ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL Flashcards
Enfermedades que constituyen la enfermedad trofoblástica gestacional
- Mola hidatiforme (benigna)
- Mola invasiva o corioadenoma destruens
- Coriocarcinoma
Incidencia de embarazos molares
1:500-2000 entre mujeres caucásicas
1:800 entre asiáticas
Cuál es el riesgo de desarrollar un segundo embarazo molar
1-3% (40 veces mayor que para el desarrollo del primero)
Edades más comunes de incidencia de enfermedad trofoblástica gestacional
Menores de 20 años
Mayores de 40 años
Juega un papel causal en ETG
Dieta
Sobretodo en áreas geográficas con consumo bajo de beta caroteno y ácido fólico
Evolución más común (80-90%) de las pacientes con ETG
Benigno
Marcador tumoral sensible, permitiendo un seguimiento y evaluación precisos de la enfermedad
hCG
Forma macroscópica de la mola hidatidiforme
“Racimo de uvas”
Hallazgos histopatológicos característicos asoaciados a una mola completa
- Vellosidades hidrópicas
- Ausencia de vasos sanguíneos fetales
- Hiperplasia del tejido trofoblástico
Característica que diferencía a la mola invasiva de las demás
Por su capacidad de invasión local y metástasis
Características histológicas del coriocarcinoma
Se conforma por capas de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto malignos sin vellosidades identificables
Nivel de atención en el que debe manejarse la ETG
Segundo nivel
Criterios de referencia al tercer nivel de atención de pacientes con ETG
- Diagnóstico de mola de riesgo alto después de la evacuación (candidatas a quimioterapia profiláctica)
- Diagnóstico de mola invasora, coriocarcinoma o tumor del sitio placentario
- Enfermedad metastásica
Tratamiento de elección para la ETG
Histerectomía (con preservación ovárica en casos seleccionados)
Disminuye el 97/ el riesgo de evolución maligna
Tratamiento de elecciónen pacientes con ETG y paridad insatisfecha
Aspirado endometrial o legrado
En qué constituye el seguimiento periódico en pacientes con ETG
- Exploración física
- Determinaciones seriadas de hCG en sangre (semanales hasta la negativización del marcador y mensuales hasta 6 meses después de la evacuación)
- Radiografía torácica
Manifestaciones clínicas de la mola hidatidiforme
- **Sangrado vaginal **irregular o profuso durante el primero o segundo trimestre de la gestación
- Sangrado puede ser indoloro, aunque asociado a contracciones uterinas
- Algunas pacientes presentan preeclampsia (irritabilidad, mareo y fotofobia)
- Ocasionalmente hay síntomas relacionados con hipertiroidismo (nerviosismo, anorexia, temblores)
- Es raro identificar estertores y sibilancias producidos por émbolos trofoblásticos en el sistema pulmonar
- La altura del fondo uterino suele estar por arriba de lo esperado para la edad gestacional
- A la auscultación hay ausencia de latido cardiaco fetal
- **Un tercio de los casos presenta agrandamiento ovárico por quistes teca-luteínicos **
- Pueden expulsarse algunas vesiculas molares
* Náusea excesiva, incluso hiperemesis gravídica
Hallazgos en el ultrasonido diagnóstico de mola completa
- Patrón difuso ecogénico mixto o de “tormenta de nieve” o “copos de nieve”
Cómo se realiza el diagnóstico definitivo para mola hidatidiforme?
Examen histopatológico
Estándar terapéutico de mola completa
Evacuación uterina por aspiración manual endouterina o legrado uterino instrumental (segunda línea)
Estándar terapéutico de mola completa con paridad satisfecha
Histerectomía en bloque con preservación ovárica
Quimioterapia profiláctica indicada en pacientes con mola hidatidiforme en riesgo alto de desarrollar formas malignas
Actinomicina en dosis única
Conducta a seguir en caso de que no haya negativización de los niveles de hCG
Investigarse el desarrollo de metástasis pulmonares (radiografía torácica) y descartar embarazo nuevo, resultando falsamente positivo o enfermedad trofoblástica quiescente
Cuándo puede intentarse un embarazo nuevo después de la remisión completa de la mola completa?
