HEMORRAGIA OBSTÉTRICA Flashcards
Se define como la pérdida sanguínea igual o mayor a 500 ml
Hemorragía obstétrica (anteparto)
Divisiones de la hemorragia obstétrica
- Menor: pérdida sanguínea** entre 500 y 1000 ml**
- Mayor: Cuando es superior a 1000 ml (pacientes que manifesten datos clínicos de hipoperfusión tisular con pérdidas entre 500 y 1000 ml se clasificarán también como hemorragia mayor); esta a su vez se divide en moderada cuando la pérdida sanguínea se encuentra entre **1000 y 2000 ml **y severa cuando es mayor a 2000 ml
Causas de hemorragia obstétrica
Comunes: placenta previa (20%), desprendimiento placentario, trabajo de parto pretérmino
Infrecuentes: ruptura uterina, ruptura de vasos fetales (coriónicos), laceraciones cervicales o vaginales (inclyendo neoplasias), trastorno hemorrágico congénito, desconocido (por exclusión de los mencionados)
Es la forma más común entre las anormalidades de la placentación
Placenta previa
Incidencia de la placenta previa
0.5%
Manifestaciones clínicas que se presentan en el 70% de las pacientes con placenta previa
Sangrado transvaginal indoloro en el tercer semestre (o al final del segundo trimestre) de un embarazo previamente normal
20% tiene un contracciones asociadas al sangrado
10% es dx incidental
Edad gestacional media de presentación de placenta previa
30 semanas
Sangrado puede ser poscoital
Términos correctos a utilizar en lugar de placenta central total, previa marginal o parcial
- Placenta previa ante la presencia del borde placentario sobre el orificio cervical interno
- Inserción baja de placenta cuando el borde inferior de la placenta se encuentre a menos de 20 mm del orificio cervical interno (OCI), sin llegar a obstruirlo
Qué se considera inserción placentaria normal?
Toda placenta cuyo borde inferior se encuentre por encima de los 20 mm del OCI
Principal factor de riesgo para placenta previa
Cicatrices uterinas previas (legrados, aspiración manual, cesáreas y/o miomectomía)
Relación directa entre número de cesáreas y riesgo de placenta previa
Factores de riesgo para el desarrollo de placenta previa
- Multiparidad
- Edad materna avanzada >35 años
- Placenta previa en un embarazo anterior
- Embarazo múltiple
- Uso de cocaína
- Tabaquismo
Diagnóstico de placenta previa
Ultrasonido abdominal (95%)
Confirmación por medio de USG transvaginal
Tacto vaginal CONTRAINDICADO
Estándar de oro para el diagnóstico de placenta previa
Ultrasonido transvaginal
Abordaje diagnóstico en pacientes asintomáticas
En pacientes asintomáticas en las que el USG del **segundo trimestre **de embarazo reporte una distancia del borde placentario al OCI igual o mayor de 20 mm, se sugiere considerar como hallazgo normal, mientras que cuando la distancia sea MENOR a 20 mm se debe realizar seguimiento ultrasonográfico y confirmar el diagnóstico a las 32 SDG
Estudios de laboratorio a solicitar después de la confirmación de placenta previa o acretismo placentario
BH
Pruebas de coagulación
Grupo y Rh8
Tratamiento de placenta previa en pacientes con edad gestacional de 28-34 SDG
- Corticoesteroides para madurez pulmonar entre las semanas 24-34
- Si las condiciones lo permiten, administrar tocoliticos por 48 horas
- Si el sangrado es excesivo, el producto debe obtenerse por cesárea independientemente de su edad gestacional
- Si el sangrado no es profuso o repetitivo, puede manejarse de forma expectante con reposo en el hospital
Cuándo se recomienda programar el nacimiento del producto cuando la paciente tiene antecedente de haber presentado uno o más episodios de sangrado transvaginal, o presencia de factores de riesgo para nacimiento pretérmino?
Entre las semanas 34 a 36
Cuándo se recomienda programar el nacimiento del producto de la paciente sin factores de riesgo ni comorbilidades asociadas?
