Grundläggande anemniutredning

Question 1

Vad är anemi?’

Answer 1

En lägre Hb-nivå hos en individ än han/hon brukar ha vid full hälsa. Är således ganska individuellt men om patienten inte har något tidigare värde i journalen får man nöja sig med om det ligger inom referensområdet.

Question 2

Hur uppkommer anemi?

Answer 2

1. Blodförlust, ex mens eller Gi-blödning. 

2. Minskad bildning av erytrocyter. Kan bero på bristtillstånd, ex järn, B12 och folsyra. Kan också bero på att den hämmas i sin aktivitet, ex kroniska inflammationer, malignitet.
   
3. Förkortad livslängd hos erytrocyterna. Normalt lever de i 120 dagar men dör de tidigare än så kallas det för ökad hemolys. Detta kan orsakas av många olika tillstånd och kallas hemolytisk anemi. Vid sådana tillstånd försöker benmärgen öka sin produktion av röda blodkroppar.

Question 3

Vilket prov är det första man ska titta på när man har konstaterat anemi?

Answer 3

Retikulocyter. Men OBS! Kolla Hb en gång extra om du misstänker anemi samt ta ett faeces-Hb. 
Retikulocyter är en nybildad erytrocyt. Vid anemi produceras mer EPO i njuren vilket gör att fler retikulocyter utsöndras från benmärgen.

Question 4

Vad kan orsaka en utebliven retikulocytstegring?

Answer 4

• brist på nödvändiga byggstenar, ex järn, B12, folat
- benmärgshämning (infektion, inflammation)
- benmärgsinsufficiens

Question 5

Vad tyder ett förhöjt antal retikulocyter på?

Answer 5

Att produktionen i benmärgen är ökad, vilket visar att benmärgen är frisk och svarar på det stimulus som anemin utgör. Alltså att det inte finns någon brist, benmärghämning eller benmärgsindsufficiens. Men om patienten har en anemi trots den ökade produktionen, måste de nybildade erytrocyterna försvinna snabbare än normalt.

Question 6

Vad kan orsaka ett högt retikulocyttal?

Answer 6

Hemolys, blödning (så länge järn finns kvar) och korrigering av tidigare brist.

Question 7

När kan MCV och MCH vara normala, trots att patienten vid provtillfället har en anemi?

Answer 7

Att anemin inte har funnits så länge, alltså de erytrocyter som dominerar är normala.

Question 8

När kan man mikrocytär, hypokrom anemi?

Answer 8

När man har lågt MCV och MCH. Talar för ett relativt långvarigt järnbristtillstånd.

Question 9

Vad sjunker först vid utveckling av anemi?

Answer 9

Först sjunker järnförrådet, tillsammans med ferritin. När järnförrådet har börjat ta slut börjar B-Hb att sjunka, och då också transferrinmättnad (serumjärn går ner och transferrin stiger!) och först när anemin blivit uttalad påverkas MCV och MCH.

Question 10

Vad sker makrocytär, normokrom anemi?

Answer 10

1. Vid makrocytär, normokrom anemi är MCV högt och MCH normalt. Då har vi alltså stora celler. De uppkommer vid fördröjd celldelning för om cellen inte delar sig normalt fortsätter den växa i storlek i ställen. 

Ett högt MCV kan också uppstå på grund av en stor andel retikulocyter i blodet eftersom retikulocyten är större än mogna erytrocyter.

Question 11

Vad orsaka fördröjt celldelning?

Answer 11

B12-brist, folatbrist och störd folatomsättning (ex vid alkolism, cytostatika och leversjukdom).

Question 12

Vad kan orsaka en normocytär, normokrom anemi?

Answer 12

Detta innebär att det bildas normala erytrocyter men det bildas för få. 
Detta sammanfattas under begreppet sekundär-anemi och innefattar infektion, inflammation, kollagenos, malignitet, njurinsufficiens och endokrin sjukdom.

Question 13

Mikrocytär, hypokrom anemi förknippas mest med järnbrist då det till försämrad haembildning. Dock måste den skiljas från en annan sjukdom. Vilken och hur?

Answer 13

Järnbrist ger låg transferrinmättand och lågt serumferittin och eftersom benmärgen inte kan öka sin produktion av erytrocyter är retikulcyterna normala. Transferrinmättnad och S-ferritin är lågt. 

Vid talassemi finns däremot ingen järnbrist, utan transferrinmättnaden är normal samt ferritin. Man ser också ökade retikulocyter eftersom benmärgen vill öka produktionen. Diagnosen thalaseemi ställs med hjälp va hemoglobinelektrofores.

Question 14

Efter ha kollat retikulocyterna, vad är nästa steg i en anemiutredning?

Answer 14

MCV och MCH. MCV kan vara mikro-, normo- eller makrocytär. MCH kan vara hypokrom och normokrom.

