ATLS Flashcards
Prova
Definição de choque (ATLS)
Estado de má perfusão tecidual Metabolismo anaeróbio
Causas de choque
Redução voluma sistólico Redução débito cardíaco HIPOTENSÃO
Tipos de choque (2)
Hemorrágico (um tipo de hipovolêmico) Não hemorrágico (Obstrutivo, cardiogênico, distributivo, séptico/neurogênico)
Choque hipovolêmico (Fisiopato + TTO)
Reduz pré-carga Queda do volume sistólico Queda do débito cardíaco TTO: REPOSIÇÃO VOLÊMICA
Choque obstrutivo (Características)
Não deixa o sangue sair do coração Pneumo hipertensivo Tamponamento cardíaco Trombo obstruindo Coração funciona
Qual é a tríade de Beck?
Abafamento de bulhas cardíacas Estase jugular Hipotensão
Choque cardiogênico (características)
Problema mecânico (ICC, pós-IAM, CONTUSÃO MIOCÁRDICA)
Choque distributivo (características)
Não perdi sangue, mas as arteríolas e vênulas abriram -> volume circulante Causas: neurogênico, séptico e anafilático Clínica: paciente QUENTE, pele avermelhada
V ou F Tamponamento cardíaco, pneumotórax simples e tromboembolismo pulmonar são exemplos de causas de um choque obstrutivo extracardíaco
Falso Pneumo simples não é
a característica do choque hipovolêmico é a redução das pressões e volume de enchimento diastólico ventricular
Verdadeiro
Relacionar a patologia com tipo de choque SCA TEP IC Desidratação
SCA - cardiogênico TEP - obstrutivo IC - cardiogênico Desidratação - hipovolêmico
V ou F O choque neurogênico é causado por diminuição no tônus vascular de forma súbita por injúria no centro vasomotor do sistema nervoso central. Pele quente e seca. Diminui retorno venoso pelo acúmulo de sangue. Volemia mantida. Ocorre diminuição da resistência vascular sistêmica.
Verdadeiro
V ou F No choque séptico, a pressão arterial está diminuída e a temperatura da pele está fria e pegajosa.
Falso Choque distributivo = quente e úmida
V ou F No choque neurogênico, a PA está de fato normal mas o nível de consciência não é alterado e sim mantido.
Verdadeiro
Choque hemorrágico Classe I
PA normal FC < 100 bpm Até 750ml FR 14-20 DU 30ml/h “Doou uma bolsa de sangue - continua bem”
Choque hemorrágico Classe II
PA normal FC 100-120 FR 20-30 DU 20-30ml/h 750-1500ml sangue
Choque hemorrágico Classe III
Hipotenso FC 120-140 FR 30-40 DU 5-15ml/h
Choque hemorrágico Classe IV
Hipotenso FC > 140 bpm FR > 35 DU desprezível Grau 4 - 140 bpm
TTO choque classe I
Cristaloide 1L aquecido
TTO choque classe II
Cristaloide aquecido Considerar sangue (ATLS 10a ed)
TTO choque classe III
Transfusão
TTO choque classe IV
Transfusão Protocolo transfusão maciça
Como realizar reposição volêmica em pacientes com choque? (ATLS)
- Periférico: 2 acessos calibrosos (jelco 14 ou 16), anticubital - Dissecar safena - Punção intraóssea (especialmente crianças - platô tibial / fêmur distal / esterno / úmero — pode tudo) - Acesso venoso central: longo e fino, corre mais lento
O que utilizar em pacientes chocados?
Cristaloide!!! SF ou RL aquecidos a 39ºC 8ªed - 2L 9ªed - 1-2L 10ªed - 1L + reavaliação
Qual o melhor parâmetro para avaliar reposição volêmica no trauma?
DIURESE!! > 0,5 ml/kg/h (adultos) < 12 anos - > 1ml/kg/h < 1 ano: > 2ml/kg/h
Quais drogas podem ser administradas via traqueal?
N: Naloxone A: atropina V: Vasopressina E: epinefrina L: lidocaína
Caracterísitcas acesso intraósseo
Temporário Emergencial Qualquer medicamento que seria administrado EV
Protocolo de transfusão maciça Definição
> 10 CH em 24h Choque grave, classe IV (> 2L, 40% volemia, FC > 140bpm)
Complicações PTM (tranfusão maciça)
Hipocalcemia: bolsas de sangue contém muito citrato Hipercalemia: Alcalose metabólica Sangue não aquecido: Hipotermia
Metas PTM (transfusão maciça)
Melhorar perfusão, diminuir FC, subir PA HIPOTENSÃO PERMISSIVA (PAS em torno de 90)
Em qual paciente NUNCA posso fazer hipotensão permissiva?
TCE Metas do TCE grave é manter PAS > 100
Choque neurogênico O que é?
