HEMOFILIAS Flashcards
Homem, 28 anos, portador de hemofilia A leve (atividade do fator VIII 25%), sem inibidor (última pesquisa há 6 meses). Em uso de fator VIII recombinante sob demanda. Taxa anual de sangramentos: zero. Sofreu acidente automobilístico grave e ficou internado durante 30 dias, com necessidade de múltiplas infusões de fator no período. Desde então, evoluiu com PIORA do padrão hemorrágico, com relato de 4 episódios de hemartrose ESPONTÂNEA nas últimas 12 semanas. Qual a conduta recomendada neste momento?
A) Observar evolução clínica por pelo menos 6 meses
B) Iniciar profilaxia secundária com fator VIII recombinante
C) Avaliar articulações acometidas com ressonância magnética
D) Solicitar nova pesquisa de inibidor contra o fator VIII
D) SOLICITAR NOVA PESQUISA DE INIBIDOR CONTRA O FATOR VIII
Pacientes portadores de hemofilia A leve tem, por definição, atividade do fator VIII entre 5-30%, o que permite AMPLA VARIAÇÃO no fenótipo hemorrágico, sendo que a maioria dos indivíduos apresenta BAIXA taxa de sangramento ANUAL e faz uso de fator VIII sob demanda.
Define-se como INIBIDOR o anticorpo formado contra o fator deficiente, capaz de INATIVAR tanto o fator endógeno residual quanto o fator recombinante.
No caso descrito, foi observada PIORA acentuada das manifestações hemorrágicas após período de reposição INTENSIVA do fator deficiente.
Portanto, deve-se suspeitar do desenvolvimento de inibidor contra o fator VIII.
Esse fenômeno ocorre em até 30% dos portadores de hemofilia A e está associado a diversos fatores de risco:
- Hemofilia grave (atividade <1%);
- Primeiras infusões de fator (até o 50º dia de uso);
- Etnia negra;
- Tipo de hemofilia, sendo mais frequente na hemofilia A;
- Mutação causadora da doença;
- Idade da primeira infusão;
- Intensidade de uso do fator.
Dessa forma, sempre que houver piora do fenótipo hemorrágico sem motivo aparente, recomenda-se repetir a PESQUISA DE INIBIDOR, principalmente se houver relato de exposição recente intensiva devido sangramento importante.
Mulher, 80 anos, encaminhada para investigação de hemartrose espontânea em joelho esquerdo. Hb 11,2 g/dl; GB 5.800/mm³; Plq 250 mil/mm³; TP (INR): 1,1; TTPa (ratio): 2,3; TTPa (ratio paciente + controle): 2,1; Atividade do fator VIII: < 1% (normal >50%); Pesquisa de inibidor contra o fator VIII: 80 UB/ml. Foi iniciado uso de Emicizumab para profilaxia de novos eventos hemorrágicos como parte de protocolo de pesquisa. Neste caso, qual a alternativa CORRETA?
A) O uso de Emicizumab deve ser mantido até normalização da atividade do fator VIII
B) O uso de Emicizumab dispensa tratamento com imunossupressão
C) O uso de Emicizumab dispensa a profilaxia com agente de bypass
D) O uso concomitante de Rituximab está contra-indicado
C) O USO DE EMICIZUMAB DISPENSA A PROFILAXIA COM AGENTE DE BYPASS
A hemofilia A adquirida é uma doença rara e grave, com risco de sangramentos ameaçadores à vida e dificuldade de tratamento pela necessidade de disponibilidade de agentes de bypass (FEIBA e fator VII ativado recombinante).
É causada pela presença de autoanticorpos inibitórios contra o fator VIII endógeno, prejudicando sua função.
O Emicizumab é um anticorpo biespecífico que mimetiza o efeito biológico do fator VIII ao permitir a ligação entre o fator IX e o fator X, levando à ativação deste último e permitindo que o restante da cascata de coagulação aconteça.
Recentemente, foi avaliado o efeito terapêutico do Emicizumab em 12 pacientes adultos portadores de hemofilia A adquirida.
A mediana de idade era 74 anos (faixa etária habitual da doença), todos apresentavam atividade do fator VIII inferior a 1% e a concentração mediana do inibidor era de 22 UB/ml (inibidor em alto título, ou seja, maior que 5 UB/ml).
Nesses casos, o Emicizumab foi administrado na dose inicial de 3 mg/kg via subcutânea semanalmente por 2 a 3 doses, seguido de 1,5 mg/kg a cada 3 semanas enquanto a atividade do fator VIII estivesse abaixo de 10% (maior risco de sangramento).
Todos os pacientes realizaram imunossupressão em paralelo com prednisona e/ou Rituximab.
Após a primeira dose de Emicizumab, houve normalização do TTPa em 1 a 3 dias e nenhum paciente apresentou sangramento clinicamente relevante durante o período do estudo. Também não foram observados fenômenos tromboembólicos como complicação do tratamento.
A mediana de normalização da atividade do fator VIII foi de 115 dias, sendo que a maioria dos pacientes conseguiu interromper o uso de Emicizumab antes por volta de 31 dias, com a mediana de 5 aplicações.
Key Points:
- O uso de Emicizumab na hemofilia A adquirida parece efetivo e seguro, com bom efeito hemostático, vantagem de administração por via subcutânea, controle do fenótipo hemorrágico e ausência de efeitos adversos graves.
Referências:
- Knoebl P, et al. Emicizumab for the treatment of acquired hemophilia A. Blood. 2020.
