Ginecología Flashcards
Definición de endometriosis
Trastorno ginecológico no maligno, estrógeno dependiente, que corresponde a la presencia de tejido endometrial fuera del útero. Habitualmente ubicado en ovarios (endometrioma) y en fondos de saco peritoneales.
Presentaciones clínicas de la endometriosis
Mujeres en edad fértil (dependiente de estrógenos)
· Dolor (95%): dismenorrea, dolor pélvico o abdominal cíclico, dispareunia, dolor pélvico crónico.
· Infertilidad
· Masa anexial (en vidrio esmerilado)
· Disquexia (quiste rectovaginal)
· Disuria
La gravedad de los síntomas no se asocia con la gravedad de la enfermedad.
Epidemiología asociada a endometriosis
· Prevalencia de un 6 - 10% en mujeres en edad reproductiva.
· Presente en un 71 - 87% de mujeres con DPC.
· Presente en un 5 - 50% de mujeres con infertilidad.
Examen diagnóstico de la endometriosis
El de mejor rendimiento es la laparoscopía con toma de biopsias.
La ecografía podría diagnosticar endometriomas.
Lesiones de la endometriosis superficial
Lesiones rojizas, más activas, bajo la superficie peritoneal, con algunos depósitos de sangre.
Lesiones de la endometriosis profunda
Lesiones blanquecinas en su mayoría fibróticas, involucran subserosa.
Factores de riesgo de endometriosis
· Nuliparidad · Menarquia temprana · Menopausia tardía · Ciclos cortos · Menstruación prolongada · IMC · Antecedente de abuso sexual · Alto consumo de carnes rojas y grasas trans · Raza caucásica y asiática
Factores protectores de endometriosis
· Uso de anticonceptivos · Multiparidad · Lactancia prolongada · Menarquia tardía · Consumo de vegetales verdes, fruta, omega 3.
Examen físico de la endometriosis
· Especuloscopía: focos violáceos, cicatrices en fondo de saco.
· TV bimanual: sensibilidad a la palpación, útero en retroversión y fijo, tumor anexial retrouterino fijo, palpación de nódulos rectovaginales.
· TR
Tratamiento de elección de la endometriosis
Quirúrgico (obligado en endometriomas, quiste rectovaginal y en infertilidad).
En casos leves se prefiere el manejo médico.
Manejo médico de la endometriosis
· Primera línea manejo dolor: AINES
· ACO: atrofian el endometrio y los focos de endometriosis.
· Los agonistas de GnRH se usan para disminuir tamaño de los focos pre cirugía, máximo por 3 meses por riesgo de osteoporosis.
Definición de adenomiosis
Lesión benigna del útero que se caracteriza por la presencia de tejido endometrial dentro del miometrio.
Presentación clínica de la adenomiosis
Dismenorrea
Hipermenorrea
Útero se suele palpar aumentado de tamaño
Rara vez metrorragia
PALM COEIN del SUA
Causas estructurales de SUA: P: pólipos A: adenomiosis L: leiomiomas M: malignidad
Causas no estructurales / funcionales de SUA: C: coagulopatías O: ovulatorio E: endometrial I: iatrogénico N: no clasificada
Examen diagnóstico para adenomiosis
Ecografía TV: muestra miometrio heterogéneo, aumentado de grosor.
Tratamiento de la adenomiosis:
ACO y AINES
El tratamiento definitivo es la histerectomía.
Definición de miomatosis o leiomiomatosis
Presencia de 1 o más miomas, que son tumores benignos originados del miometrio. También llamados leiomiomas (son de músculo liso).
Presentación clínica de los leiomiomas
Asintomáticos
Hipermenorrea
Se puede palpar útero aumentado de tamaño, de consistencia nodular.
Pueden producir abortos a repetición.
Clasificación de los leiomiomas según ubicación
Intramurales (los más frecuentes)
Submucosos
Subserosos
Clínica según clasificación por localización de los miomas:
· Intramurales: en general asintomáticos
· Submucosos: hipermenorrea, pueden producir abortos.
