HDA Flashcards
Prova
Definição HDA
Acima do ângulo de Treitz
esôfago, estômago ou duodeno
Clínica HDA
Hematêmese Melena (sangue digerido) Enterorragia (tanto sangue que passou sem digerir) Anemia Palidez Taquicardia Hipotensão CHOQUE
Primeira abordagem no paciente com HDA
MONITORIZAÇÃO
VOLUME
IBP - etiologia péptica
Exames laboratoriais (anemia grave, plqtopenia grave, alargamento INR)
Suporte avançado de vida (DVA, entubação)
Distúrbios eletrolíticos
O que fazer após estabilização de paciente com HDA?
Endoscopia digestiva alta
Diagnóstico e terapêutico
Quais as causas possíveis de HDA? (7)
Varizes esofágicas** Úlcera péptica** Úlcera duodenal Fístula aortoentérica Sd de Mallory-Weiss Úlcera de Cameron (hérnia hiatal) Lesão de Dilafoy
Qual a primeira conduta diante de um paciente com HDB? Endoscopia digestiva alta!
V ou F?
Além de mais prevalente, as hemorragias altas (acima do ângulo de Treitz) podem se apresentar com hematoquezia, e não apenas com melena. Dessa forma, antes de realizar uma colonoscopia nesse paciente, não podemos passar batido.
Qual a primeira conduta diante de um paciente com HDB?
ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA ( se instabilidade). Qual seria a conduta a seguir? Devemos lembrar que a HD mais comum é a HDA (80%), portanto em TODOS os casos de HDB de grande monta, precisamos realizar uma EDA.
paciente com HDB, devemos investigar, antes de qualquer coisa, o possível achado de câncer de colo, portanto, é mandatória que realizemos a ____________.
COLONOSCOPIA
Doença ulcerosa péptica
2 caract
Principal causa de HDA
Gástrica ou Duodenal: Gastroduodenal e pancreatoduodenal
Perfil paciente com DUP (6)
Uso de AINEs Tabagismo Gastrites Tratando fratura Uso intermitente de IBP Diagnóstico prévio com ou sem H pylori
Conduta na DUP (2)
ESTABILIZAÇÃO
EDA: presença da úlcera + sinais de sangramento
Classificação de Forrest 1a (DUP - sangramento)
Ativo e arterial
Em jato, pulsátil
Classificação de Forrest 1b (DUP - sangramento)
Ativo e venoso
Babação, menor qtde
Classificação de Forrest 2a (DUP - sangramento)
Sangramento recente
Vaso visível saliente querendo sangrar
Classificação de Forrest 2b (DUP - sangramento)
Coágulo aderido na base da úlcera
Hemostasia
Classificação de Forrest 2c (DUP - sangramento)
Coágulo em fase tardia se transformando em cicatriz, com HEMATINA
Classificação de Forrest 3 (DUP - sangramento)
Sangramento ausente
Base clara, não pigmentada
Quais Forrests possuem alto risco de sangramento?
1a - arterial
1b - babação
2a - vaso visível
Quais Forrests possuem intermediário risco de sangramento?
2b
Quais Forrests possuem baixo risco de sangramento?
2c e 3
O que fazer se Forrest 2c e 3?
EDA diagnóstica apenas + tto medicamentoso
O que fazer se Forrest 2b?
Remover coágulo e reclassificar
O que fazer se Forrest 1a, 1b e 2a? (3)
DUPLA TERAPIA ENDOSCÓPICA
Injetar adrenalina + segundo método (clipe metálico, cauterização)
TTO medicamentoso
Tratamento medicamentoso DUP
IBP - ataque em dose dobrada + manutenção por 4 semanas em dose plena
Quando realizar TTO cirúrgico na DUP?
Exceção
Não estabiliza / HDA que não deixou fazer EDA
Refratário à EDA
Diante de uma história de um paciente com uso de AINEs + HDA, certamente a questão está querendo sugerir_____
DUP sangrante
hemorragia digestiva alta refratária a terapia endoscópica, que se caracteriza por (4)
- persistência do sangramento após duas tentativas,
- choque refratários após endoscopia com necessidade de transfusão de mais de 6U de sangue,
- hemorragia recorrente,
- hemorragia contínua acima de 3U/dia
Etiologia varicoza na DUP
fisiopatologia + perfil paciente
Hipertensão porta -> varizes esôfago ou fundo gástrico -> HDA
Hepatopatia crônica
Etilismo
HCV ou HBV?