Má perfusão periférica com TRM Lesão do canal medular, ALTA, com perda do tônus simpático (até T5-T6) Perna do THANOS simpático (5 dedos, 6 pedras) Queda RVP Choque distributivo
Quadro clínico Choque neurogênico
Hipotensão FC normal (perde taquicardia reflexa) QUENTE
TTO Choque neurogênico
Não perdeu sangue - não adianta volume Preciso fechar a periferia = DROGAS VASOATIVAS - noradrenalina
Choque neurogênico x Choque medular
Choque neurogênico: má perfusão periférica Choque medular: motor, medula não funciona corretamente, sem má perfusão necessariamente
Caracterísitcas choque neurogênico
- Aprisionamento de volume intravascular na periferia por perda de tônus vascular simpático, -Ausência de taquicardia reflexa, - Manutenção de débito urinário e nível de consciência e - Extremidades quentes e secas
Escala de coma de Glasgow Pontuações
3-15 Ocular: 4 Verbal: 5 Motora: 6
Abertura ocular ECG
Espont 4 Verbal 3 Doloroso 2 Ausente 1
Resposta Verbal ECG
Orientado 5 Confuso 4 Inapropriadas 3 Incompreensíveis 2 Ausente 1
Resposta Motora ECG
Comandos 6 Dor 5 Flexão normal 4 Decorticação 3 (flexão anormal) - aponta pro córtex Decerebração 2 (extensão anormal) - cerebelo fica abaixo Ausente 1
TCE leve, moderado e grave Pontuações
Leve 13-15 Mod 9-12 Grave 3-8
O que avaliar no TCE?
Mecanismo de trauma Cefaleia, náuseas, vômitos, alteração consciência Choque?? TCE isolado não causa choque
Geralmente as fraturas de base de crânio cursam com os sinais semiológicos de ________ (equimose periorbitária) e de _______ (equimose de mastoide).
Guaxinim Battle
Hematoma subdural ocorre entre a _______ e a ________.
dura-máter/aracnoide
Localização mais comum dos hematomas extradurais (ou epidurais) é ________.
Parietal
Dentro da ECG, qual parâmetro possui maior relação com a sobrevida do paciente?
Resposta motora
Qual exame padrão-ouro no TCE?
A Tomografia computadorizada de crânio é o padrão-ouro do diagnóstico de TCE, com alta sensibilidade para hemorragias recentes, coleções intra ou extra-axiais e fraturas de crânio.
Conduta se TCE leve 13-15 (indicações de TC)
TC se sinais de Fx da base de crânio, suspeita de Fx de crânio, paraplegia, perda de sensibilidade, ALTO risco para sangramentos intracranianos, > 65 anos, Glasgow < 15 por mais de 2h, + 2 vômitos, perda da consciência por mais de 5 min, 30 min amnésia, MECANISMO de TRAUMA
Conduta se TCE moderado 9-12
Observação TC Avaliação neurocirurgia
Conduta se TCE grave <= 8
Internação, TC, avaliação neurocirurgia SEMPRE INTUBAÇÃO
Contraindicação de TC em pacientes com TCE
HIPOTENSÃO
Doutrina de Monroe-Kelly
O que é?
Crânio = calota fechada Volume venoso, arterial, cerebral e LCR Se aparece uma massa, algo tem que sair
Qual objetivo no tratamento do TCE?
Evitar lesões secundárias Neurônios não recuperam
Qual a fórmula da perfusão cerebral?
PPC = PAM - PIC
Quais os valores de PPC e PIC normais?
PPC 80mmHg PIC 5-15 mmHg (grave se > 20mmHg)
TTO no TCE? (objetivo)
- Manter PAS e SatO2 PAS > 100 mmHg + SpO2 > 95-98% - 50-69 anos > 110mmHg - Cabeceira elevada e centrada - Sedação (cérebro relaxado) - Manitol: reduzir edema e melhorar HIC (não fazer se HIPOTENSO, fazer NaCl) - Hiperventilação
Realizar hiperventilação no TCE?
NÃÃÃO Hipocapnia -> vasoconstrição central -> reduz PIC - Se vasoconstrição, AUMENTA ISQUEMIA
Qual o valor de PaCO2 ideal em pacientes com TCE?
35mmHg
Medidas para redução da PIC
elevação da cabeceira facilita o retorno venoso, uso de salina hipertônica que aumenta a osmolaridade, sedação profunda e hipotermia diminuem a atividade cerebral e preservam energia nesse contexto de injúria. Entretanto a hipercapnia causa vasodilatação cerebral e gera aumento da PIC. O ideal nesse caso seria promover uma hipocapnia através da hiperventilação Hiperventilação é controversa.
