg/dia, um regime de dose reduzida que foi selecionado através de estudos farmacodinâmicos e farmacocinéticos. O estudo mostrou que os pacientes apresentaram maior tava de eventos embólicos do que os pacientes com ClCr > 50, mas na analise de intention-to-treat o risco de evento embólico foi menor com rivaroxaban 15mg do que marevan, com risco de sangramento relevante semelhante entre os dois grupos. - APIXABANA
Em pacientes em uso de apixabana, a elegibilidade para redução de dose nos pacientes com ClCr entre 30-50 depende do preenchimento de 2/3 critérios: Idade > 80, peso < 60, Cr > 1,5.
No estudo ARISTOTLE pacientes que tinham dois desses 3 critérios receberam apixaban 2,5mg 2x ao dia. Os pacientes com Cr > 2,5 ou ClCr < 25 foram excluidos do estudo. Os pacientes com ClCr 30-50 tiveram taxa maior de sangramento do que os pacientes sem disfunção renal, mas mesmo assim, apresentaram menos sangramento do que os pacientes com marevan. - EDOXABANA
Um estudo subsequente do ENGAGE-AF-TIMI 48 revelou que aproximadamente 20% dos pacientes que receberam edoxabana ou marevan tinham um ClCr entre 30-50. Esses pacientes que receberam edoxabana tiveram sua dose diária reduzida para 30mg, com benefício de eventos trombóticos e segurança em relação ao marevan. - DABIGATRANA
No estudo RE-LY a eficácia e segurança de dois regimes de dose de dabigatrana (150mg ou 110mg 2x ao dia) foram comparados com marevan em relação a segurança e prevenção de eventos tromboembólicos. O risco de sangramento relevante foi semelhante entre 110mg, 150mg e marevam. O estudo sugere que os pacientes com ClCr entre 30-50 devem recebem a dose de 150mg 2x ao dia, exceto os pacientes com alto risco de sangramento, que devem receber a dose de 110mg 2x ao dia.
CLCR ENTRE 15-30
- RIVAROXABAN
As concentrações plasmáticas da droga se tornam mais elevadas em pacientes com disfunção renal mais importante, com maiores efeitos farmacodinâmicos, maior inibição do fator Xa e alteração de coagulograma mais evidente. Dessa forma, deve-se evitar xarelto nesse contexto. - APIXABAN
O ESTUDO ARISTOTLE mostrou que pacientes que pacientes com ClCr entre 25-30 o risco de sangramento relevante foi menor que o marevan. O estudo no entanto, excluiu pacientes com Cr > 2,5 e ClCr < 25ml/min. Existe um estudo publicado que foi uma análise retrospectiva de 340 pacientes com FA não valvar que receberal apixaban 5 ou 2,5mg e eram categorizados de acordo com a função renal (ClCr < 25 vs ClCr > 25). A análise demonstrou que não houve diferença significativa em sangramentos relevantes nos dois grupos. Isso mostra que existem dados de pouca relevância (EVIDENCIA INSUFICIENTE) mas que demonstram possível segurança do uso em pacientes com ClCr < 25. - EDOXABAN
Existem dois estudos pequenos nessa população de pacientes com ClCr entre 15-30. Um estudo italiano retrospectivo com 46 pacientes que tinham ClCr entre 15-30 receberam edoxaban 30mg com acompanhamento de 9 meses. Não houve evidencia de AVC ou sangramento relevante. Outro estudo pequeno, japones, com pacientes com FA e ClC entre 15-30 que foram tratados com edoxaban 15mg 1x ao dia demonstrou eficácia e segurança semelhantes além de níveis plasmáticos comparáveis com os pacientes com ClCr > 50 que recebiam edoxaban 30-60mg 1x ao dia. Da mesma forma que a apixabana, são dados promissores mas INSUFICIENTES para indicação da droga nessa população. - DABIGATRANA
Dabigatrana 150mg é CONTRAINDICADA em pacientes com FA e ClCr < 30ml/min, tendo em vista que nesses pacientes a exposição a droga é 6x maior. Estudos adicionais levaram a aprovação do FDA de dabigatrana 75mg 2x ao dia em pacientes com ClCr entre 15-30 nos EUA.
Mulher, 20 anos, realizou hemograma de rotina em unidade básica de saúde. Nega histórico de sangramento anormal. Hb 14,5 g/dl, Neu 5.200/mm³, Linfócitos 2.300/mm³ e Plq 74 mil/mm³. Encaminhado para avaliação com especialista. ESP obtido da amostra enviada ao laboratório mostrado abaixo. Neste caso, qual a conduta recomendada?
(A) Observação clínica
(B) Solicitar eletroforese de proteínas séricas
(C) Solicitar teste rápido para malária
(D) Solicitar pesquisa de crioglobulinas
(A) Observação clínica
A imagem mostra o fenômeno de satelitismo plaquetário, que é incomum e ocorre EXCLUSIVAMENTE in vitro em amostras de sangue anticoagulado com EDTA (ácido diaminotetracético).
Outros anticoagulantes como o citrato e a heparina NÃO provocam esse fenômeno, que também está ausente no esfregaço obtido diretamente do paciente (ponta de dedo).
Pode haver adesão plaquetária a outras células (como linfócitos ou basófilos), mas na maioria dos casos observamos adesão das plaquetas somente ao redor de neutrófilos.
Um dos mecanismos propostos é a existência de ANTICORPOS contra o complexo GPIIb/IIIa presente nas plaquetas e/ou contra o receptor FcgamaRIII localizado nos neutrófilos. O EDTA provocaria alterações nessas proteínas de membrana e favoreceria ligações entre elas.
Alternativamente, podem haver anticorpos contra epítopos comuns a neutrófilos e plaquetas ou exposição de epítopos crípticos na membrana na induzida por EDTA.
O fenômeno geralmente é observado em indivíduos normais, mas pode estar presente em casos de vasculites sistêmicas, lupus, linfoma de células do manto, linfoma da zona marginal e hepatopatia crônica.
O satelitismo plaquetário tem relevância clínica porque pode provocar PSEUDOPLAQUETOPENIA e desencadear investigação adicional desnecessária.
Portanto, a investigação de plaquetopenia deve iniciar sempre com avaliação do esfregaço sangue periférico coletado em EDTA na intenção de identificar formação de agregados plaquetários e/ou satelitismo plaquetário.
A comparação com o esfregaço obtido diretamente do paciente confirma a suspeita e a coleta de sangue utilizando outro anticoagulante (citrato ou heparina) mostra normalização das contagens (após correção para o volume de anticoagulante utilizado).
Key Points:
- O satelitismo plaquetário, assim como a agregação plaquetária, é um fenômeno in vitro provocado pelo EDTA e pode provocar pseudoplaquetopenia;
- A análise do esfregaço de sangue periférico é o passo inicial da investigação de qualquer plaquetopenia.
Referências:
- Kopcinovic LM, et al. Platelet satellitism in a trauma patient. Biochem Med (Zagreb). 2012.
- Chakrabarti I. Platelet Satellitism: A Rare, Interesting, In Vitro Phenomenon. Indian J Hematol Blood Transfus. 2014.
