HC 4.6 Fysiologie van de bloedaanmaak en pathofysiologie van bloedarmoede

Question 1

Wat is de functie van erytrocyten?

Answer 1

• Zuurstof transport van de longen naar de weefsels
• Ery’s bevatten hemoglobine moleculen die zuurstof kunnen binden en afgeven

Question 2

Waaruit bestaat een Hb molecuul?

Answer 2

Elk Hb molecuul bestaat uit 4 ketens:
- 2 α–ketens
- 2 β-ketens (HbA: α2β2)
- voorts kleine hoeveelheid δ-ketens (HbA2: α2δ2)
Elke keten heeft een Fe2+-molecuul waaraan O2 gebonden kan worden

Question 3

Waarom al die verschillende hemoglobine soorten?

Answer 3

Baby is afhankelijk van de zuurstoftransport van de moeder. Hiervoor heeft de HbF een grotere affiniteit voor zuurstof. Hierdoor laat het maternale Hb zuurstof los.
- Op volwassen leeftijd is deze grote affiniteit niet heel handig daarom heb je dan HbA en HbA2. Dit HbA wordt bij de baby na een aantal maanden gevormd.

Question 4

Op welke chromosomen ligt de informatie voor de ketens van Hb?

Answer 4

• Chromosoom 16 daarop heb je 2 alfa genen. 2 x 2 is 4 alfa genen.
• Chromosoom 11 daarop het je het bèta gen en het delta gen.

Question 5

Wat is een thalassemie? En welke vormen zijn er?

Answer 5

Thalassemie is een defect gen met als gevolg een tekort aan ketens en is dus een kwantitatieve beperking van het hemoglobine.
- Alfa-thalassemie: te weinig alfaketens.
- Bèta-thalassemie: te weinig bètaketens.
Een bèta gen defect heeft meer impact dan een alfa gen defect, omdat je 4 alfa genen hebt en 2 bèta genen.

Question 6

Wat gebeurt er als een gen voor Hb gemuteerd is en niet defect? Noem hier een voorbeeld van?

Answer 6

Als het gen niet defect maar gemuteerd is, worden afwijkende ketens gemaakt. Bij sikkelcelziekte is er een puntmutatie in de bètaketen. De bètaketens worden wel gemaakt, maar ze zijn niet helemaal goed. Dit geeft een kwalitatief probleem. Het hemoglobine wordt in het geval van sikkelcelanemie HbS genoemd. Je krijgt afwijkende bloedcellen die kunnen gaan vastlopen.

Question 7

Kunnen de delta ketens de bèta ketens vervangen in het geval van een bèta-thalassemie?

Answer 7

Het delta ketens systeem is niet goed ontwikkeld. Als je bèta thalassemie hebt worden er wel meer delta ketens gevormd maar dat is niet voldoende.

Question 8

In welke samenstelling komen de verschillende soorten Hb voor?

Answer 8

• HbA 97%
• HbA2 2.5%
• HbF < 1%

Question 9

Waar is de opname en afgifte van O2 afhankelijk van?

Answer 9

• O2-spanning
• pH
• temperatuur
• 2,3-DiPhosphoGlyceraat concentratie (2,3-DPG)

Question 10

Wat is 2,3-DiPhosphoGlyceraat? En hoe zorgt dat voor meer/minder afgifte van O2?

Answer 10

2,3-DiPhosphoGlyceraat concentratie (2,3-DPG): zit in de erytrocyt, gaat de competitie met zuurstof aan. Veel hiervan in de erytrocyt, dan laat zuurstof makkelijker los. Het is een compensatiemechanisme, voor een laag Hb. Werkt niet bij acute anemie omdat 2,3-BPG niet zo snel kan worden aangemaakt.

Question 11

Wat is het verband tussen de temperatuur en de pH met het afgeven van zuurstof?

Answer 11

Als je zuur bent laat je makkelijker zuurstof los. Kan door een infectie (bijv. sepsis) of door CO2 productie in de weefsels. Temperatuur omhoog dan laat het zuurstof ook makkelijker los.

Question 12

Wat is de lokalistatie van de erytropoiese?