Lesões focais x lesões difusas (TCE)
Focais: hematomas, HSA, hemorragia intraparenquimatosa Difusa: contusão, lesão axonal difusa
Hematoma extradural
BICONVEXA / Raro / Fratura na região / TEMPORAL / Artéria meníngea média / INTERVALO LÚCIDO / Fatal / Desvio da linha média
Hematoma subdural
Frontotemporoparietal Lua crescente, BANANA Mais frequente Idosos e alcoólatras Veias pontíneas (conectam parênquima à calota) Sangue venoso
Intervalo lúcido é característico hematoma _________
extradural
a abordagem cirúrgica do hematoma está indicada se: (5)
desvio de linha média >5mm, espessura do coágulo > 10mm, queda de > 2 pontos no Glasgow em relação a admissão, pupilas anisocóricas ou midriáticas e fixas, ou PIC persistentemente> 20mmHg
Clínica hematoma epidural
Piora neurológica / Intervalo lúcido / Bradicardia, Hipertensão, Bradipnéia - Tríade de Cushing
O que é a Tríade de Cushing?
Bradicardia, hipertensão e bradipneia Eminência de herniação
O que é herniação do Uncus? (TCE)
Empurra terceiro par craniano - MIDRÍASE IPSILATERAL Empurra centro respiratório - BULBO - FATAL
Intervalo lúcido + trauma em região temporal) e pensar sempre em hematoma _________-
extradural
A hérnia de úncus é um quadro gravíssimo, cursando com rebaixamento de consciência e sintomas neurológicos focais. Um acometimento clássico é do nervo oculomotor, gerando _______ (midríase/miose) _______ (ipsi/contralateral) e perda do reflexo fotomotor ________ (ipsi/contralateral)
midríase ipsilateral ipsilateral
Contusões/hematomas cerebrais (TCE)
Frequentes, frontais e temporais, mecanismo difuso Associada a outros hematomas Lesões de golpe e contragolpe
Tratamento hematoma cerebral?
Expectante Neurocirrugião na UTI TC seriadas (regressão x expansão)
Concussão (Nocaute) Características
Desmaio Déficit transitório MENOR que 6 horas Lesão difusa Leve à grave TC costuma estar normal
TTO concussão?
Suporte UTI?
Lesão axonal difusa Definição
Coma maior que 6 horas com TCE Difusa Estiramento neuronal Rotação da cabeça
Exames de imagem na lesão axonal difusa
Alterações em região interhemisféricas GERALMENTE NORMAIS
TTO Lesão axonal difusa
Suporte, internação, repetir exames, UTI, observação clínica
Conduta em paciente queimado?
ABCDE Ar quente em ambiente fechado: lesão via aérea Rosto, pescoço, tossindo, vibriças nasais, rouquidão CONDUTA AGRESSIVA - intubação precoce (edema)
No paciente queimado, existe lise celular e, portanto, _____calemia
HIPERcalemia
Classificação das queimaduras 1º grau
Eritema, dor EPIDERME Hidratante + analgésico Não contabiliza na fórmula de Parkland
Classificação das queimaduras 2º grau superficial
Flíctenas Superficial: epiderme e derme superficial (papilar) - rosa, úmida - REGENERA em 21 dias - cuidados locais
Classificação das queimaduras 3º grau
Espessura total Epiderme, derme e subcutâneo COURO NACARADO, INDOLOR Enxertia
Classificação das queimaduras 2º grau profunda
Profunda: epiderme e derme profunda (reticular) - pálida e seca - cicatrização e fibrose 3-9semanas - ENXERTIA
O conhecimento chave para diferenciar uma da outra é que as queimaduras de segundo grau _________ empalidecem ao toque, enquanto as __________ não
SUPERFICIAIS/PROFUNDA
Fórmula de Parkland
2 ml x SCQ x Peso Se queimados, 4 x SCQ x Peso
O que usar para repor volume no queimado?
Ringer Lactato 50% em 8h 50% em 16h Subtrair APH
Como avaliar resposta da reposição volêmica?
DIURESE 0,5ml/kg/h adultos / 1ml/kg/h crianças / queimados - 1ml/kg/h
Como avaliar resposta da reposição volêmica?
DIURESE 0,5ml/kg/h adultos / 1ml/kg/h crianças / queimados - 1ml/kg/h
Indicações para transferência ao Centro de Queimados
2º grau > 10% / 3º grau / Áreas Nobres (face, mãos, articulações, pés, períneo) / Queimaduras diferentes (elétricas e químicas) / Queimaduras via aérea
Como tratar queimaduras?
Analgesia / SF 0,9% aquecido / Limpeza e debridamento / Curativo vaselinado / PROFILAXIA TÉTANO
Quando realziar antibiótico profilático em queimaduras?
SOMENTE TÓPICO! NUNCA SISTÊMICO . Sulfa de prata: > 20-25% SCQ
Qual efeito colateral da sulfadiazina de prata? E do mafenide?
Neutropenia - sulfa de prata . Acidose metabólica - mafenide
Como calcular SCQ adulto?
Como calcular SCQ criança?
Qual mecanismo explica a acidose metabólica causada pelo mafenide?
