ANEMIAS Flashcards
Menino, 8 anos, encaminhado para investigação de anemia desde o nascimento, sem necessidade transfusional. Mãe relata histórico de icterícia neonatal precoce e necessidade de fototerapia no 2º dia de vida. Pais e irmãos hígidos. Hb 7,8 g/dl, VCM 92, contagem de reticulócitos 488 mil/mm³, bilirrubina indireta 3,4 mg/dl, LDH 150 UI/L, Coombs direto negativo e ferritina 850 ng/ml. Esfregaço de sangue periférico mostrado abaixo. Neste caso, qual das opções abaixo representa a melhor hipótese diagnóstica?
A) Doença da hemoglobina H
B) Deficiência de piruvato quinase
C) Deficiência de G6PD
D) Esferocitose hereditária
DEFICIENCIA DE PIRUVATO QUINASE
A deficiência de PIRUVATO QUINASE (PK) é a deficiência enzimática eritrocitária associada a HEMÓLISE CRÔNICA mais comum.
Tem padrão de herança autossômico recessivo.
A enzima piruvato quinase é importante para o METABOLISMO ENERGÉTICO (geração de ATP), representando a enzima TERMINAL da via glicolítica.
Sua deficiência provoca AUMENTO de metabólitos intermediários da via, incluindo acúmulo de 2,3 difosfoglicerato, o que REDUZ a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio e FAVORECE o delivery de oxigênio por unidade de hemoglobina disponível. Dessa forma, observa-se tolerância desproporcional ao grau de anemia presente.
O mecanismo de hemólise ainda é indeterminado e ocorre predominantemente via extravascular.
Portanto, muitos indivíduos apresenta LDH NORMAL associado a elevação importante dos níveis de bilirrubina indireta.
Também pode haver SOBRECARGA DE FERRO devido a eritropoese ineficaz e ação da ERITROFERRONA.
A maioria dos pacientes apresenta anemia de gravidade variável (sendo que 80% tem necessidade transfusional ao longo da vida), ICTERÍCIA NEONATAL, esplenomegalia de tamanho variável, colelitíase e osteoporose precoce.
Muitas vezes, os pacientes são submetidos a esplenectomia para tratamento da anemia, com boa resposta clínica.
Laboratorialmente, observamos anemia normocítica, aumento da contagem de reticulócitos e morfologia eritrocitária normal no esfregaço de sangue periférico.
Referências:
- Prchal JT. Pyruvate kinase deficiency. Uptodate. 2020.
Qual o tipo de anemia hemolítica hereditária provocada por deficiência enzimática MAIS comum?
A) Deficiência de G6PD
B) Deficiência de glutationa sintetase
C) Deficiência de 6-fosfogluconato desidrogenase
D) Deficiência de piruvato quinase
A deficiência enzimática eritrocitária MAIS comum é a deficiência de G6PD (glicose-6-fosfato desidrogenase), que se manifesta como hemólise EPISÓDICA em situações de estresse oxidativo.
Em segundo lugar em relação à incidência, porém muito menos frequente, temos a deficiência de PIRUVATO QUINASE, que se manifesta clinicamente como HEMÓLISE CRÔNICA predominantemente EXTRAVASCULAR.
Outros tipos de deficiência enzimática são extremamente raros.
A deficiência de glutationa sintetase, por exemplo, pode se manifestar como hemólise crônica e icterícia isolada ou como sindrome sistêmica associada a acidose metabólica e retardo cognitivo.
Já a deficiência de 6-fosfogluconato desidrogenase geralmente não apresenta significado clínico e não está associada a hemólise, porque a atividade da G6PD normal compensa sua deficiência na geração de NADPH dentro da hemácia.
Key Points:
- A deficiência de G6PD é a principal deficiência enzimática eritrocitária e se manifesta com hemólise episódica precipitada por exposição a agentes oxidantes.
Referências:
- Glader B. Disorders of the hexose monophosphate shunt and glutathione metabolism other than glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Uptodate. 2020.
Homem, 22 anos, natural do Congo, portador de anemia falciforme, sem complicações crônicas, refere episódio único de crise vasooclusiva no ano anterior, sem necessidade de atendimento médico. Comparece para primeira consulta após mudar-se para o Brasil junto com sua família, incluindo filha de 11 meses, também portadora de anemia falciforme, sem histórico de complicações. Ambos fazem suplementação semanal com ácido fólico e a criança recebe profilaxia primária com penicilina V oral desde os 6 meses de idade. Neste caso, qual a melhor recomendação em relação ao uso de Hidroxiuréia?