· Subserosos: masa palpable.
Complicaciones de los miomas:
· Degeneración blanca: isquemia crónica que produce involución). Es asintomática y no se trata.
· Degeneración roja: infarto hemorrágico agudo, con dolor. Es más frecuente durante el embarazo. Se trata con analgésicos.
Diagnóstico de la miomatosis
Ecografía TV
Tratamiento de la miomatosis
Demente de los síntomas, la edad y los deseos de paridad.
Asintomáticas se observan.
En pacientes sintomáticas con deseos de paridad se puede realizar miomectomía, habitualmente por histeroscopía.
En sintomáticas con paridad cumplida se puede realizar histerectomía total.
Los ACO pueden controlar la hipermenorrea, pero no influyen en el tamaño del mioma.
Definición de hiperplasia endometrial:
Proliferación y engrosamiento del endometrio, por estímulo estrogénico continuo, sin progesterona que lo contrarreste.
Principal riesgo asociado a la hiperplasia endometrial
Transformación maligna (CA endometrio)
Factores de riesgo para hiperplasia endometrial
· HTA · Obesidad · Nuliparidad · DM · Anovulación (Característico del SOP).
Manifestación clínica de la hiperplasia endometrial
Metrorragia
Diagnóstico de la hiperplasia endometrial
Ecografía TV que muestra engrosamiento endometrial.
Se confirma con biopsia endometrial.
Tratamiento de la hiperplasia endometrial
Depende de la biopsia:
· Simple o lesiones de bajo grado (sin atipias, arquitectura conservada).
· Atípica o lesiones de alto grado: histerectomía
Factores de riesgo del cáncer de endometrio
· HTA · Obesidad · Nuliparidad · DM · Anovulación
Clínica del cáncer de endometrio
Metrorragia.
Puede palparse el útero aumentado de tamaño.
Ecografía del CA endometrio
Endometrio engrosado, heterogéneo, muchas veces con compromiso de miometrio (puede similar adenomiosis).
Diagnóstico de CA endometrio
Biopsia de endometrio (biopsia Pipelle)
Tratamiento del CA endometrio
Histerectomía total y posterior QMT
Etapificación del CA endometrio
Quirúrgica
Estructuras que pueden dar origen a tumor anexial
Ovario
Tubas uterinas
Ligamentos
Estructuras vestigiales embrionarias
Localización de tumor anexial más frecuente
Ovarios.
Lo importante es descartar que no sea un Ca de ovario.
Estudio más importante ante una masa anexial
Ecografía TV.
Cosas que elevan el CA 125
Tumores epiteliales Endometriosis Embarazo Menstruación EIP CA no ginecológico
Por eso no sirve para evaluar el riesgo de Ca de ovario en la premenopáusica.
Tejidos que dan origen a cáncer de ovario
· Células germinales
· Epitelio
· Folículos
· Estroma
Factores de riesgo para Ca de ovario
· Edad > 60 · Menarquia precoz · Menopausia tardía · Nuliparidad · Infertilidad · Endometriosis · Obesidad · BRCA1-BRCA2 · Antecedentes damiliares · Sd Lynch tipo 2
Pronóstico del Ca de ovario
Es el cáncer ginecológico de mayor letalidad en países desarrollados.
El 75% se diagnostica en etapa avanzada.
Signos de malignidad ante masa anexial:
· CA 125 elevado (> 35) en postmenopáusica.
· Aspecto ecográfico con increcencias, tabiques, excrecencias, bilateralidad, aspecto sólido o sólido quístico.
· Presencia de ascitis.
Tumor anexial más frecuente en edad fértil
Quistes foliculares (tumores anexiales funcionales).
Neoplasia más frecuente de ovario en edad fértil
Teratoma benigno
Aspecto del cuerpo lúteo en ecografía
Aspecto sólido quístico, bien delimitado, en fase lútea del ciclo menstrual.
Aspecto ecográfico del teratoma benigno
Aspecto sólido o sólido quístico, pero de contenido heterogéneo.