O acetato de mafenida pode levar a acidose metabólica pela inibição da anidrase carbônica que converte CO2 + H20 em H2CO3 que vai se ionizar em HCO3- e H+. Portanto, em última via, sua ausência impede a formação de bicarbonato a partir do CO2, gerando uma acidose metabólica
Quais complicações nos pacientes grande queimados?
Infecções, IRA, Sd compartimental, Alterações GI
Qual infecção mais comum no grande queimado?
Pneumonia
Quais infecções comuns no grande queimado?
Pneumonia
ITU
Cutânea
NÃO FAZER ATB PROFILÁTICO
Qual queimadura dá mais IRA?
Elétrica - Rabdomiólise
Liberação de mioglobina - NECROSE TUBULAR AGUDA
(tóxica para o rim)
Como prevenir NTA em grande queimado?
HIDRATAÇÃO
4 x SCQ x Peso
(elétrica sempre 4)
Diurese 1-1,5 ml/kg/h
Quando pensar em síndrome compartimental no grande queimado?
3º grau circunferencial
Insuf. respiratória
Compressão mecânica
Conduta se suspeita de síndrome compartimental?
Escarotomia (“abrir o couro”)
Quando pensar em fasciotomia? (queimados)
Membros: fáscia ao redor do músculo -> edema muscular -> compressão vasos
Dor desproporcional, ausência de pulso, cianose e palidez
Fasciotomia
Por qual via realizar profilaxia antitetânica no grande queimado?
Intramuscular
No grande queimado a pressão coloidosmótica do interstício fica __________quando comparada a intravascular
aumentada
Queimadura de 3º grau deve ser tratada com _________, e não ____________
Retalhos/enxertos
O que é pneumotórax?
Ar dentro da caixa torácica mas fora dos alvéolos
Quadro clínico no pneutmotórax?
MV reduzido
Hipertimpanismo
Dx pneumotórax simples?
Raio X tórax
Linha separando parênquima da caixa torácica
Quadro clínico pneutórax hipertensivo?
MV reduzido + Hipertimpanismo + Hipotensão
Turgência jugular + desvio traqueal contralateral
Diagnóstico pneumotórax hipertensivo?
CLÍNICO!!!!!
Conduta pneumotórax simples x hipertensivo?
Simples: dreno de tórax
Hipertensivo: toracocentese de alívio 5º EIC
Toracocentese de alívio
Onde realizar?
5º EIC linha axilar média ou anterior
Qual a técnica para drenagem de tórax?
Botão anestésico até periósteo
Divulsão com kelly
Entrou na cavidade -> colocar o dedo (hérnia diafragmática)
Dreno para superior e posterior
Radiografia de controle
Cuidados com paciente em uso de dreno de tórax?
Fisioterapia respiratória, deambulação, analgesia
SF ou água suficiente no coletor
Abaixo do nível do paciente
Quando retirar dreno de tórax?
Etiologia revertida
Débito mínimo: 50-200ml
Aspecto do dreno: sangue? pus?
Radiografia de controle
Sem escape aéreo
PRESSÃO POSITIVA: NUNCA RETIRAR
Paciente de 24 anos, apresentando trauma de alto impacto. Duranta avaliação evidenciado pneumotórax à esquerda. Realizada drenagem de tórax a esquerda, porém não foi evidenciada melhora clínica e radiológica. Primeiramente devemos avaliar o funcionamento, e posicionamento do dreno. Após avaliação, foi constato bom posicionamento, e dreno funcionante. Diante desse quadro, nossa suspeita é
lesão de grande via aérea, ou seja, o diâmetro da lesão brônquica é maior que o diâmetro do dreno, necessitando a passagem de um segundo dreno.
Como diferenciar pneumotórax, hemotórax e tamponamento cardíaco?
Hemotórax: MV reduzido, MACICEZ à percussão, jugular COLABADA, velamento no raio X
Pneumotórax: hipertimpânico, turgência jugular
TTO hemotórax?
Drenagem tóracica em selo d’água
> 1500ml/24h ou > 200ml/h nas 2-4h - MACIÇO
Quando realizar toracotomia de urgência?
Hemotórax maciço: > 1500ml/24h ou > 200ml/h
ESTABILIDADE HEMODINÂMICA é mais importante que números
- Lesões penetrantes na parede anterior com tamponamento cardíaco - Feridas na caixa torácica com grandes dimensões. - Lesões de vasos nobres no tórax com instabilidade hemodinâmica - Lesões traqueobrônquicas extensas - Evidencia de perfuração esofageana.
Contusão pulmonar
Definição
Lesão do parênquima pulmonar
Geralmente associada à Fx de costelas
Tórax instável
Definição
2 Fx em 2 arcos costais consecutivos
Conduta em Tórax instável
Analgesia: BLOQUEIO intercostal com anestesia
Restrição hídrica (BH negativo)
Fisioterapia respiratória
São indicações para ventilação mecânica no tórax instável:
frequência respiratória maior que 35/min; Pressão parcial de oxigênio arterial < 60 mmHg com Fração inspirada de Oxigênio > 50%.