Cirrótico: telangiectasia, pilificação, ginecomastia
HP: ascite, colateral, varizes prévias
Conduta HDA por HP
ESTABILIZAÇÃO
Endoscopia: varizes em esôfago ou fundo gástrico
Sinais de sangramento: geralmente não tem classificação como DUP
Red spots ou coágulos?
Tratamento endoscópico na HDA por HP
Esôfago - LIGADURA ELÁSTICA
Fundo gástrico: Escleroterapia (Cianoacrilato)
Terapia medicamentosa na HDA por HP
Vasoconstrictor (território esplâncnico - menos sangue, alivia pressão) - octreotide, terlipressina***
Reduzir sangramento + prevenir SD HEPATORRENAL
Paciente que não estabiliza e não consegue levar pra EDA ou refratário à EDA
Balão de Sengstaken-Backlemore Dois balões (gástrico e esofágico) Só serve pra origem esofágica Tamponamento = tempo para controle 24h de período máximo
TIPS
Shunt Portossistêmico Intrahepático Transjugular
O que é?
Comunicação entre território porta e cava (alivia pressão do sistema porta)
Se refratário ao TIPS, o que fazer?
Shunt cirúrgico
Portocava
Podem causar encefalopatia
Complicações? trombose e fechamento
PBE
O que é?
Peritonite Bacteriana Espontânea
HDA = Fator de Risco
ATB profilático: norfloxacino ou quinolona
Prevenção de sangramento nas varizes?
Ligadura elástica ou beta-bloqueador
Profilaxia primária nas varizes esofágicas
Ligadura OU betabloqueador
Profilaxia secundária nas varizes esofágicas
Ligadura + Betabloqueador
Paciente cirrótico com sangramento digestivo pensamos em varizes de esôfago. Qual o tratamento:
estabilização e reposição volêmica, avaliar transfusão (coleta de hemograma), uso de vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, octreotídeo, somatostatina) e por fim endoscopia com objetivo terapêutico: ligadura elástica (preferencial) ou escleroterapia. Lembramos que o balão de Sengstaken-Blakemore só está indicado em casos refratários a endoscopia ou na indisponibilidade dela.
A indicação do balão de Sengstaken-Blakemore é a
refratariedade do sangramento varicoso a terapia endoscópica. Não deve ser usado como terapêutica inicial, exceto se não houver disponibilidade de endoscopia.
No caso temos um sangramento varicoso refratário a terapia endoscópica e que já foi tentado a passagem de balão, também sem sucesso. O próximo passo é um tratamento
definitivo para diminuir a pressão portal
O TIPS se caracteriza por um shunt portossistêmico obtido através da união da veia porta à veia hepática vis transjugular. Isso alivia a pressão portal e consequentemente melhora o sangramento.
Outras causas frequentes de HDA (4)
Dieulafoy
Mallory-Weiss
Fístula aortoentérica
Hemobilia
Mallory-Weiss (4 caract.)
Vômitos frequentes
Etilismo importante
Hérnia hiatal
Idosos
Diagnóstico de Mallory-Weiss
EDA diagnóstica
Manejo conservador (superficial)
Exceção: EDA terapêutica (eletrocaut., adrenalina)
Dieulafoy
Alteração anatômica vascular com ectasia
Fragiliza e sangra
DRC principalmente
EDA diagnóstica e terapêutica (clipes)
Fístula aortoentérica (5 caract.)
Joga pra luz do esôfago ou duodeno
Aneurisma em aorta abdominal com rompimento
Operado por aneurisma com colocação de prótese, ulcerando pra dentro do trato digestivo
GRAVE, CHOQUE hemorrágico
TC diagnóstica (dificilmente EDA)
Reparo ABERTO
Hemobilia
O que é?
Hemorragia pro trato biliar
Esvazia na papila duodenal (acima do ângulo)
Hemobilia
Perfil do paciente
Instrumentação cirúrgica ou percutânea
Trauma com lesão hepática
TRÍADE de SANDBLOM: HDA + dor HCD + icterícia (com trauma ou instrumentação prévia)
EDA
TC com contraste (sangue dentro da papila)
Hemobilia
Tratamento
Conservador (resolução)
Embolização por arteriografia do território hepático que está sangrando pra dentro da árvore biliar
A boa notícia é que em 90% dos casos vai se apresentar de forma autolimitada, sendo o tratamento expectante
De qual causa de HDA estamos falando?
Mallory-Weiss
V ou F
Em pacientes com suspeita de hemobilia a endoscopia digestiva alta é muito útil para descartar outras causas de sangramento digestivo
Verdadeiro