A) Recomendar Hidroxiureia somente para a criança
B) Recomendar Hidroxiureia somente para o adulto
C) Não recomendar Hidroxiureia para nenhum dos pacientes
D) Recomendar Hidroxiureia para ambos os pacientes
A) RECOMENDAR HU APENAS PARA A CRIANÇA
O estudo randomizado “Pediatric Hydroxyurea in Sickle Cell Anemia”, conhecido como BABY HUG TRIAL, identificou benefício na introdução precoce de Hidroxiureia na dose de 20 mg/kg/dia em crianças portadoras de anemia falciforme ASSINTOMÁTICAS, com idade entre 9 e 18 meses.
No grupo que recebeu a medicação, observou-se menor incidência de crises álgicas e dactilite, assim como tendência a menor incidência de síndrome torácica aguda e necessidade de internação hospitalar.
Baseado nisso, recomenda-se introdução de Hidroxiureia, na apresentação líquida, para todas as crianças diagnosticadas com anemia falciforme (SS ou S-beta zero talassemia) a partir dos 9 meses de idade, podendo-se antecipar para 6 meses de idade conforme avaliação clínica.
Para adultos, entretanto, não existem dados na literatura com a mesma qualidade que justifiquem o uso de Hidroxiureia em pacientes assintomáticos. Nesse caso, portanto, deve-se reservar a medicação para pacientes com complicações da doença.
Na portaria do SUS, porém, NÃO está previsto o uso universal de Hidroxiureia para a população pediátrica, o que limita a disponibilidade da mesma mesmo havendo evidência de benefício na literatura.
Key Points:
- Recomenda-se o uso de Hidroxiureia para todas as crianças portadoras de anemia falciforme a partir dos 9 a 18 meses de idade;
Referências:
- Wang WC, et al. Hydroxycarbamide in very young children with sickle-cell anaemia: a multicentre, randomised, controlled trial (BABY HUG). The Lancet. 2011.
Qual o MECANISMO de ação do Crizanlizumab?
A) Inibição do BCL11A
B) Inibição da L-selectina
C) Inibição da P-selectina
D) Regeneração da Glutationa
C) INIBIÇÃO DA P-SELECTINA
Crizanlizumab (nome comercial Adakveo®) é um anticorpo monoclonal recentemente aprovado para o tratamento de anemia falciforme e deve ser administrado por via endovenosa com intervalo de 2 semanas nas primeiras duas infusões e, posteriormente, mensal.
Seu mecanismo de ação é baseado na INIBIÇÃO da molécula P-selectina, reduzindo o fenômeno de adesão entre o endotélio ativado pela inflamação sistêmica e os componentes celulares do sangue (glóbulos brancos, plaquetas e hemácias), essencial para a vasooclusão juntamente com as hemácias falcizadas.
Como efeito terapêutico, o Crizanlizumab é capaz de reduzir a frequência de CRISES VASOOCLUSIVAS em pacientes refratários ou intolerantes à Hidroxiureia.
Deve ser recomendado somente como PROFILAXIA SECUNDÁRIA, uma vez que ainda não tem papel estabelecido no tratamento da crise álgica já instalada.
Key Points:
- O Crizanlizumab é um anticorpo monoclonal que inibe a P-selectina e reduz a adesão endotelial na doença falciforme;
- Está indicado para profilaxia secundária em pacientes refratários ou intolerantes à Hidroxiureia.
Referências:
- https://www.centerwatch.com/directories/1067-fda-approved-drugs/listing/4558-adakveo-crizanlizumab-tmca
Qual das terapias disponíveis para tratamento de anemia falciforme atuam diretamente sobre o processo de ADESÃO endotelial?
A) Crizanlizumab
B) L-glutamina
C) Terapia gênica (alvo BCL11A)
D) Voxelotor
A) CRIZANLIZUMAB
Até pouco tempo, a HIDROXIUREIA era o único tratamento disponível para anemia falciforme. Seus efeitos são pleiotrópicos e auxiliam no controle de múltiplos mecanismos da doença.
Atuando sobre a enzima RIBONUCLEOTÍDEO REDUTASE, a Hidroxiureia dificulta a síntese de bases nitrogenadas e impede a progressão no ciclo celular além da fase G1/S, causando um estado de anemia megaloblástica induzida por droga.
Esse fenômeno ativa genes relacionados à hematopoese de estresse, incluindo upregulation do gene da HEMOGLOBINA FETAL, cuja concentração aumenta no citoplasma do eritrócito e dificulta a polimerização da hemoglobina S.