Tumor anexial más frecuente en la postmenopausia
Neoplasias.
La más frecuente es el cistoadenoma seroso (neoplasia benigna).
Histología más frecuente del Ca de ovario
Cistoadenocarcinoma seroso.
Manejo del tumor anexial
Depende de la edad y del aspecto.
· Edad fértil, aspecto benigno: ACO y control con EcoTV en 3 meses.
· Edad fértil, aspecto maligno: cirugía, habitualmente conservadora, con tumorectomía laparoscópica y biopsia rápida intraoperatoria.
· Postmenopausia: anexectomía y biopsia rápida intraoperatoria. Única excepción son los quistes simples de menos de 3 cm, que se observan por 3 meses con ecoTV y si persisten se toman marcadores tumorales (CA125, Ca19.9), y se operan si están elevados.
Clínica más frecuente del Ca ovarios
Asintomático
Qué clínica suelen presentar los Ca de ovario cuando presentan síntomas
Dolor abdominal inespecífico.
Avanzados pueden presentar ascitis.
Qué cirugía se realiza si una biopsia rápida determina que se trata de un Ca de ovario
Anexectomía bilateral
Histerectomía total
Biopsias peritoneales.
Objetivo: citorreducción (menos de 2 cc de tumor residual).
Adyuvancia: QMT (con platino y taxoles).
Etapificación del Ca de ovario
Quirúrgica
Causa más frecuente de algia pélvica aguda
Causa ginecológica. Dentro de estas: · PIP · Cuerpo lúteo hemorrágico · Ovulación dolorosa · Aborto · Degeneración roja · Torsión ovárica
También recordar causas digestivas:
· Apendicitis
· Diverticulitis
Causa más frecuente de algia pélvica crónica
Síndrome de intestino irritable
Causa más frecuente de algia pélvica crónica cíclica
Dismenorrea primaria
Causa más frecuente de dismenorrea
Idiopática o primaria
Causa más frecuente de metrorragia en premenopáusicas
Disfuncional (asociada a SOP).
Causa más frecuente de metrorragia en postmenopáusicas
Atrofia endometrial
Causa más frecuente de sinusorragia
Patología cervical (requiere estudio de cervicitis, lesiones, etc).
Causa más frecuente de dispareunia profunda
Causa orgánica (endometriosis, PIP, CA, malformaciones)
Causa más frecuente de dispareunia superficial
Psicológicas (vaginismo)
Causa más frecuente de oligomenorrea
Funcional (anovulación).
Lo más frecuente es SOP.
Ciclo menstrual normal
21 a 35 días
Trastorno menstrual asociado a hipotiroidismo
Oligomenorrea
Definición de amenorrea secundaria
· Ausencia de ciclos menstruales durante al menos 90 días (o equivalente a 3 ciclos) en mujeres con ciclos menstruales regulares.
· Ausencia de menstruación durante > 6 meses en mujeres con ciclos menstruales irregulares.
Definición de amenorrea primaria
· Ausencia de menarquia a los 14 años, en ausencia de caracteres sexuales secundarios.
· Ausencia de menarquia a los 16 años, en presencia de desarrollo de caracteres sexuales secundarios; o 3 años posterior a la telarquia.
Definición de hipomenorrea
Bajo flujo, baja duración
Definición de hipermenorrea
Alto flujo, alta duración
Definición de polimenorrea
Períodos de < 21 días, ciclo corto.
Definición de oligomenorrea
Períodos de > 35 días, ciclo largo.
Definición de metrorragia
Sangrado uterino fuera del ciclo.
Localización más frecuente de miomas
Intramural
Causa más frecuente de tumor pélvico
Miomas
Localizaciones más frecuentes de endometriosis
1) Ovarios (endometrioma)
2) Fondo de saco de Douglas
3) Ligamentos útero sacros
Definición de endometrioma
Endometriosis ovárica profunda
Aspecto del endometrioma en la ecografía TV
Tumor quístico de contenido en vidrio esmerilado
Causa del absceso de Bartolino
Obstrucción de la glándula de Bartolino, asociado a alguna ITS (Gonorrea, Chlamydia).
