Hémorragie méningée Flashcards
Définition de l’hémorragie méningée ?
Hémorragie sous ararchnoïdienne (HSA) non traumatique = c’est l’extravasation de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens survenant en l’absence de traumatisme.
Qu’est-ce qui est responsable de 85% des HSA ?
Anévrisme rompu.
Incidence annuelle moyenne de l’HSA ?
Age médian ?
Mortalité ?
7-9 pour 100 000 habitants
Age médian = 55 ans
Plus fréquente chez les femmes (1,6)
Mortalité = 50%
Clinique d’une HSA ?
Céphalée brutale explosive.
Parfois : perte de connaissance initiale avec récupération rapide, coma d’emblé ou mort subite peut survenir, syndrome confusionnel d’installation aigue, crise épileptique généralisée, voir état de mal.
Signes associés = vomissements en jet ou nausées, photophobie et phonophobie, troubles de la vigilance (obnubilation au coma).
Quels sont les signes neurologiques initiaux observé lors d’une HSA ? hormis la céphalée.
- Raideur méningée : signes de Kerning et Brudzinski
- Signes neuro sans valeur localisatrice = Signes pyramidaux (BBK ROT vis), paralysie du VI
- Anomalie de fond d’œil = hémorragies rétiniennes ou vitréennes, œdème papillaire lié à une augmentation brutale de la pression intracrânienne.
- Déficit neuro focaux =
- paralysie du III intrinsèque (mydriase) et extrinsèque (diplopie) : témoin d’une compression du nerf occulomoteur commun par un anévrisme de l’artère carotide interne (portion supraclinoïdienne au voisinage de la naissance de l’artère communicante postérieure).
- Signes de focalisation témoins d’une diffusion intra parenchymateuse de l’hémorragie ou d’accident ischémique consécutif à un vasopasme secondaire =
- hémiparésie controlatérale ,
- hémianopsie controlatérale,
- aphasie en cas d’hématome temporal compliquant un anévrisme de l’artère cérébrale moyenne,
- paraparésie
- mutisme
- syndrome frontal
Quels signes extra neurologiques peuvent être observés initialement dans une HSA ?
Des signes végétatifs systémiques (précoce dans les 24 heures):
- Bradycardie, tachycardie
- choc avec OAP et ICardiaque aigue (takotsubo)
- instabilité tensionnelle
- modifications de la repolarisation à l’ECG qui peut mimer un infarctus du myocarde
- hyperthermie retardée
Qu’est-ce que le score WFNS ? (world federation of neurosurgical societies)
Score pronostique +++ de I à V
Employé pour classifier une HSA, prend en compte le score de Glasgow du patient et la présence ou l’absence de déficit moteur.
(une atteinte oculomotrice n’est pas considérée comme déficit moteur)
Quel est l’examen d’imagerie pour réaliser un diagnostic d’HSA?
Un scanner cérébral sans injection.
(plus on le fait précocement mieux on voit)
- hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens (citerne de la base, vallées sylviennes, scissure interhémisphèrique)
- oriente la localisation de la rupture vasculaire par la prédominance de l’HSA
- recherche de complications précoces : hémaotme intraparenchymateux, rupture intra ventriculaire, ischémie cérébrale, hydrocéphalie aigue, œdème cérébral.
Un scan normal n’élimine pas le diag d’HSA !
(les anévrismes sont habituellement situés à la base du cerveau, une HSA corticale doit faire suspecter une autre diagnostique).
Quel est le score radiologique réalisé a partir du scanner cérébral ?
C’est le grade de Fischer, corrélé à la survenue d’une vasopsasme artériel
1: Absence de sang
2: dépôts de moins de 1mm d’épaisseur
3: Dépôts de plus de 1mm d’épaisseur
4: hématome parenchymateux ou hémorragie intraventriculaire
Quand est il indiqué de faire une PL ? contre-indiqué ?
Indiqué si : HSA Grade 1 de Fisher, et doit être faite après 6 heures ! (Avant 6 heure on peut pas éliminer une HSA).
La normalité d’une PL 12 h après le début de la céphalée (avec absence de xanthochromie) permet d’éliminer le diagnostic d’HSA.
Contre-indiqué = si effet de masse : hématome intraparenchymateux, HSD aigu)
Analyse :
- cytologique (comptage des GR et GB)
- biochimique (glycorachie, protéinorachie)
- surnageant en spectrophotométrie après centrifugation
- bactério direct et mise en culture.
Comment est le LCS dans une HSA ?
- Liquide uniformément rouge incoagulable dans les 3 tubes
- Surnageant xanthochromique après centrifugation
- Rapport érythrocytes/leucocytes supérieur à celui du sang
- Pression du LCS élevée
Quelles sont les affection héréditaires du tissus conjonctif qui exposent au risque d’anévrisme intra-cranien?
La polykystose rénale
La NF1
Le syndrome de Marfan
Le syndrome d’Elhers Danlos
Quelles sont les localisations les plus fréquentes des anévrismes ?
90% des anévrismes font < 10 mm et se situent sur la circulation antérieure:
- Art communicante antérieure 40%
- Art carotide interne 30%
- Art cérébrale moyenne 20%
- Syst vertébro basilaire 10%
Réa : taille moyenne de 6-7 mm et 90% territoire carotidien, 10% territoire vertébro basilaire sur le polygone de Wilis).
Quels sont les facteur propres à l’anévrisme qui majorent le risque de rupture ? (x2)
- Taille : le risque est extrêmement faible en dessous de 6-10mm.
- Localisation sur le polygone de Willis : les anévrismes de la circulation postérieure et de la communicante antérieure ont un risque de rupture plus élevé
- la tendance à la croissance avec le temps.
- irrégularités du sac anévrismal.
Quel examen à visée étiologique fait-on après le scan sans injection, pour diagnostiquer l’anévrisme intra-crânien ?
Et en deuxième intention ?
Quels autres examens réalise-t-on ?
On fait un ANGIOSCANNER : sensibilité et spécificité proches de 100% pour les anévrismes > 2mm.
Si l’angioscanner n’a pas identifié correctement l’anévrisme on fait une angiographie cérébrale conventionnelle. = injection sélective des six aires vasculaires.
Parfois si elle est normale initialement on la refait à 8 jours car en cas d’HSA vraie un anévrisme peut être non visualisé car thrombosé ou non opacifié du fait d’un vasospasme.
Autres:
- Hémocultures en cas de suspicion d’anévrismes mycotiques
- recherche d’une affection congénitale en fonction du contexte familial