Pneumotórax aberto
Definição
Lesão na caixa torácica
Ar entra mais fácil pela lesão: > 2/3 luz traqueal
Mecanismo de trauma
Conduta no pneumotórax aberto
Curativo em 3 pontas (Válvula de escape)
Drenagem em selo d’água em NOVO orifício
CC para tratar a lesão
Os limites da zona de ziedler são:
Linha axilar anterior esquerda, linha paraesternal esquerda, segundo espaço intercostal esquerdo e sexto espaço intercostal esquerdo.
Lesão traumática de aorta
(caract.)
Geralmente incompatível com a vida
Aorta torácica fixa: rompimento no ligamento arterioso
Dor torácica, hipotensão, FC elevada
RADIOGRAFIA
RX em pacientes com trauma de aorta?
Alargamento mediastino + perde contorno aórtico + desvio traqueal contralateral + elevação brônquio fonte direito e rebaixamento do esquerdo + cap apical
Qual exame padrão-ouro no Dx lesão traumática de aorta?
TC helicoidal de tórax com contraste venoso
Conduta se lesão traumática de aorta?
ABCDE
hematoma contido no mediastino - aguenta algumas horas
Manter PAM 60-70, FC < 80bpm (SE POSSÍVEL)
NÃO realizar toracotomia de reanimação
Quando realizar toracotomia de reanimação?
PCR em AESP em ferimentos torácicos penetrantes
o ATLS 10° edição: parada circulatória traumática vítimas de trauma torácico penetrante ou fechado, podendo apresentar ritmo de AESP, FV ou assistolia
V ou F
O hemotórax é um achado comum no trauma aórtico
FALSO!
V ou F
A drenagem de tórax é feita anterior a linha axilar média, 5º EIC, através da incisão de 2 cm e inserção do dreno em direção posterior e superior, procurando desta forma obter a drenagem de ar e sangue
Verdadeiro
V ou F
No trauma diafragmático resultante de lesão penetrante, geralmente os pacientes são menos sintomáticos pois a lesão costuma ser menor. Já no trauma diafragmático fechado, a lesão se dá por aumento abrupto da pressão intraabdominal, provocando laceração diafragmática e, portanto, lesões maiores e mais sintomáticas (resultante de herniação)
Verdadeiro
Na toracotomia de reanimação a incisão de acesso e os objetivos são:
Anterolateral esquerdo; oclusão da aorta torácica descendente, abertura do pericárdio, massagem cardíaca direta, controle da hemorragia e reposição volêmica intracardíaca.
Tamponamento cardíaco
(características)
Geralmente ferimento penetrante
Pode ter em contusões
Zona de Ziedler: 2º EIC, paraesternal direita, xifoide (10ª costela), axilar anterior
Sangue no saco pericárdico = choque obstrutivo (20-30ml)
Quando clínico clássico tamponamento cardíaco?
Tríade de Beck: hipotensão, turgência jugular, abafamento de bulhas cardíacas
Diferencia do Pneumo Hipertensivo por apresentar ABAFAMENTO DE BULHAS
Dx de tamponamento cardíaco?
USG FAST
Conduta se tamponamento cardíaco?
Punção de Marfan
Janela pericárdica: cirúrgico
Definitivo: toracotomia anterolateral esquerda
Sinal de Kussmaul pode ser encontrado no _________, sendo caracterizado por __________da pressão venosa na inspiração.
Tamponamento cardíaco
Aumento
Qual trauma abdominal mais comum?
FECHADO!
80%
Lesão de vísceras parenquimatosas (baço e fígado)
Quais óragãos mais acometidos no trauma abdominal?
Batida = BAÇO
Facada = FÍGADO
Tiro = TRIPA
Investigação no trauma abdominal CONTUSO?
FAST / LPD / TC
Estabilidade hemodinâmica
Instável: FAST ou LPD
Estável: TC
O FAST e o LPD são úteis na avaliação da fonte de sangramento em
pacientes vítimas de traumas abdominais contusos e que se apresentem hemodinamicamente instáveis, nos casos em que o exame físico abdominal é duvidoso
USG FAST
Onde avaliar?
Saco pericárdico
Hepatorrenal (Morrison)
Esplenorrenal
Suprapúbico
Vantagens e desvantagens FAST
Fácil, rápido, acessível e NÃO INVASIVO
Operador dependente
Altamente sensível, mas pouco específico (que líquido é esse?)
Vantagens e desvantagens LPD?
Pequena cirurgia
Fácil, rápido, acessível
INVASIVO
CI relativas: não souber fazer, obesos, gestantes, cirurgias prévias
CI absoluta: indicação de laparotomia, estável
Altamente sensível e específico
Caracterísitcas LPD positivo
> 10 ml sangue
Bile, fezes
Infusão 1000ml soro
> 100mil hemácias, > 500 leucócitos (leuquinhentócitos)
CONDUTA se instável com LPD positivo?
