HC 2.3 Zuurgerelateerde problemen van de tractus digestivus

Question 1

Wat produceren het proximale en distale deel van de maag?

Answer 1

Distale deel van de maag produceert gastrine en het proximale deel van de maag produceert zuur (door de pariëtale cellen).

Question 2

Door wat wordt gastrine gestimuleerd? En waar bevinden de cellen die gastrine produceren zich?

Answer 2

Gastrine wordt gestimuleerd door het eten van voedsel en wordt ook gestimuleerd als de pH in de maag stijgt. Door gastrine te stimuleren wordt er weer zuur geproduceerd door de pariëtale cellen en daalt de pH weer. De gastrine cellen bevinden zich ook in de crypten van de maag.

Question 3

Wat is dyspepsie?

Answer 3

= verzamelnaam voor ‘maag’-gerelateerde bovenbuiksklachten. Het omvat klachten als pijn in epigastrico, misselijkheid, en zuurbranden. Dyspepsie is geen diagnose/ziekte, maar een omschrijvende samenvatting van symptomen.

Question 4

Welke diagnoses passen bij dyspepsie?

Answer 4

Reflux oesofagitis, een ulcus in de maag = ulcus ventriculi of een ulcus in het duodenum = ulcus duodeni

Question 5

Wat is een ulcus? Hoe noem je kleinere laesies?

Answer 5

Een ulcus is een defect (‘wond’) in het epitheel, met een diameter > 0.5 cm en doordringend tot in de submucosa. Kleinere/ondiepere laesies zijn: erosies of aften.
Bij een ulcus zie je er een rode rand om het beslag en je ziet dat er een indeuking is (delle).

Question 6

Wat deden vroeger om een ulcus te verwijderen?

Answer 6

Om ulcera weg te halen deden we vroeger een Bilroth operatie: 2 technieken. Bilroth 1 haalt het gastrine producerende deel van de maag weg en zet daarop het duodenum (rechtstreeks). Bilroth 2 haalt ook het gastrine producerende deel van de maag weg en gebruikt een deel verderop van het duodenum en plaats deze longitudinaal op de maag, waardoor er een grotere anastomose ontstaat met minder kans op stenosering.

Question 7

Wat is een nadeel van de Bilroth 2 wat je niet bij de Bilroth 1 hebt?

Answer 7

Nadeel van de Bilroth 2 is dat er gal in de duodenum komt met als gevolg dat er ook gal in de maag komt. Want de gal vrijlating wordt geprikkeld door voedsel in het duodenum. Bij de Bilroth 1 is dat niet het geval omdat het gal niet terugstroomt richting de maag, de peristaltiek gaat stroomafwaarts.

Question 8

Waardoor kunnen maagzweren worden veroorzaakt en hoe zijn ze herkenbaar?

Answer 8

Maagzweren worden veroorzaakt door een infectie met de helicobacter pylori. En dit zie je als zwarte puntjes bij de mucuslaag van de maag. Ze kunnen zich bevinden tot diep in de cryptes.

Question 9

Wat zijn de primaire consequenties van een helicobacter pylori infectie?

Answer 9

Een chronisch actieve gastritis (100%), een ontsteking van het maagslijmvlies.

Question 10

Wat zijn de secundaire complicaties van een helicobacter pylori infectie?

Answer 10

• Ulcus duodeni of ventriculi (20%)
• Atrophische gastritis (50%): kan op de lange termijn optreden. Bij atrofische gastritis zijn de klierbuizen in het maagslijmvlies die maagsap produceren sterk in aantal en lengte verminderd.
• Maagkanker (2%)
• Maaglymfoom (<0.1%)

Question 11

Wat moet je doen als je één van de secundaire complicaties ziet van een helicobacterinfectie?

Answer 11

Zie je één van deze klachten denk aan de helicobacter pylori, want dat behandelen kan deze problemen verminderen. Vooral bij een gelokaliseerd maaglymfoom, MALT lymfoom, is dit erg effectief. Maagkanker kunnen we niet meer behandelen met een antibioticakuur.

Question 12

Wat is de prevalentie van de helicobacter pylori?