Além disso, a Hidroxiureia provoca MACROCITOSE, o que se traduz em maior hidratação da hemácia e menor concentração de hemoglobina S em seu interior.
A Hidroxiureia também aumenta a síntese de ÓXIDO NÍTRICO pelo endotélio e promove CITORREDUÇÃO de leucócitos e plaquetas, que também contribuem para o estado inflamatório crônico e participam do processo de vasooclusão.
Em seguida, foi aprovado pelo FDA o tratamento com L-GLUTAMINA (Endari®), disponível como pó e administrado por via ORAL e utilizado para PROFILAXIA de CRISES VASOOCLUSIVAS. Trata-se de um AMINOÁCIDO necessário para a regeneração do complexo GLUTATIONA, importante no controle do estresse oxidativo eritrocitário.
Em sequência, foi aprovado pelo FDA o tratamento com o Voxelotor (Oxbryta®), disponível por via oral e com efeito de INIBIÇÃO direita da POLIMERIZAÇÃO da hemoglobina S, traduzindo-se em AUMENTO nos níveis de HEMOGLOBINA por redução da hemólise.
O Crizanlizumab (Adakveo®) é um anticorpo monoclonal e foi aprovado no mesmo período que o Voxelotor. Está disponível por via endovenosa e deve ser infundido a cada 2 a 4 semanas conforme a fase do tratamento. Atua bloqueando a P-selectina, molécula necessária para adesão entre o endotélio e as células circulantes (leucócitos, plaquetas e hemácias), importantes no processo de vasooclusão. Está indicado para PROFILAXIA de CRISES VASOOCLUSIVAS.
Por último, temos a terapia gênica com DOWNREGULATION do gene BCL11A, repressor natural do gene da hemoglobina fetal.
Key Points:
- O Crizanlizumab (Adakveo®) é um anticorpo monoclonal administrado por via endovenosa a cada 2 semanas por 2 doses e depois, a cada 4 semanas por tempo indeterminado;
- Inibe a função da P-selectina, importante para a adesão de leucócitos, plaquetas e hemácias ao endotélio, e reduz a incidência de crises vasooclusivas.
Referências:
- https://www.centerwatch.com/directories/1067-fda-approved-drugs/listing/4558-adakveo-crizanlizumab-tmca
- https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03947879
- https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-novel-treatment-target-abnormality-sickle-cell-disease
Homem, 19 anos, assintomático, foi diagnosticado com anemia durante exame admissional. Hb 8,8 g/dl e VCM 64. Exame físico identificou icterícia leve e esplenomegalia discreta. Resultado de estudo de hemoglobina por cromatografia líquida de alta performance mostrado abaixo. Neste caso, qual a principal hipótese diagnóstica?
A) Hemoglobina C homozigótica
B) S-beta+ talassemia
C) Doença da hemoglobina H
D) B talassemia minor
C) DOENÇA DA HEMOGLOBINA H
O estudo de hemoglobina por cromatografia líquida de alta performance identificou pico PRECOCE, caracterizando provável hemoglobina H (HbH), variante da alfa talassemia em que há perda de 3/4 dos alelos do gene da cadeia alfa da hemoglobina, configurando o haplótipo –/-α.
O quadro clínico tem gravidade variável, desde indivíduos assintomáticos até dependência de transfusão crônica.
O hemograma apresenta anemia e microcitose acentuada.
É comum alteração das provas de hemólise e identificação de esplenomegalia no exame físico.
Por consequência da hematopoese ineficaz, há aumento da produção do hormônio ERITROFERRONA pela medula óssea, o que provoca MAIOR absorção intestinal de ferro, independente do estoque ou atuação da hepcidina.
Por isso, é possível haver sobrecarga de ferro mesmo em pacientes sem histórico de hemotransfusão prévia.
É frequente a necessidade de suporte transfusional em situações de estresse, como infecções graves e crise aplástica (por infecção do parvovírus B19).
Pacientes portadores de doença da hemoglobina H tem incidência aumentada de úlceras em membros inferiores por mecanismos ainda pouco definidos.
Key Points:
- A doença da hemoglobina H é uma variante da alfa talassemia com haplótipo –/-α;
- A gravidade é variável, podendo haver necessidade transfusional, sobrecarga de ferro e úlceras em membros inferiores.
Referências:
- https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=PT&Expert=846
(DASA PROVA 2023) Em relação ao esfregaço de sangue periférico. Descreva o achado e cite duas doenças que podem levar a esse achado:
Gabarito:
Mushroom / célula em cogumelo
Anemia desiretropoietica congenita, esferocitose hereditária, CIVD, SHU, PTT, MAT, COVID
(HIAE 2021) O diagnóstico mais provável de criança que apresenta:
- HbA1: 0%
- HbA2: 5%
- HbS: 75%
- HbF: 20%
(A) Traço falciforme/α talassemia.