Question 15

På vilka tre sätt uppkommer järnbrist?

Answer 15

1. Ökade förluster av järn: ex, mens över 80ml, GI-blödning och blodgivning.

2. Ökat behov av järn, ex graviditet och snabb tillväxt
   
3. Minskad absorption av järn, ex ventrikeloperation och celiaki.

Question 16

Hur fastställs en järnbristanemi?

Answer 16

En mikrocyter och hypokrom anemi ger i sig en stark misstanke om järnbrist men för att fastställa den säkert så ta serumferritin eller transferinmättnad. Om alla dessa tre är låga är en järnbristanemi fastställd.

Question 17

Vad är viktigt i en fördjupad anamnes vid järnbristanemi?

Answer 17

Mens, GI-symptom, blodgivning, ventrikeloperation och salicyliska. Om man ger järn och Hb stiger ska man sätta ut järnet för att se om det sjunker igen -> stor sannolikhet att patienten blöder.

Question 18

Hur ska en normocytär, normokrom anemi utredas?


Answer 18

Benmärgen kan inte svara på anemin med en retikulocytökning. Den vanligaste orsaken till normocytär, normokrom anemi med noramla retikulocyter är sekundär anemi. B12- och folatbrist ger alltid makrocytos så detta kan uteslutas. Det som finns att välja på är en sekundär anemi eller en tidig järnbrist. Det finns fyra olika sätt att skilja på dessa: 
1. Transferrinmättnad. Normal – hög vid sekudnäranmei, normal – låg vid tidig järnbrist. 
2. Serumferritin. Normal – hög vid sek. anemi, låg vid tidig järnbrist
3. Benmärgsundersökning med järnförgning. Fe vid sek. anemi, inget Fe vid tidig jränbrist. 
4. Det går också att behandla med järn och se om det stiger.

Question 19

Vad är transferrin?

Answer 19

Kroppens transportprotein för järn. Allt det järn som cirkulerar i blodbanan benäms som serumjärn och detta järn är alltid bundet till transferrin som finns i överskott och normalt är mättat till ca 35%. Vid järnbrist stiger halten transferrin medan serumjärn är sänkt, vilket gör mättnadsgraden låg. Vid sekundär anemi är serumjärn lågt, men det beror inte på järnbrist utan på att järn behålls i makrofagerna vid många processer av typen infektion och inflammation. Transferrinhalten stiger däremot inte.

Question 20

Vad ska man misstänka vid en patient med höga retikulocyter men normala MCV och MCH?

Answer 20

Att personen har en anemi som trots benmärgssvar med normalastora celler med normalt innehåll, med stor sannoliket har ett blodkroppsönderfall.

Question 21

Hur fastställs hemolys?

Answer 21

Hemolys medför att ökade mängder hemoglobin frigörs i blodbanan. Detta tas om hand om av haptoglobin, som således konsumeras och sjunker till låga nivåer i serum. Hemogloblin omvandlas till bilirubin som stiger. Allt cellsönderfall ger läckage av enzymer, ex laktaddehydrogenas. En patient med retikulocytstegring, förhöjt LD och bilirubin samt lågt haptoglobin kan sägas ha en rätt säker hemolytisk anemi.

Question 22

Vilket prov används för att fastställa om en hemolys är autoimmunt betingad?


Answer 22

Coomb’s prov (DAT).

Question 23

Hur utreds makrocytär normokrom anemi?

Answer 23

Makrocytoser beror på en försenad celldelning, om nu retikulocytstegring kan uteslutas om orsak till högt MCV. Detta kan orsakas av: 
1. Pernicös anemi
2. Malabsorption
3. Störd folatomsättning
Det är viktigt med anamnes för att spåra neurologsiak symptom, alkoholism och malabsotption. Mät B12 och folat i serum.

Question 24

Vad ingår i en malabsorptionsutredning?

Answer 24

Att kolla om patienten har brist på flera av B12, folat och järn. Vid folatbrist är S-folat och B-folat sänkt, och vid kombinerad brist är även S-kobalamin och transferrinmättnad låg.

Question 25

Vad kan göras om B12 och folat är normala men man fortfarande misstänker B12-brist?

Answer 25

Mäta S-emylmalaonat eller S-homocystein. Om inget annat förklarar makrocytosen måste man misstänka rubbning i folatomsättningen -> alkohol? Leversjukdom? Cytostatikabehandling?

Question 26

Vad ska misstänkas om patienten enbart har B12-brist?

Answer 26

Perniciös anemi. 
Minimal utredning: makrocytär anemi, subnormalt B12, normal transferrinmättnad och folat, noggrann behandlingskotroll: att kolla retikulocyter o/e serumjärn efter 10 dagar samt Hb-kontroll varann vecka till normalisering.