Answer 12

• Naarmate de socio-economische omstandigheden slechter zijn, neemt de prevalentie van de Helicobacter Pylori in die gebieden toe.
• De prevalentie van de helicobacter in Nederland was in 2007 30% van de bevolking.
• De wat oudere populatie heeft de meeste helicobacter pylori prevalentie. De oudere populatie heeft nog slechtere socio-economische omstandigheden meegemaakt en sinds dien zijn de omstandigheden alleen maar beter geworden.
• In 2013 was de prevalentie van helicobacter nog maar 20% in heel Nederland (dit te danken aan het actieve beleid om helicobacter aan te pakken).

Question 13

Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van ulcera?

Answer 13

Een infectie met Helicobacter pylori kan een oorzaak zijn van een ulcus, maar op dit moment is de meest voorkomende oorzaak het gebruik van NSAIDs/aspirine voor het ontstaan van ulcera.

Question 14

Wat zijn de minder vaak voorkomende oorzaken van ulcera?

Answer 14

• Maagkanker
• Andere infecties: CMV, Helicobacter heilmannii
• Andere medicamenten
• M. Crohn
• Zollinger Ellison syndroom: gastrine producerende tumor, waardoor je onbeperkte stimulatie (geen negatieve feedback) van de pariëtale cellen krijgt, en een overmate van zuurproductie.
• Ischemie van de buikvaten

Question 15

Hoe vaak komen gastroduodenale bijwerkingen voor bij NSAID en aspirine gebruik?

Answer 15

• 50% van de gebruikers krijgt erosies (subtiele mucosale onderbrekingen) in de maag
• 15-30% gebruikers heeft bij endoscopie ulcera (vaak asymptomatisch!, mensen slikken ook pijnstillers)
• 3% gebruikers krijgt ulcus-complicaties
• Deze bijwerkingen kunnen ook al bij een lage dosis aspirine ontstaan

Question 16

Wat houdt de injectie therapie in bij het behandelen van een maagbloeding?

Answer 16

Adrenaline geeft vasoconstrictie en zorgt ervoor dat de druk op het bloedvat en de bloeding minder wordt. En uiteindelijk stopt.

Question 17

Wat houdt de thermische therapie in bij het behandelen van een maagbloeding?

Answer 17

Goldprobe, dat is een tip waarop je stroom kunt zetten, je duwt het bloedvat dicht en dit coaguleer je. Nadeel: je kunt te hard duwen en zo een perforatie veroorzaken. Argon Plasma Coagulatie: je coaguleert het oppervlak met een gas (Argon), voordeel: je blijft oppervlakkiger, nadeel: je kunt minder diep dat bloedvat aanpakken.

Question 18

Wat houdt de mechanische therapie in bij het behandelen van een maagbloeding?

Answer 18

Met een clip

Question 19

Wat is de behandeling van een maagbloeding?

Answer 19

Tegenwoordig gebruiken we twee van deze modaliteiten (injectie/thermisch/mechanisch) om een maagbloeding te behandelen. Waarvan 1 de injectie therapie is. Door twee van deze modaliteiten te gebruiken voorkomen we het ontstaan van een nieuwe bloeding op lange termijn. Adrenaline is na 6/7 uur uitgewerkt, dan zag je meestal dat de bloeding dan weer opnieuw optrad. Daarom doen we nu een multipele behandeling.

Question 20

Wat voor soorten maagbloedingen zijn er?

Answer 20

Een oozende maagbloeding geeft een minder erge bloeding dan een spuiter. Een visible vessel is een teken dat er recent een bloeding is geweest. Een visible vessel heeft ook een grote kans dat het opnieuw gaat bloeden.

Question 21

Wat is de grootste arterie die de maag van bloed voorziet en wat kan daarvan het gevolg zijn?

Answer 21

De grootste arterie die de maag van bloed voorziet is de a. gastroduodenale die loopt langs de bulbus duodeni. Bulbus ulcera zijn de ulcera die het hardst bloeden en het moeilijkst behandelbaar qua locatie. Afhankelijk van waar het ulcus zit kun je ook achterhalen welke arterie ervoor verantwoordelijk is.

Question 22

Wat zijn de doelen als we verdenking hebben van een maagbloeding bij een patiënt?

Answer 22

• Voorkomen dat de patiënt is shock raakt. En als die in shock is hem er weer uithalen door vocht te geven. In eerste instantie is dat fysiologisch zout en bloedtransfusie als het een hele harde bloeding is.
• Bloeding stoppen: met behulp van endoscopie, als dit niet lukt dan angiografie of chirurgisch.
• Voorkomen dat het opnieuw gaat bloeden.