(B) Traço falciforme.
(C) Doença da hemoglobina SC.
(D) Traço falciforme/β+ talassemia.
(E) Traço falciforme/β0 talassemia.
(E) Traço falciforme/β0 talassemia
Questão difícil!
LETRA A INCORRETA: Poderia muito bem ser a resposta, pois o paciente apresentaria HbA2, HbF e HbS, mas em geral apresentaria HbA2 em níveis normais (2-3%) e geralmente com níveis mais baixos de HbS.
LETRA B INCORRETA: O traço falciforme ocorre quando o paciente tem heterozigose no gene da anemia falciforme. Vai ser caracterizado por HbS< 50%. Geralmente o paciente apresenta HbF dentro do normal
LETRA C INCORRETA: Hemoglobinaopatia SC teria evidencia de HbC
LETRA D INCORRETA: Apresentaria HbA presente em baixas quantidades.
(HIAE 2021) NÃO é característica de sequestro esplênico em doença falciforme:
(A) Queda de 2 pontos de Hb em relação ao basal.
(B) Mais comum em crianças.
(C) Pode ocorrer em adultos com S-beta-talassemia.
(D) Reticulopenia.
(E) Trombocitopenia.
(D) Reticulopenia.
A crise de sequestro esplênico é uma complicação potencialmente fatal de anemia falciforme caracterizada por queda aguda de hemoglobina (tipicamente 2 ou mais pontos), apesar de manter marcada RETICULOCITOSE - LETRA A CORRETA e LETRA D INCORRETA.
Ela tipicamente ocorre em indivíduos cujo baço não se tornou fibrótico por infarto esplênico de repetição. É mais comum de ocorrer em crianças pequenas com HbSS ou SB0 talassemia. No entanto, crianças e adultos com alguma atividade esplênica residual com alguma hemoglobinopatias variante (HbSC ou SB+ talassemia) também possam ser acometidos. - LETRA B e C CORRETAS.
Esses pacientes tem uma alta mortalidade (10-15%), já que o aumento do baço pode levar a uma hipovolemia relativa e choque hipovolêmico, sendo indicado transfusão imediatamente.
LETRA E CORRETA - Pelo aumento do tamanho e função do baço, pode-se esperar sequestro de plaquetas no baço e esplenomegalia.
(HIAE 2021) NÃO é causa de anemia macrocítica:
(A) Doença da hemoglobina E.
(B) Anemia hemolítica com reticulocitose.
(C) Anemia por deficiência de vitamina B12.
(D) Uso de hidroxiureia.
(E) Uso de terapias antirretrovirais.
(A) Doença da hemoglobina E
A hemoglobina (Hb) E é a 3ª hemoglobina mais prevalente no mundo todo (depois da Hb A e Hb S). Ocorre primariamente no sudeste asiático (> 15% de incidência da doença homozigótica), embora raramente nas populações de origem chinesa. Pacientes heterozigotos (Hb AE) são assintomáticos. Os pacientes heterozigotos para a Hb E e betatalassemia têm doença hemolítica mais grave do que a talassemia beta de hemoglobina S ou doença homozigótica da Hb E, e costumam ter esplenomegalia.
Em pacientes heterozigotos (Hb AE), há MICROCITOSE sem anemia, e pode-se observar células-alvo no esfregaço de sangue periférico. Em pacientes homozigotos, há uma anemia MICROCÍTICA leve com células-alvo proeminentes.
O diagnóstico de doença de hemoglobina E é feito pela eletroforese de hemoglobina.
Quanto a letra E, alguns antirretrovirais podem levar a quadro de anemia com macrocitose e outras alterações megalobalstoides (lamivudina/zidovudina)
(HIAE 2021) Na anemia falcifome, a preconização de conduta frente à crise de síndrome torácica aguda é:
(A) Hiper-hidratação agressiva com hipervolemia.
(B) Transfusão de concentrado de hemácias a fim de reduzir o nível de HbS abaixo de 20%.
(C) Uso de antibioticoterapia, já que aproximadamente 1/3 dos quadros apresentam pneumonia bacteriana associada.
(D) Anticoagulação plena até quadro de tromboembolismo venoso ser descartado.
(E) Uso de hidroxiureia no quadro agudo com objetivo de reduzir o tempo da crise e de internação.