Answer 12

Embryonaal/Foetaal
- 3e week: dooierzak, chorion
- 6e week: lever, milt
- 5e maand: beenmerg
Kind
- Wervels, platte beenderen (bekken, ribben, sternum), lange pijpbeenderen
Volwassene
- Wervels, platten beenderen (bekken, ribben, sternum), bovenste gedeelte humerus en femur

Question 13

Wat is de hematopoiese?

Answer 13

Beenmerg, daarin zitten stamcellen, ze kunnen prolifereren, en differentiëren. De bloedcellen die deze stamcellen kunnen vormen zijn: erytrocyten, lymfocyten, megakaryocyten (die de bloedplaatjes vormen), monocyten, basofiele-, eosinofiele- en neutrofiele granulocyten. Hier zijn bepaalde voedingsstoffen en hormonen voor nodig.

Question 14

Welke hormonale factoren zijn betrokken bij de hematopoiese?

Answer 14

• Erytropoetine (epo)
• Overige hemopoetisch groeifactoren: bijv. Interleukine-3 (IL-3)
• Schildklier hormoon (TSH)
• Testosteron: mannen om die reden een wat hoger Hb

Question 15

Hoe wordt EPO gemaakt?

Answer 15

Productie in de nier. HIF-1bèta en HIF-1alfa worden in de nier geproduceerd, kunnen aan elkaar binden en een complex vormen. Dit complex kan het EPO gen stimuleren, dan wordt er EPO geproduceerd. HIF-1alfa wordt afgebroken als er voldoende zuurstof is. Hierdoor kan het niet meer aan HIF-1bèta binden, wordt er minder EPO gemaakt en minder Ery’s.

Question 16

Wat zijn reticulocyten?

Answer 16

Reticulocyt (jonge rode bloedcellen): bevatten nog een restje RNA, verdwijnt binnen 1-2 dagen. Normaal zijn 1-2% reticulocyten in bloed aanwezig.

Question 17

Wat zegt de hoeveelheid reticulocyten?

Answer 17

De hoeveelheid reticulocyten is een maat voor de aanmaak van rode bloedcellen. Veel reticulocyten duiden dus op een goede aanmaak van rode bloedcellen, ze weerspiegelen dus de activiteit van het beenmerg.

Question 18

Hoe kan een anemie worden veroorzaakt?

Answer 18

Een anemie kan veroorzaakt worden door een verlaagde aanmaak, dan zal de hoeveelheid reticulocyten verlaagd zijn, of door en verhoogd verlies, dan zal de hoeveelheid reticulocyten gestegen zijn.

Question 19

Hoe worden erytrocyten afgebroken?

Answer 19

Erytrocyten worden door de milt weggevangen. Elke keer wanneer een erytrocyt de milt passeert, haalt een macrofaag een deeltje van de erytrocyt af. Hoe langer de erytrocyt leeft, hoe kleiner deze dus wordt. Als de grootte van de erytrocyt heel erg is afgenomen, wordt deze weggevangen door de milt.

Question 20

Hoelang leven Ery’s?

Answer 20

Ery’s leven normaal gesproken 120 dagen.

Question 21

Wat gebeurt er als je te veel rode bloedcellen hebt?

Answer 21

Heel veel rode bloedcellen, dan wordt het bloed stroperig.

Question 22

Wat zijn de elementaire bouwstoffen van erytrocyten?

Answer 22

• IJzer
• Vitamine B12
• Foliumzuur (vitamine B11): speelt een rol bij de deling

Question 23

Waar is ijzer in het lichaam van afkomstig? Waar wordt het gebruikt en opgeslagen? En hoe ontstaat een ijzerverlies?

Answer 23

IJzer: dit komt voor 10% uit het dieet, de overige 90% wordt gerecycled. 1-2 mg ijzer wordt in de darm opgenomen via kanaaltjes in de enterocyt in het duodenum. Transferrine transporteert het ijzer naar spieren of beenmerg waar het gebruikt wordt, of naar de lever voor opslag. Je verlies maar heel weinig, 1-2 mg, ijzer per dag. Bij bloedingen (menstruatie, coloncarcinoom) kan een ijzertekort ontstaan. Te weinig ijzer leidt tot kleine rode bloedcellen.

Question 24

Wat gebeurt er met het opgenomen ijzer voordat het aan transferrine wordt gebonden?

Answer 24

Voordat ijzer wordt gebonden aan transferrine wordt het geoxideerd van Fe2 naar Fe3.