Entre 36 y 37 semanas
Tratamiento indicado pars las pacientes con diagnóstico de placenta previa o acretismo placentario y edad gestacional de 28-34 semanas
Hospitalización con o sin sangrado activo:
* Reposo absoluto
* Vigilancia estrecha de los signos vitales y de la presencia de pérdidas transvaginales
* Realización de USG de control cada 2 semanas o si presenta sangrado que no amenace la vida
* Cruce sanguíneo actualizado
* Mantenimiento del nivel de hemoglobina mayor a 11 (BH cada 7 días de ser necesario)
* Valoración de bienestar fetal (perfil biofísico o ultrasonido y prueba sin estrés)
Se presenta cuando el borde placentario se encuentra a menos de 20 mm del margen del orificio cervical interno
Inserción placentaria baja
Presentación clínica de la inserción placentaria baja
Misma que la placenta previa
Cómo se hace la distinción diagnóstica entre placenta previa e inserción placentaria baja?
Ultrasonido vaginal
Tratamiento de elección para la inserción placentaria baja en caso de sangrado
Cesárea con histerectomía total abdominal
Tratamiento de elección para la inserción placentaria baja sin sangrado
Cesárea a las 34-36 semanas
Tipos de cesárea recomendadas para inserción placentaria baja
- Corporal
- Anterior
- Fúndica
Indicaciones establecidas para el parto vaginal en caso de inserción placentaria baja
- Ausencia de sangrado
- Estabilidad materna
- Bienestar fetal
- Distancia menor a 20 mm del borde placentario inferior al orificio cervical interno
A qué puede predisponer la inserción placentaria baja?
Hemorragia posparto
Implica una inserción anómala a través del miometrio como resultado de una formación defectuosa dela decidua (ausencia de la capa de Nitabuch)
Acretismo placentario
Tipos de acretismo placentario
- Acreta: superficial
- Increta: vellosidades coriales invaden parcialmente el miometro
- Percreta: extensión a la serosa uterina
Cantidad de pacientes que requieren histerectomía ante acretismo placentario
Dos tercios de las pacientes
Pacientes que se encuentran en mayor riesgo de desarrollar acretismo placentario
Pacientes con antecedente de cirugía uterina
Pacientes con cesárea tienen un riesgo del 25%
Factores de riesgo para el desarrollo de acretismo placentario
- Edad materna >35 años
- Multiparidad
- Tabaquismo
Estudio de elección para el diagnóstico de acretismo placentario
Doppler
Si no se cuenta con el recurso, puede ser USG abdominal
Signos radiológicos de acretismo placentario en el ultrasonido abdominal
- Ausencia o adelgazamiento (<1mm) de la zona entre el miometrio y la placenta (pérdida de la zona de interfase)
- Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima placentario (apariencia de queso gruyer/suizo)
- Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la interfase hiperecoica entre las paredes uterina y vesical
Estudio de imagen de elección en caso de que el ultarsonido sea dudoso o no concluyente
Resonancia magnética
Tratamiento de elección en caso de acretismo placentario
Programar el nacimiento entre la semana 34 a 36 de gestación
Cesárea-histerectomía total abdominal
Criterios para recurrir al manejo ambulatorio de acretismo placentario
- Cumplir con un intervalo de 72 horas sin hemorragia
- Hematocrito >35%
- Reactividad de la prueba sin estrés
- Condiciones aptas para el reposo en cama en el hogar
- Comprensión de las complicaciones potenciales
- Control semanal con ultrasonido y biometría hemática
- Posibilidad de traslado urgente al hospital
Abordaje terapéutico en las pacientes con acretismo placentario hospitalizadas
- Reposo
- BH cada 7 días, verificando el mantenimiento de hemoglobina mayor a 11
- Ultrasonido cada 2 semanas
- Valoración del bienestar fetal
Incidencia de desprendimiento prematuro de una placenta con inserción normal
0.5-1.5%
Factores predisponentes a desprendimiento placentario
- Hipertensión materna
- Desprendimiento placentario en un embarazo previo
- Trauma abdominal
- Polihidramnios con descompresión rápida
- Amniorrexis prematura
- Brevedad de cordón umbilical
- Tabaquismo
- Deficiencia de folato
- Multiparidad
- Uso de cocaína
- Colagenopatías
- Trombofilias
Es la causa más común de coagulación intravascular diseminada en el embarazo
Secundaria a la liberación de tromboplastina
Desprendimiento placentario
Cómo es iniciada la hemorragia del desprendamiento placentario?