6-12 meses después
Sistema de clasificación que se utiliza para evaluar los factores de riesgo para el desarrollo de ETG en pacientes con mola hidatidiforme completa después de la evacuación uterina
Criterios de Berkowitz
Interpretación del riesgo en una paciente con puntaje menor a 4 en la clasificación de Berkowitz
Riesgo bajo para el desarrollo de NTG
Interpretación del riesgo en una paciente con puntaje **mayor a 4 **en la clasificación de Berkowitz
Riesgo alto para el desarrollo de NTG
Suelen diagnosticarse de forma más tardía y generalmente se presentan como un aborto espontáneo o diferido
Mola incompleta
Estadificiación de la ETG según la FIGO
Características principales de la mola incompleta
- Probabilidad de desarrollar metástasis es baja (<5%)
- Altura uterina menor a edad gestacional
- Puede haber presencia de feto
- Cariotipos suelen ser trisomias (69XXX más frecuente)
- Niveles de gonadotropina no tan elevados como en mola completa
Incidencia de la mola invasiva de todos los embarazos molares
5-10%
Representa la mayoría de los embarazos molares con niveles de hCG persistentes después de la evacuación uterina
Mola invasiva/invasora
Áreas que penetra la mola invasora
Miometrio, provocando ruptura uterina y hemorragia dentro del ligamento ancho o en la cavidad peritoneal
Tratamiento de la mola invasora
Histerectomía suele ser curativa
Estos tumores producen cantidades pequeñas (proporcionales a su masa) de hCG y somatomamotropina coriónica (lactógeno placentario)
Tumor del sitio placentario
Características del tumor del sitio placentario
- Tienden a permanecer confinados al útero
- Generan metástasis de forma tardía
- Es relativamente insensible a la quimioterapia
- Resección quirúrgica es importante
Alrededor de la mitad de las pacientes con un coriocarcinoma gestacional fueron precedidas por este tipo de embarazo
Embarazo molar
La ET que sigue a un embarazo normal siempre es un coriocarcinoma
Sitios a los que se suele diseminar el coriocarcinoma
Pulmón, vagina, cerebro, hígado, riñón y tracto gastrointestinal
Diseminación hematógena
Manifestaciones clínicas del coriocarcinoma
- Sangrado vaginal
- Hemoptisis
- Tos
- Disnea
- Cefalea
- Mareo paroxística
- Sensación “de apagón”
- Sangrado rectal o melenas
- EF: crecimiento uterino, debilidad parcial o parálisis, afasia o arreactividad pupilar
Cómo suelen presentarse los cuadros de coriocarcinoma
Abdomen agudo debido a la ruptura del útero, hígado o quiste teca-luteínico
Abordaje diagnóstico de coriocarcinoma
- Determinación de los **niveles de hCG **en todas las mujeres en edad reproductiva que desarrollen síntomas inusuales
- Si se encuentran elevados los nievles de hCG, realizarse TAC de abdomen, pelvis y cabeza
- Si la TAC de cráneo es normal, se debe realizar una punción lumbar para medir niveles de hCG en LCR y diagnosticar metástasis cerebrales
Primera línea de tratamiento en ETG
Actinomicina o metotrexato, y en casos selectos, histerectomía
Indicaciones para la realización de la histerectomía en pacientes con ETG
- Tumor del sitio placentario
- Hemorragia uterina severa o sepsis
- Persistencia del tumor endouterino a pesar de la quimio
- Enfermedad confinada al útero en pacientes con paridad satisfecha
- Pacientes de alto riesgo
De qué fallecen normalmente las pacientes con ETG?
Eventos relacionados a metástasis cerebrales o hepáticas