(C) Uso de antibioticoterapia, já que aproximadamente 1/3 dos quadros apresentam pneumonia bacteriana associada
STA resulta de vários possíveis eventos causando vaso oclusão dentro da vasculatura pulmonar de pacientes com STA e é importante reconhecimento e abordagem precoce desses pacientes por se tratar de uma importante causa de morte em pacientes falciformes.
Por se tratar de importante causa de morte, o tratamento precoce pode diminuir mortalidade, menor tempo de internação, menor custo e menor chance de recorrência. Uma vez iniciado o tratamento de STA, deve ser agressivo.
O manejo desses pacientes inclui controle de dor, hidratação endovenosa, antibioticoterapia, suplementação oxigênio e transfusão sanguínea.
Manejo polêmico é necessário em pacientes desidratados, já que hipovolemia pode gerar falcização adicional. No entanto, as recomendações não mais indicam maior volume de hidratação, já que hiper-hidratação pode levar a edema pulmonar e possivelmente maiores complicações pulmonares - LETRA A - INCORRETA
Antibioticoterapia deve ser iniciada para TODOS os pacientes com STA, já que quadros infecciosos são possíveis desencadeante (principalmente na população pediátrica) e em muitos desses pacientes é simplesmente difícil de distinguir STA de pneumonia. Deve ser iniciado cobertura de germes típicos e atípicos, comumente com cef + azitro/clarito - LETRA C CORRETA
Transfusões devem ser feitas com objetivo de melhorar oxigenação nos pacientes com STA e demonstrara, aumento em spO2 e PaO2. Indica-se transfusão quando a Hb está 10-20% abaixo do basal ou se piora de sintomas. O objetivo da transfusão é aumentar atingir alguns objetivos:
- Aumentar Ht para 30%
- Aumentar Hb para 11
Exsanguineo-transfusão são usadas em casos graves de STA. Indicações são piora da hipoxemia, doença multilobar na imagem ou falha de transfusão simples. O objetivo é diminuir HbS para menos de 30% - LETRA B INCORRETA
Tromboembolismo pulmonar é um possível diagnóstico diferencial, mas não deve ser indicada anticoagulação plena empírica para todos os pacientes. Só deve ser feita se constatado TEP - LETRA D INCORRETA
O uso de HU deve ser utilizado com o propósito de PREVENÇÃO de STA, por reduzir eventos vaso-oclusivos. NO entanto, não tem papel no tratamento desses pacientes LETRA E INCORRETA
(HIAE 2021) Em relação à carboximaltose férrica, é correto:
(A) A dose de 1.000 mg da medicação costuma elevar 0,5 g/dL de Hb.
(B) Na anemia pós-parto é tão eficaz quanto o sulfato ferroso a longo prazo.
(C) A resposta ao tratamento é mais veloz que outros ferros endovenosos, porém geralmente não é sustentada.
(D) Seu tratamento é indicado após falha em outra classe endovenosa.
(E) É preconizado realizar em dias alternados por 2 a 4 aplicações e, se necessário, repetir após um mês.
(B) Na anemia pós-parto é tão eficaz quanto o sulfato ferroso a longo prazo
A carboximatolse ferric é uma formulação de ferro endovenoso (Ferrinject; Injectafer). Pode ser dada em dose única uma dose de até 1000mg de ferro elementar. As doses podem ser dadas em uma infusão de 15 minutos.
Na maioria dos estudos, a eficácia de FERINJECT em uma dose de ferro ≤1.000 mg administrada durante 15 minutos (doses subsequentes administradas em intervalos de uma semana) foi comparada com um regime posológico de 6 a 12 semanas de sulfato ferroso VO, equivalente a 65 mg de fe 3x/d ou a 100 mg de fe 2x ao dia.
A administração EV de FERINJECT foi eficaz na melhora dos níveis de hemoglobina e associada com maior rapidez de aumento estatisticamente significativo desses níveis em relação aos valores basais do que com sulfato ferroso. Na quarta semana de terapia, 34,2% dos pacientes tratados com FERINJECT versus 18,2% do grupo tratado com sulfato ferroso oral obtiveram aumento da hemoglobina ≥2 g/dL (p<0,051,2,6) - LETRA A INCORRETA
O nível máximo da capacidade de reticulócitos em ambos os grupos de tratamento foi observado na segunda semana de tratamento. A partir da segunda semana de terapia alcançaram-se taxas de ferritina significativamente superiores com FERINJECT comparado ao grupo tratado com sulfato ferroso.