Question 25

Wat doet hepcidine?

Answer 25

Hepcidin: blokkeert transportkanalen (endocytose) als er teveel ijzer is, maar ook als er een infectie is. Chronische infectie –> bloedarmoede.

Question 26

Wat zijn de kenmerken van Vitamine B12?

Answer 26

• Bronnen: vlees, eieren, zuivelproducten
• Bij een normaal dieet wordt er voldoende, >5 microgram, opgenomen (dagelijkse behoefte: 2-5 microgram)
• Resorptie: terminale ileum
• Opslag: Voorraad in lever (voldoende voor enkele jaren)

Question 27

Wat zijn de kenmerken van foliumzuur?

Answer 27

• Bronnen: bladgroenten, orgaanvlees, bonen, noten
• Bij een normaal dieet wordt er voldoende, >50 microgram, opgenomen (dagelijkse behoefte: 50 microgram, hoger bij kinderen, adolescenten en zwangeren)
• Resorptie: jejunum
• Opslag: divers, o.a. in lever (voldoende voor enkele weken)

Question 28

Wat zijn de normaalwaarden van hemoglobine?

Answer 28

• Mannen: 8,6-10,5 mmol/L
• Vrouwen: 7,5-9,5 mmol/L
• Zwangere vrouwen: > 6,5 mmol/L

Question 29

Waarom verschilt het Hb van zwangere vrouwen?

Answer 29

Het Hb ligt bij zwangere vrouwen lager omdat er relatief meer plasma is ten opzichte van de hoeveelheid cellen.

Question 30

Wat is het hematocriet?

Answer 30

Het hematocriet (Ht) is de fractie rode bloedcellen van het bloed ten opzichte van het plasma. Normaal is het Ht 0,39.

Question 31

Wat is MCV?

Answer 31

Het mean corpuscular volume (MCV) in fL (10^-15L) zegt iets over het gemiddelde volume van de enterocyten. Het MCV is het Ht gedeeld door het aantal ery’s per liter. Normaal ligt het MCV tusssen de 80 en 100 fL. Als het MCV hoog is, zijn er veel grote erytrocyten in het bloed. Als de MCV laag is, zijn er veel kleine erytrocyten in het bloed.

Question 32

Wat is RDW?

Answer 32

De red cell distribution width (RDW) is de maat voor de spreiding van de erytrocyt grootte. Deze spriding is groot als er ery’s in veel verschillende groottes in het bloed zitten, normaal: 11,5%-16%.

Question 33

Wat is de definitie van bloedarmoede?

Answer 33

Definitie: Te lage hemoglobine (Hb) concentratie i.v.m. de normaal waarde:
- mannen: 8,6 -10,5 mmol/L
- vrouwen: 7,5-9,5 mmol/L
Let op het Hb is bepalend, niet het aantal erytrocyten (rode bloedcellen)

Question 34

Wat is de incidentie van bloedarmoede?

Answer 34

Incidentie:
- Mannen: 4%
- Vrouwen: 8%
- Dit verschil is te verklaren door ijzerverlies tijdens de menstruatie

Question 35

Wat zijn de symptomen van anemie?

Answer 35

• Moeheid
• Bleek zien
• Pijn op de borst (angineuze klachten)
• Kortademigheid
• Hartkloppingen (hart moet beter zijn best doen om alle weefsel van zuurstof te voorzien)
• Klachten passend bij hartfalen (zoals oedeem)
• Duizeligheid (vooral bij opstaan)

Question 36

Waar hangt de ernst van de klachten bij anemie vanaf?

Answer 36

Ernst van klachten afhankelijk van snelheid van ontstaan van de anemie en co-morbiditeit. Als de anemie langzaam ontstaat, kan het lichaam compenseren.

Question 37

Hoe kan je anemie indelen naar oorzaak?

Answer 37

• Probleem met aanmaak van ery’s/Hb
• Verlies van ery’s
• Verhoogd verbruik/afbraak van ery’s (verkorte levensduur)

Question 38

Hoe kan er een probleem met de aanmaak van ery’s/Hb ontstaan?

Answer 38

Probleem met aanmaak van ery’s/Hb, dit kan veroorzaakt worden door beenmergziekten, zoals MDS, aplastische anemie, leukemie en infiltraties in het beenmerg. Ook gebrek aan bouwstoffen zoals een tekort aan ijzer, foliumzuur, vitamine B12, EPO en TSH kunnen zorgen voor een verminderde aanmaakt. Bij deze vormen van anemie zijn de reticulocyten verlaagd.