- Hemorragia en la decidua basal con formación de un hematoma decidual
- Puede disecar los tejidos en dirección fúndica (originando hemorragia confinada) o extenderse hasta el cérvix (hemorragia manifiesta)
Manifestaciones clínicas de desprendimiento placentario
- Sangrado vaginal doloroso (80%)
- Sensibilidad vaginal (66%)
- Hiperactividad y aumento del tono uterino (34%)
- Sufrimiento fetal (60%)
- Pérdida del producto (15%)
Criterios diagnósticos en el ultrasonido abdominal de desprendimiento de placenta
- Colección entre la palcenta y el líquido amniótico
- Colección retroplacentaria
- Movimiento “como gelatina” de la lámina coriónica con la actividad fetal
- Hematoma marginal
- Hematoma subcoriónico
- Aumento heterogéneo en el grosor de la placenta (>5 cm en el plano perpendicular)
- Hematoma intra amniótico
Abordaje terapéutico del desprendimiento placentario
Vigilancia estrecha del estado circulatorio materno (con una reposición de volumen agresiva) y el bienestar fetal
El uso de tocoliticos y relajantes uterinos está contraindicado
Es la separación completa del miometrio con o sin extrusión de partes fetales en la cavidad peritoneal materna y requiere una cesárea de emergencia, o laparotomia posparto
Ruptura uterina
Incidenciade ruptura uterina
0.5%
Factores de riesgo de ruptura uterina
- Presencia de cicatrices uterinas
- Periodo intergenésico de 18-24 meses después de una cesárea
- Malformaciones uterinas
- Uso de oxitócicos
- Trabajo de parto prolongado
- Uso de la maniobra de Kristeller
- Antecedente de infecciones uterinas
- Adenomiosis
Es la complicación más grave (aunque rara) de una prueba de trabajo de parto o después de una cesárea
Ruptura uterina
Riesgo de ruptura uterina de un parto vaginal planificado después de una cesárea
1 en 100 (5%)
Manifestaciones clínicas de ruptura uterina
Instauración súbita de dolor suprapúbico intenso y algún sangrado vaginal de intensidad muy variable
Signos clínicos que suelen precedir una ruptura inminente
Hiperventilación, inquietud, agitación y taquicardia
Hallazgo clínico más consistente en ruptura uterina
Patrón cardiaco fetal anormal (66-76% de los casos)
10% de los casos son pérdidas o secuelas neurológicas
Tratamiento de elección en la mayoría de los casos de ruptura uterina
Histerectomía
Modo de resolución electivo de las gestaciones con periodo intergenésico <12 meses
Cesárea
Fármacos contraindicados en pacientes con cesárea previa y trabajo de parto en curso
Prostaglandinas E1 (misoprostol)
Prostaglandinas E2 (DINOPROSTONA)
Ya que ambas aumentan el riesgo de ruptura
Oxitocina no está contraindicada
Incidencia de ruptura de vasos umbilicales fetales
0.1-0.8%
Con qué prueba se realiza el diagnóstico de hemorragia fetal?
Prueba Apt-Downey (ausencia de desnaturalización con hidróxido de potasio)
En qué casos se presenta más frecuentemente el sangrado fetal?
En casos de inserción velamentosa del cordón (el cordón se inserta entre el amnios y el corion, lejos de la palcenta)
Incidencia de las inserciones velamentosas
1% en embarazos únicos
10% en gemelares
50% en triples
Cómo se le denomina al paso de los vasos umbilicales desprotegidos por el orificio cervical?
Vasa previa
Incidencia de vasa previa
1 en 5000 embarazos
Mortalidad fetal de vasa previa (%)
50%
Mortalidad fetal de vasa previa en presencia de ruptura de membranas (%)
75%
Estudio de elección para el diagnóstico de vasa previa
Ultrasonido Doppler transvaginal o abdominal
Hallazgo ultrasonográfico que confirma la presencia de vasa previa
Cuando los vasos fetales se encuentran a menos de 20 mm (2cm) del OCI
A las cuántas semanas se debe hospitalizar a la paciente con vasa previa
Persistencia de la vasa previa por ultrasonido entre las 30 a 34 semanas de gestación
Manejo terapéutico de las pacientes con vasa previa asintomátcias
Deben ser hospitalizadas entre las 30 y 34 semanas de gestación para establecer monitorización fetal intermitente, evaluación ultrasonográfica periódica y posteriormente la interrupción del embarazo vía cesárea entre la semana 34 a 36 (con previa administración de esquema de maduración pulmonar)
Manejo en las pacientes con vasa previa y ruptura de membranas y/o trabajo de parto
Cesárea de urgencia
Complicaciones de la ruptura de membranas en pacientes con vasa previa
Hemorragia
Exanguineación fetal aguda
Atención en tercer nivel