Em anemia pós-parto / pós-cirurgia, Breymann C et al. comparam a segurança e a eficácia da carboximaltose férrica com sulfato ferroso para tratar anemia por deficiência de ferro. Os pacientes foram randomizados (proporção 2:1) para receber carboximaltose férrica ou sulfato ferroso. Analisaram-se as mudanças na hemoglobina e nos estoques de ferro na semana 12. A carboximaltose férrica foi tão eficaz quanto o sulfato ferroso na correção da hemoglobina, porém com um período muito menor de tratamento (2 semanas vs. 12 semanas). - LETRA B CORRETA
LETRA C - INCORRETA:
FERINJECT foi associado a uma resposta de ferritina sérica em proporções significativamente superiores (p<0,0002) às constatadas com sulfato ferroso, proporcionando aumentos rápidos e pronunciados dos níveis de ferritina sérica, com média ou mediana de 300-600 mcg/L na primeira ou segunda semana de tratamento. Embora esses níveis tenham apresentado algum declínio subsequente, permaneceram até o final do estudo cerca de 40-400 mcg/L acima dos níveis basais, tendo os pacientes recebido suas últimas doses de ferro durante a semana 2 ou 3.
LETRA D - INCORRETA: Seu uso pode ser feito na primeira linha
LETRA E - INCORRETA: A orientação correta é de que pacientes com necessidade de mais de uma aplicação de 750mg, tenham uma nova aplicação em outro dia, idealmente após uma semana.
(HIAE 2018) Sobre aplasia pura da série vermelha, é INCORRETO afirmar:
(A) Aplasia pura de série vermelha após transplante de medula óssea com incompatibilidade ABO apresenta muitas vezes, resolução espontânea.
(B) É uma síndrome definida por anemia normocitica e normocromica com reticulopenia grave e redução ou ausência de precursores eritroides na medula óssea.
(C) Anemia de Diamond Blackfan é uma forma congênita de aplasia pura da série vermelha.
(D) Investigação de aplasia pura da série vermelha adquirida visa identificar pacientes com síndrome mielodisplasia com hipoplasia eritroide, aplasia secundária a drogas, infecção por parvovírus, timoma ou doenças linfoproliferativas.
(E) Uma das drogas que comumente causa a aplasia pura da série vermelha é a eritropoietina humana recombinante e é causada por anticorpos contra a eritropoietina endógena.
(A) Aplasia pura de série vermelha após transplante de medula óssea com incompatibilidade ABO apresenta muitas vezes, resolução espontânea.
APSV é uma síndrome definida por anemia norma/normo com reticulocitopenia grave e MO com redução de precursores eritroides (LETRA B CORRETA). Anormalidades da APSV são limitadas apenas a linhagem eritroide. Anormalidades em outras linhagens geralmente refletem algum outro distúrbio concomitante.
A classificação pode ser diferenciada em causas congênitas ou adquiridas. Dentre as causas congênitas, uma das etiologias pode ser a síndrome de Blackfan-Diamond, que é frequentemente associada a anormalidades físicas morfológicas resultantes de mutações em genes de proteínas ribossomais (LETRA C CORRETA)
APSV adquirida primária é um disturbio com mecanismo imunes que interrompe a proliferação eritroide, com anticorpos direcionado contra precursores.A APSV adquirida secundária pode ser associada a outras doenças autoimunes/doenças do colágeno, distúrbios linfoproliferativos, infecções (parvovirus B19), outras neoplasias hematológicas, medicações (LETRA D CORRETA)
APSV após TMO ABO-incompatível é mais comumente observada na incompatibilidade menor. Relatos indicam incidencia de 7,5% dos casos de TMO ABO-incompatível. Na maioria desses casos, ocorre resolução espontânea após um período de dependência transfusional (que pode durar meses). No entanto alguns casos podem se tornar crônicos e irreversíveis (LETRA A CORRETA)
Embora casos de APSV autoimune primária causada por anticorpos anti-EPO endógena tenham sido descritos, é uma entidade muito rara. Desde os anos 90, começaram a surgir relatos de APSV associada a anticorpos anti-EPO recombinante, principalmente associado a reposição SC de EPO. Dessa forma, surgem anticorpos contra a EPO endógena e portanto leva a diminuição da produção de eritrocitos. No entanto, não é uma etiologia comum! (LETRA E - INCORRETA)
https://ashpublications.org/blood/article/128/21/2504/35728/Pure-red-cell-aplasia
(HIAE 2018) NÃO representa uma característica da Betatalassemia:
(A) Na beta talassemia grave, 80% das crianças não tratadas morrerão nos primeiros 5 anos de vida, devido diretamente às consequências a longo prazo da anemia grave.