Question 23

SEH - 75-jarige man wordt met de ambulance binnengebracht in verband met bloedbraken. De voorgeschiedenis is blanco. De bloeddruk is 140/80 mm Hg en de polsfrequentie bedraagt 100/min. Lab: Hb 4 mmol/l.
Wat kunnen we doen?
1. Gastroscopie
2. Bloedtransfusie
3. Infuus met NaCl 0.9%
4. Proton Pomp Remmer in infuus
In welke volgorde doen we deze stappen? En waarom?

Answer 23

We kunnen nog niet spreken van shock, maar we zien wel dat de pols verhoogd is. Daarom grijpen we eerst in met een infuus met NaCl 0,9% en niet wachten tot de bloeddruk gaat zakken want dan loop je achter de feiten aan. Ondertussen bestel je wel dat bloed want de Hb is al 4 mmol/L. De proton pomp remmer in infuus kun je ook snel aanhangen. En de scopie kun je eigenlijk alleen doen bij een stabiele patiënt. Dus eerst stabiliseren daarna pas de scopie.

Question 24

Wat kunnen we doen als het niet lukt om de maagbloeding op de normale manier te stelpen?

Answer 24

Angiografie via de lies (we kunnen de radioloog wijzen op het juiste bloedvat, door een goede scopie). We kunnen contrast in de bloedvaten spuiten en dan zien we een blush waar contrast buiten het bloedvat treedt en dat is dan de focus van de bloeding. De radioloog kan dan veertjes (coils) plaatsen in het bloedvat, wat de kans verhoogd dat er een stolsel wordt gevormd in het bloedvat en de bloeding stopt. Het genezen van een ulcus duurt 6-8 weken.

Question 25

Waarom geven we maagzuurremmers in de acute fase?

Answer 25

Om de ulcus op lange termijn te genezen. De meerwaarde van zuurremmers bij de acute bloeding is dat de stolling bij een hogere pH beter is.

Question 26

Wat is de medicamenteuze behandeling van ulcera?

Answer 26

• Zuurremmers: Histamine-receptor blokkers (H2-blokkers) en protonpomp remmers (PPIs)
• Anti-H. pylori therapie
• Staken NSAID of vervanging door COX-2 selectief NSAID met PPI

Question 27

Hoe vind helicobacter pylori eradicatie (verwijdering) plaats?

Answer 27

Het bestaat uit een triple-therapie: PPI met twee antibiotica. De redenen daarvoor zijn:
- Antibiotica minder effectief in zuur milieu
- Snel ontstaan resistentie bij mono-therapie
- Slechte penetratie antibiotica in mucuslaag

Question 28

Wat zien we op dit plaatje?

Answer 28

We zien het diaphragma fraai afgebeeld, we zien de contour van de lever en de milt. Dit is vrij ongebruikelijk. Tussen het diaphragma en de lever en de milt zit lucht. Je vindt door de lucht in de bovenbuik een opgeheven leverdemping.

Question 29

Wat zie je bij een endoscopie bij iemand met reflux oesophagitis?

Answer 29

Je ziet streepvormige beslagen onderin in de slokdarm.

Question 30

Wat zijn de risicofactoren voor reflux?

Answer 30

• Hernia diafragmatica
• Overgewicht, dikke buik: druk in de buik wordt groter waardoor er gemakkelijker maaginhoud boven het diaphragma kan komen.
• Roken heeft invloed op de sphincterfunctie van de LES. Wordt negatief beïnvloedt en gaat hierdoor minder krachtig samentrekken.

Question 31

Wat zijn de consequenties van reflux?

Answer 31

• Reflux oesofagitis
• Barrett slokdarm: heeft een 30x hoger risico op het ontstaat van een adenocarcinoom in de slokdarm. De prevalentie van Barrett neemt toe met de welvaart.
• Adenocarcinoom slokdarm

Question 32

Wat zien we op dit plaatje?

Answer 32

Een barrett slokdarm.

Question 33

Wat was vroeger de behandeling van een Barrett carcinoom en wat is de behandeling nu?

Answer 33

Vroeger was de behandeling van een Barrett carcinoom, de slokdarm verwijderen. Maar nu kunnen we het ook endoscopische behandelen, dit is mogelijk bij vroege carcinomen die in de mucosa en deels in de submucosa zitten.