Tratamiento del absceso de Bartolino
Drenaje + ATB
Causa más frecuente de forúnculo perigenital
S. aureus
Causa más frecuente de PIP (proceso inflamatorio pélvico)
ITS (Chlamydia, gonorrea)
Causa más frecuente de ATO (absceso tubo ovárico)
ITS, aunque el absceso es polimicrobiano, con predominio de anaerobios y Gram negativos.
PIP inicia como ITS, que luego se sobreinfecta con anaerobios y Gram (-).
Causa más frecuente de anovulación en obesidad
Resistencia a la insulina.
Aumenta la insulinemia que actúa como factor de crecimiento en la teca luteínica aumentando la producción de testosterona).
Causa más frecuente de amenorrea
Fisiológica (embarazo, menopausia, lactancia)
Causa más frecuente de amenorrea en edad fértil sin embarazo
1) Anovulación crónica
2) Hiperprolactinemia
3) Hipertiroidismo
Causa más frecuente de infertilidad primaria
· 40% factor masculino
· 25% anovulación
· 20% alteración tuboperitoneal
· Resto endometriosis, etc…
Definición de infertilidad primaria
Pareja sin embarazo previo, con ausencia de embarazo en 1 año de relaciones sexuales regulares sin uso de método anticonceptivo.
Independiente de si alguno tiene hijo con otra persona.
Definición de infertilidad secundaria
Pareja que ha tenido al menos 1 embarazo previo juntos, con ausencia de embarazo en 1 año de relaciones sexuales regulares sin uso de método anticonceptivo.
Microorganismo causante de gonorrea
Neisseria gonorrhoeae
Microorganismo causante de condiloma acuminado
Virus papiloma 6 - 11
Microorganismo causante de sífilis
Treponema pallidum
Microorganismo causante de herpes genital
Virus herpes simple 1 y 2 (se supone que más el 2).
Microorganismo causante de chancroide
Haemophilus ducreyi
Clínica del chancroide
Úlcera genital dolorosa, de base eritematosa, adenopatías.
Microorganismo causante del linfogranuloma venéreo
Chlamydia trachomatis
Microorganismo más frecuentemente asociado a vaginosis
Gardnerella vaginalis (anaerobios)
Causas más frecuentes de leucorrea
1) Vaginosis bacteriana
2) Candidiasis vaginal
3) Trichomoniasis
4) PIP
Factor de riesgo más importante para el prolapso de órganos pélvicos (POP)
Multiparidad (número de partos)
Causa más frecuente de incontinencia urinaria
Incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE)
Microorganismo asociado a las neoplasias intraepiteliales de cuello uterino
Virus papiloma humano
Microorganismo asociado a mayor riesgo de desarrollo de cáncer de cuello uterino
VPH 16, 18
También 31, 33, 45, 55, etc…
Causa más frecuente de cervicitis
ITS (gonorrea, chlamydia)
Causa más frecuente de falla del funcionamiento de los ACO
Mal uso
Causa más frecuente de mastalgia
Premenstrual
Mastopatía fibroquística
Causa más frecuente de secreción hemática por pezón
Papiloma invertido (lesión benigna)
Causa más frecuente de galactorrea
Embarazo y lactancia
Causa más frecuente de galactorrea en no embarazadas
Hiperprolactinemia (por fármacos en general antipsicóticos, y tumores de hipófisis).