(B) Os bebês com betatalassemia grave estão bem ao nascimento, porque a produção de beta globina não é essencial durante a vida fetal ou o período perinatal imediato.
(C) Diminuição da hemoglobina, com aumento variável das hemoglobinas A2 e F.
(D) Reticulocitose importante.
(E) A quelação de ferro rigorosa é indicada a fim de prevenir a sobrecarga de ferro secundária à hipertransfusão
(D) Reticulocitose importante.
A B-talassemia é um tipo de hemoglobinopatias caracterizada pelo prejuízo da produção de globinas B e portanto, impossibilidade de formar o tetrâmero da HbA (a2B2). O tipo de apresentação da B-talassemia depende do grau de prejuízo genético na produção de cadeias B, com algumas alterações levando a um prejuízo total da produção de cadeia B em um alelo (alelo B0) ou prejuízo parcial (alelo B+). A depender da combinação entre esses alelos em homozigose ou heterozigose, alelos normais ou de outras hemoglobinopatias a repercussão clínica pode varia. Em geral podemos classificar como:
- Talassemia Major (anemia de Cooley): Homozigose B0/B0 ou B0/B+, geralmente se manifestando como forma mais grave e dependencia transfusional
- Talassemia Intermedia: B+/B+
- Talassemia Minor: B/B+ (traço talassêmico)
Em geral a não produção de cadeias B leva a prejuízo da produção de Hb, anemia tipo/micro, com reticulocitos normais ou levemente aumentados (LETRA D INCORRETA), células alvo na circulação e acúmulo de cadeias alfa livres. Essas cadeias alfas em excesso se agregam, levando a formação de corpúsculos de inclusão que podem levar a uma destruição de células precursoras eritroides (eritropoese ineficaz) e se depositar nos eritrócitos levando a uma retirada precoce desses eritrócitos da circulação pelo baço. Em resposta a anemia e eritropoese ineficaz, ocorre aumento da produção de EPO, levando a hiperplasia eritroide e que pode, por fim, causar anormalidades esqueléticas, esplenomegalia, massas extramedulares e osteoporose. Além disso, a eritropoese ineficaz leva a uma redução de atividade da hepcidina e aumento de absorção intestinal de ferro, que pode levar por fim a deposição deste nos tecidos (além de ferro de possíveis transfusões). Dessa forma, drogas quelastes de ferro fazem parte do arsenal terapêutico (LETRA E CORRETA).
A EFH de pacientes com B-talassemia major se apresenta sem HbA, com níveis variados de HbF (a2gama2) e HbA2 (a2delta2) - LETRA C CORRETA).
Pacientes com formas mais graves (B-talassemia Major) apresentam caracteristicamente anemia importante (Hb < 7), se apresentando no primeiro ano de vida, geralmente por volta do 6 mes, quando a HbF começa a cair (LETRA B CORRETA). A partir dai esses pacientes apresentam com dependência transfusional e desenvolvimento de diversas complicações (anormalidades ósseas, com protuberâncias principalmente de osso frontal e risco de fraturas, colelitiase, hepatoesplenomegalia, prejuízo do desenvolvimento, entre outros). Maioria dos pacientes homozigotos não sobrevive até 5 anos de idade sem suporte transfusional adequado (LETRA A CORRETA).
(HIAE 2018) NÃO é critério de inclusão para uso de Hidroxiureia na anemia falciforme:
(A) Ter apresentado complicações da doença, nos últimos 12 meses, como: episódios recorrentes de crises vaso-oclusivas, STA.
(B) Possibilidade de comparecer às revisões periódicas.
(C) Eletroforese de hemoglobina compatível com o diagnóstico de AF: Hb SS, SC, SD ou SBetaTal.
(D) Idade de, no mínimo, 9 anos.
(E) Beta HCG sérico negativo para mulheres em idade reprodutiva.
(D) Idade de, no mínimo, 9 anos
Baseado no conhecimento de que pacientes com níveis maiores de HbF possuem doença menos grave, muitos investigadores testaram uma variedade de estratégias para indução farmacológica para produção de HbF. Dentre essas alternativas, HU se provou uma droga eficaz e prática, reduzindo incidencia de CVO e melhorando qualidade de vida, com um benefício provavel em OS nos pacientes que tem indicação do seu uso.