Question 39

Hoe kan er verlies van ery’s optreden?

Answer 39

Verlies van ery’s, dit kan het gevolg zijn van acuut bloedverlies. Hierbij is aanvankelijk het Hb nog normaal, pas nadat plasma expansie heeft plaatsgevonden treedt er anemie op. Ook chronisch bloedverlies door een hevige menstruatie of gastro-intestinaal bloedverlies kan verlies van ery’s veroorzaken. De reticulocyten kunnen zowel verhoogd, verlaagd als normaal zijn.

Question 40

Hoe kun je een verhoogd verbruik/afbraak van ery’s krijgen?

Answer 40

Hemolyse is de algemene term voor een versnelde bloedafbraak. Hemolyse kan optreden door afwijkingen aan het Hb zelf (corpusculaire defecten) zoals hemoglobinopathie (afwijking in de Hb productie), sferocytose (membraan afwijkingen) en erytrocytaire enzym deficiënties. Ook extracorpusculaire defecten, dus defecten die buiten het Hb molecuul liggen, kunnen hemolyse veroorzaken. Voorbeelden hiervan zijn antistoffen (bij sepsis) en hartklepafwijkingen. Bij hemolyse zijn de reticulocyten verhoogd.

Question 41

Hoe kun je anemie indelen naar grootte van de ery’s?

Answer 41

• Microcytaire anemie (MCV <80 fL)
• Normocytaire anemie (MCV 80 – 100 fL)
• Macrocytaire anemie (MCV > 100)

Question 42

Hoe kan een microcytaire anemie worden veroorzaakt?

Answer 42

• IJzergebrek, door gebrek aan ijzer komt er minder Hb in de ery waardoor deze kleiner is. Ook zijn de reticulocyten verlaagd. De RDW is verhoogd omdat de hoeveelheid ijzer sterk fluctueerd.
• Door Hb-pathie (thalassemie), een kwantitatief tekort, wordt minder hemoglobine aangemaakt en zullen de ery’s kleiner zijn. Hierbij zijn de reticulocyten normaal of verhoogd ter compensatie en zijn alle ery’s ongeveer even groot (RDW is normaal).
• Een chronische ziekte kan ook een anemie veroorzaken. De reticulocyten zijn verlaagd. Chronische ziekte zit op de grens van MCV normocytair of microcytair dus bij een MCV van 80.

Question 43

Hoe kan een normocytaire anemie worden veroorzaakt?

Answer 43

• Bij een normocytaire anemie veroorzaakt door een nierziekte, anemie van de chronische ziekte, infiltratie van het beenmerg door een maligniteit, myelodysplastisch syndroom (MDS, defect in de stamcellen) en aplastische anemie is de aanmaak verlaagd, dus zijn de reticulocyten verlaagd.
• Normocytaire anemie veroorzaakt door een acute bloeding en hemolyse zonder reticulocytose geeft een normale hoeveelheid reticulocyten.
• Sikkelcel anemie (kwalitatief defect van de Hb-ketens) geeft een verhoogde hoeveelheid reticulocyten.

Question 44

Hoe kan een macrocytaire anemie worden veroorzaakt?

Answer 44

Macrocytaire anemie (MCV > 100) kan veroorzaakt worden door een vitamine B12 deficiëntie, een foliumzuur deficiëntie, alcohol, hypothyreoïdie, MDS en hemolyse. Een vitamine B12 of foliumzuur deficiëntie leidt tot een probleem in de deling waardoor ery’s groter blijven. Al deze vormen geven een verlaagde hoeveelheid reticulocyten. Een uitzondering hierop vormt hemolyse die zorgt voor een verhoogde hoeveelheid reticulocyten (deze zijn groter).

Question 45

Welke soorten anemiën hebben mensen vooral?

Answer 45

Van de mensen met anemie heeft 25% een Fe-deficiëntie, 25% een bloeding, 25% is chronisch ziek, 10% is macrocytair en 15% is veroorzaakt door hemolyse. Als laatste kan anemie het gevolg zijn van een beenmergziekte of behoort de oorzaak tot de overige groep met oorzaken.