LAPAROTOMIA
Características TC no trauma abdominal
Caro, não invasino, retroperitônio, partes moles, ossos
Conduta no Trauma Abdominal contuso após TC?
Baço
Estava estável, apresentou lesão esplênica:
I-III: clínico
IV: discutível
V: cirúrgico (avulsão dos vasos)
Clinicamente bem, estável, boa perfusão, pouca dor, sem peritonite: não operatório, UTI, Hb seriada
BLUSH ARTERIAL (extravazou para cavidade - artéria aberta): Radiologia intervencionista: EMBOLIZAÇÃO
Conduta no Trauma Abdominal contuso após TC?
Fígado
I-VI
VI: avulsão hepática - cirúrgico
Clinicamente bem, estável, boa perfusão, pouca dor, sem peritonite: não operatório, UTI, Hb seriada
BLUSH ARTERIAL (extravazou para cavidade - artéria aberta): Radiologia intervencionista: EMBOLIZAÇÃO
Se eu tenho uma TC com líquido livre, sem lesão de víscera sólida (locais):
(ATLS)
Delgado, mesentério ou bexiga (mais raro)
Conduta se líquido livre sem lesão de víscera sólida?
Laparoscopia ou
Observação: exame físico, exames seriados
Não indicar laparotomia direto ou alta
Transição tóraco-abdominal
No que pensar + conduta?
Lesão diafragmática
(6-7º EIC)
Nenhum exame mostra claramente hérnia diafragmática
Para aparecer no Rx tem que ser hérnia grande
CIRÚRGICO: laparoscopia ou toracoscopia
Cirurgia para controle de danos
Quando realizar?
(tríade letal)
Gravidade extrema
Mesmo com a cirurgia tem chance de morrer
Fazer o mínimo, mandar pra UTI e depois resolver o problema
Tríade letal: COAGULOPATIA - HIPOTERMIA - ACIDOSE
O que é realizada na cirurgia de controle de danos?
Laparotomia abreviada
Controle do sangramento (compressas ou Pringle)
Controle da Contaminação
O que fazer para controlar sangramentos no controle de danos?
(Manobra de Pringle)
Compressas
Pringle: pedículo vascular hepático (veia porta, ducto biliar, artéria hepática)
Não realizar anastomoses / alça sepultada
Como o paciente é encaminhado à UTI após cirurgia de controle de danos?
Peritoneostomia (Bolsa de Bogotá)
Curativo à vácuo
Com quanto tempo geralmente ocorre cirurgia para reoperação após controle de danos?
Estabilização 48-72h
Limpeza da cavidade
Anastomoses
Manobra de Pringle?
Pedículo hepático
Veia porta, artéria hepática e ducto biliar
Manobra de Kocher
O que é?
- cirurgia para controle de danos
Rotação medial do duodeno e pâncreas para acessar grandes vasos
Manobra de Mattox
(cirurgia para controle de danos)
Mobilização do cólon da esquerda para direita para acessar tronco celíaco (mesentérica superior)
Manobra de Cattel-Brasch
Mobilização do cólon da direita para esquerda para acessar veia renal, grandes vasos e estruturas retroperitoneais
Etiologia da Sd Compartimental Abdominal?
Trauma abdominal contuso
Hemorragia, excesso de volume, múltiplas transfusões
Abdome agudo grave
Quando clínico Sd Compartimental Abdominal?
Abdome tenso, distensão abdominal
Oligúria
Dificuldade ventilação
Qual o valor normal da pressão intra-abdominal?
Normal de 5-10mmHg
Quais os graus de hipertensão abdominal?
Quando pensar em Sd Compartimental Abdominal?
Acima de 20 com disfunção orgânica ou
> 25mmHg
Diagnóstico de Sd Compartimental Abdominal?
Sonda vesical de demora (medição da pressão intravesical)
TTO Sd Compartimental Abdominal?
Analgesia, sedação, bloqueio muscular
Sondas
Plasil, bromoprida
LAPAROTOMIA DESCOMPRESSIVA (RESOLVE)
Manda pra UTI com abdome “aberto” (peritoneostomia)
Trauma Penetrante
Conduta se arma de fogo?
CIRURGIA!!!
Trauma Penetrante
Ferimento por arma branca
Conduta?
50% penetram a cavidade
Cirurgia se:
1) Choque
2) Evisceração
3) Peritonite
Sem nenhum desses critérios: EXPLORAÇÃO DIGITAL
Trauma Penetrante abdominal
Conduta
(sem penetração parede anterior)
Sutura, antitetânica, alta
Trauma penetrante abdominal
Conduta
(COM penetração cavidade)
Sentiu alça? Internação, jejum, exame físico seriado, Hb 8/8h
Queda de Hb (> 3 pts), leucocitose, peritonite, choque, evisceração - cirurgia
Sabiston: nem toda facada que penetra tem lesão de víscera
Laparoscopia? Grandes centros, equipamento disponível, NÃO terapêutica.