As indicações de início de HU incluem:
- CVO frequentes LETRA A CORRETA
- Anemia sintomática importante
- Impacto em qualidade de vida
Quanto a idade de início, podemos começar até desde os 6 meses de idade, em bebes muito sintomáticos, com anemia importante, dactilite frequente e crises de dor. Isso é baseado em dados indiretos de crianças maiores e benefício de manter HbF em níveis mais elevados - LETRA D INCORRETA
A toxicidade de HU se limita geralmente a citopenias por efeito anti-metabólico da medicação. Portanto, os pacientes necessitam comparecem em revisões periódicas para avaliação de hemograma. - LETRA B CORRETA
Além disso, a HU tem um potencial teratogenico grande e deve ser evitado durante a gestação. Por isso, sempre que vai ser prescrito e nas renovações de receita é necessário ter um B-HCG negativo. - LETRA E CORRETA
(DASA TMO 2021) Homem, 24 anos, é encaminhado para investigação de anemia, icterícia e esplenomegalia. O hemograma revelou Hb e 5,6; VCM 66. A eletroforese de hemoglobinas revelou HbA1: 97% e HbA2: 3%. Esfregaço do sangue periférico (figura). Qual alteração é mais provável?
(A) Mutação na a- ou b- espectrina
(B) Mutação de proteína 4.2
(C) Deficiência de G6PD
(D) Deficiência de piruvatoquinase
(A) Mutação na a- ou b- espectrina
Embora seja raro, a esferocitose hereditária é a causa mais comum de anemia hemolítica por defeito de membrana eritrocitária. Resulta de alterações heterogeneas em um de 5 genes que codificam as proteínas da membrana dos eritrócitos envolvidas em associações verticais que ligam o citoesqueleto da membrana a barreira lipídica. A perda dessas associações verticais leva a perdada forma biconcava dos eritrócitos, tornando-os esféricos, com menor relação superfície/volume e menor deformabilidade que é essencial para a meia vida do eritrócito.
2/3 dos casos são causados de forma autossômica dominante representado por alteracões heterozigóticas em genes da anquirina (ANK1), banda 3 (SLC4A1) e alfa/beta espectrina (STPA e SPTB). Dessa forma, essas são as alterações mais comuns. Cerca de 10-15% dos casos são causados por defeitos bialélicos na banda 4,2 (recessivo), sendo minoria dos casos. Além disso, essa alteração da proteina 4.2 é mais comum em pacientes asiáticos. (LETRA A CORRETA e LETRA B INCORRETA)
A apresentação clínica pode ser variável, desde pacientes assintomáticos com com grau de hemólise compensada até pacientes que desenvolvem anemia sintomática por hemólise desde a infância ou complicações como crise aplasica/crise megaloblástica. Frequentemente esses pacientes apresentam esplenomegalia a depender do grau de hemólise.
Além dos achados comuns que indicam hemólise, o principal achado que leva a suspeita do diagnóstico é o ESP com presença de esferócitos. Em geral esses pacientes apresentam VCM normal e CHCM aumentado (causado por desidratação celular). Frequentemente também apresentam aumento de ferritina mesmo na ausência de suporte transfusional. Isso ocorre por causa da hemólise crônica e aumento de ação de eritroferrona. O diagnóstico pode ser estabelecido frente ao teste de fragilidade osmótica.
LETRA C INCORRETA: A deficiencia de G6PD também é uma causa de hemólise não-imune, nesse caso relacionado a uma deficiencia enzimática. Ao contrário do paciente em questão, os casos de hemólise desses pacientes são episódicos, desencadeados por eventos pontuais (medicações, infecções), fazendo que pela deficiencia enzimática o paciente tenha acúmulo de radicais livres. Além disso, o ESP desses pacientes classicamente se apresenta com corpusculos de Heinz e bite cells (apesar de não serem específicas)
LETRA D INCORRETA: A deficiencia de piruvato quinase é a forma mais comum de hemólise crônica não imune e não esferocítica causada por um defeito de metabolismo glicolítico dos eritrócitos. A enzima piruvato quinase é produzida através de atividade de dois genes: PKLR (liver) e PKM (muscle). A fisiopatologia da deficiencia de piruvato quinase é causada por mutações do gene PKLR localizado no cromossomo 1q21. Geralmente se apresenta como padrão de herança autossomico recessivo e costuma ser clinicamente heterogêneo, indo desde manifestação neonata com icterícia e deficiencia de crescimento a hemólise compensada ou hemólise sintomática. É uma entidade frequentemente subdiagnosticada. A avaliação laboratorial mostra achados compatíveis com hemólise e o ESP mostra frequentemente eritrócitos normais, podendo ter a presença de equinócitos. CMV geralmente é normal. O diagnóstico é reforçado pela dosagem enzimática eritrocitária de PK e avaliação genética do gene PKLR.