Trauma penetrante em flanco ou em dorso
Conduta?
TC computadorizada de abdome com triplo contraste
(EV, oral e retal)
V ou F
Em mais de 90% dos casos de trauma penetrante por arma de fogo em abdome, a indicação é de cirurgia independentemente do estado hemodinâmico do paciente. Porém, se o trauma for em flancos ou dorso e o paciente estiver estável, podemos solicitar uma TC de abdome para melhor investigação. Contudo, a regra é indicar cirurgia
Verdadeiro
Trauma urológico
Quadro clínico no trauma uretral?
Uretrorragia
Retenção vesical
Bexigoma palpável
Próstata flutuante ou cefalizada
Hematoma de períneo
Quando pensar em lesão de uretra posterior?
Prostática / membranosa
Relação com Fx de PELVE
Quando pensar em lesão de uretra anterior?
Uretra bulbar
Trauma contuso de pênis, queda a cavaleiro, Fx de pênis
Iatrogenia (sondagem)
Diagnóstico e conduta no trauma uretral?
(ATLS)
Uretrografia retrógrada
NUNCA sondar
Conduta: cistostomia
Quando pensar em trauma vesical?
(ATLS)
Trauma contuso
Dividido em extra ou intraperitoneal
Hematúria franca
DX: cistografia retrógrada
Como diferenciar trauma vesical extra e intraperitoneal?
Extraperitoneal: Fx pélvica, fragmentos ósseos
SVD por 14-21 dias
Intraperitoneal: Contusão com bexiga cheia (“explosão”) - Uretrografia em orelha de cachorro
Conduta se extravasamento de contraste: LAPAROTOMIA + rafia bexiga
Quando pensar em trauma renal + conduta?
(ATLS)
Hematúria + trauma em flanco ou lombar
TC com triplo contraste
Cirurgia se grau V (AVULSÃO DO PEDÍCULO)
Como são divididas as uretras anterior e posterior?
Uretra anterior (peniana e bulbar) ou a uretra posterior (membranosa e prostática)
Trauma Raquimedular
V ou F
Alta morbidade e baixa mortalidade
Verdadeiro
Compromete qualidade de vida
Qualquer lesão em qualquer segmento da coluna ou medula
Geralmente em mais de um segmento
25% das vezes com TCE
Quais pacientes dispensam exame da coluna cervical?
Glasgow 15, consciente, sem outra dor, sem intoxicação, EF normal
Tirar colar cervical
O que avaliar no Rx de coluna cervical?
4 linhas
Alinhamento e presença de desvios e deformações
Visualização das 7 vértebras cervicais
Rx transoral: realação entre C1 e C2 (alinhamento e deformações)
O que é a Fratura de Jefferson?
Trauma axial
Explosão de C1, afastando seus corpos e relação com dente do áxis
Avaliação dos dermátomos
C4, T4, T8-T12
(ATLS)
Ombro: dermátomo de C4 e miótomo deltóide (inervado por C4)
C4 - ombro
T4 - mamilo
T8 - xifoide
T10 - umbigo
T12 - sínfise púbica
Avaliação dos miótomos
(ATLS)
C4, T1, T4, L1, L3
C4 - deltoide
T1 - abdução dos dedos
T4 - parede anterior do abdome
L1 - flexão da coxa
L3 - extensão da perna
Choque neurogênico
O que é + conduta?
Lesão cervical alta -> queda tônus simpático -> bradicardia, Queda RVP -> choque distributivo
Conduta: volume + DROGAS VASOATIVAS (não perdeu sangue, perdeu tônus)
Como são divididas as zonas I-III no trauma de pescoço?
A zona III cervical vai desde o ângulo da mandíbula até a base do crânio. A zona II do ângulo da mandíbula até a cartilagem cricóide. Já a zona I da cricóide à clavícula
Trauma de Face
Características + exames para diagnóstico
Baixa gravidade
Lembrar do ABCDE
Via aérea, avaliar TCE
TC = PADRÃO OURO
Classificação de Le Fort no trauma de face
(ATLS)
Le Fort I: disjunção dentoalveolar da maxila
Le Fort II: fratura piramidal (maxila, zigomático, assoalho da órbita, região nasal)
Le Fort III: disjunção craniofacial (frontonasal, zigomática e maxilar)
TTO no trauma de face
(ATLS)
Aguardar um mês para diminuição do edema
Características lesões em Zona I no trauma de pescoço
Alta mortalidade
Trato aerodigestivo, grandes vasos
Difícil acesso
Toracotomia para corrigir lesões
Características lesões em Zona II no trauma de pescoço
Vasos, trato aerodigestivo
Alta prevalência
Baixa mortalidade
Características lesões em Zona III no trauma de pescoço
Vasos, nervos, glândulas salivares
Toda lesão penetrante deve ser explorada??
Falso!
Avaliação específica dos sintomas.
Sangramento ativo, hematoma, ferida soprante, enfisema subcutâneo, estridor respiratório = CIRURGIA
Quais as indicações de toracotomia? Urgência x Emergência
Urgência: CC - drenagem de 1500ml imediato ou 200-300ml nas 2-3h iniciais / Lesão penetrante + Tamponamento card / Destruição caixa torácica / Lesão de vasos nobres + INSTAB / Lesão traqueobrônquica extensa / perfuração esofageana
Emergência: SALA DE TRAUMA - resgatáveis após PCR: torácico penetrante < 15 min RCP; fechado < 5 min de RCP /// Hipotensão grave persistente após trauma torácico: tamponamento cardíaco; hemorragia intratorácica, intra-abdominal, cervical; embolia aérea
Qual a definição de tórax instável?
>= 2 arcos consecutivos >= 2 pontos em cada arco
Qual a conduta se Tórax Instável?
Insuficiência respiratória? –> contusão pulmonar (analgesia + suporte ventilatório)
Se paciente bem, nada
O que é pneumotórax hipertensivo?
Ar na cavidade pleural, levando ao colabamento do pulmão
Diminuição MV + Hipertimpanismo + Desvio de traqueia + Turgência Jugular + Hipotensão
NÃO realizar exames -> CLÍNICO
TORACOCENTESE DE ALÍVIO
Onde realizar toracocentese de alívio no paciente com pneumotórax hipertensivo?
4º EIC entre linha axilar anterior e axilar média, borda superior da costela superior, com jelco calibroso
(mesmo lugar dreno de tórax em selo d’água)
Qual a conduta se paciente não melhorar após drenagem de tórax no pneumo hipertensivo?
2º dreno ou IOT seletiva
Broncoscopia
Toracotomia
Conduta se pneumotórax aberto?
Curativo em 3 pontas
Definitivo: drenagem torácica em selo d’água
Quais achados do hemotórax?
Diminuição MV + MACICEZ percussão
Jugular COLABADA
Hipotensão
Como identificar contusão miocárdica?
Insuficiência de VD, arritmia, hipotensão
Dx: clínica + ECO
Conduta: monitorização +/- dobutamina
Como identificar tamponamento cardíaco?
Turgência jugular + hipotensão + hipofonese de bulhas (BECK)
Pulso paradoxal e Sinal de Kussmaul
Clínica + FAST
Conduta: pericardiocentese 15-20ml + Toracotomia
O que não esquecer no trauma de aorta?
Se está vivo, está tamponado!
Diferença de pressão MMSS e MMII
Exame de imagem comprovando: Rx ou TC
Ouro: aortografia (10 achados - alargamento mediastinal > 8cm)
Aborda depois de TUDO!
Quando resolver um trauma de aorta?
Depois de TUDO!
Tratar outras lesões, pois, se está tamponado, ele aguenta
Quando suspeitar de Fx base crânio?
Rinorreia
Otorreia
Hemotímpano
Sinal do Guaxinim
Sinal de Battle (retroauricular)
Posso intubar em Fx base crânio?
CI INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
Quando operar Fx calota craniana?
Diametro maior que a calota craniana
Diferença concussão e LAD
Concussão (micro-hemorragias): perda súbita consciência (< 6h) / Observação
LAD (cisalhamento): perda súbita consciência (>6h) / Glasgow baixo + TC INOCENTE
Como diferenciar hematoma epidural e subdural?
Subdural: abaixo da DURA / veias ponte / idosos e alcoólatras (atrofia cortical) / clínica progressiva / CRESCENTE (escorrendo)
Epidural: acima da DURA / artéria meníngea / trauma, osso temporal (calota mais fina) / intervalo lúcido (lesão aumentando) / BICONVEXA (empurra)
CIRURGIA SE DESVIO > 5MM
Quando solicitar TC de crânio? Quando solicitar neurocirurgião? Anticonvulsivantes?
Inconsciente > 5min - Amnesia
Cefaleia intensa - Glasgow < 15 - Déficit focal
Neuro: alterações TC
UTI e PIC: ECG <= 12 // ECG <= 8
Anticonvulsivantes: prevenir convulsão precoce (15%)
NÃO FAZER CORTICOIDE!!
O que é a tríade de Cushing?
HAS + Bradicardia + Bradipneia
Hérnia transtentorial (HIC)
Úlcera de Cushing?
Úlcera de Curling?
Úlcera de Marjolin?
Cushing: úlcera péptica no TCE
Curling: úlcera péptica na QUEIMADURA
Marjolin: neoplasia em úlceras crônica (cicatriz)
O que é encontrado na contusão cerebral?
Hemorragia + Edema + lesão parenquimatosa
20% - hematoma intraparenquimatosa