Causa más frecuente de metrorragia prepuberal
Trauma y cuerpo extraño
Metrorragia en el RN
Normal, por paso de estrógenos maternos
Los exámenes más importantes para evaluar la algia pélvica aguda
· Examen físico
· EcoTV
· Test de embarazo
La principal forma de diferenciar una algia pélvica ginecológica de una no ginecológica es:
La ciclicidad
El examen más importante para evaluar la algia pélvica crónica ginecológica es:
Ecografía TV
El examen más importante para realizar el diagnóstico de cuerpo lúteo hemorrágico
Ecografía TV
Los exámenes más importantes para evaluar metrorragia
· Test de embarazo
· Ecografía TV
· Biopsia endometrial
Gold stándard para la biopsia endometrial
Biopsia con legrado
Examen más importante para evaluar la etiología de hipermenorrea
Ecografía TV
Estudio de la metrorragia en la mujer postmenopáusica
1) Ecografía TV: observo endometrio
· Si endometrio < 5 mm: atrofia, se observa y se puede dejar tratamiento con estrógenos.
· Si endometrio > 5 mm: se realiza biopsia endometrial.
· Si paciente con TRH, el corte es 10 mm.
Exámen más importante para evaluar sinusorragia
Especuloscopía
Los exámenes más importantes para evaluar dispareunia profunda
Especuloscopia
Ecografía TV
Los exámenes más importantes para evaluar oligomenorrea
· Búsqueda de SOP (índice de andrógenos libres)
· Niveles TSH
· Niveles de prolactina
Examen más importante para evaluar y diagnosticar la endometriosis
Laparoscopía
Examen más importante para el diagnóstico de endometrioma
Ecografía TV
Examen más importante para diferenciar un absceso de Bartolino de un Furúnculo perigenital
Examen físico: la glándula de Bartolino se encuentra por dentro del labio menor, en relación al introito.
Si no compromete el labio menor, es furúnculo.
Examen más importante para el diagnóstico de PIP
Examen físico: dolor a la palpación hipogástrica, dolor a la palpación anexial, dolor a la movilización cervical, leucorrea, fiebre.
Criterios diagnósticos de SOP
Dos de tres de los siguientes (ahora es indispensable el criterio 1):
1) Hiperandrogenismo (por laboratorio con IAL > 1,2 o por clínica)
2) Eco TV: poliquistes > 10 o volumen > 12 cc.
3) Menstrual: oligomenorrea o amenorrea.
Qué significa que una prueba de progesterona esté positiva
Que la causa de amenorrea es anovulación
Posibles resultados de una prueba de estrógeno más progesterona (que realizo en estudio de amenorrea si una prueba de progesterona me sale negativa)
Si es (+): hipogonadismo Si es (-): causa uterina
Estudio de amenorrea si el test de embarazo, TSH, prolactina, prueba de progesterona, están negativos
Ecografía TV
Prueba de estrógeno más progesterona
LH y FSH
Los exámenes más importantes para evaluar infertilidad
· Espermiograma
· Seguimiento folicular en la mujer (evaluar anovulación): son ecografías TV seriadas.
· Test post coital: para evaluar factor cervical.
· Histerosalpingografía: para evaluar factor tubario
· Exámenes generales (TSH, etc).
· Eventual laparoscopía para evaluar endometriosis
Examen más importante para el diagnóstico de gonorrea en mujeres
Cultivo cervical en medio de Thayer Martin
Tinción para herpes genital
Tinción de Zank
Los exámenes más importantes para el diagnóstico de vaginosis
· Examen físico (leucorrea grisácea, mal olor, sin inflamación)
· KOH
· pH > 4,5
· Clue cells al microscopio
Los exámenes más importantes para el diagnóstico de candidiasis vaginal
· Examen físico: leucorrea blanquecina grumosa sin mal olor, con inflamación.
· Cultivo para hongos (Sabourand)
· Visualización al microscopio
Clínica de la tricomoniasis
Cervicitis.
Leucorrea amarilla verdosa, de mal olor, con gran inflamación, puede haber cuello en fresa.
pH > 4
Punto de referencia para evaluar el POP
Introito
Primer examen a realizar ante una paciente que consulta por incontinencia urinaria
Descartar ITU: OC + UC
Indicaciones de urodinamia
Absolutas:
· Cirugía IOE previa
· Daño neurológico
· Falla al tratamiento quirúrgico
Relativas:
· POP estadio III y IV
· IOM (mixta)
Contraindicación de cistometría
Cirugía para incontinencia (IOE) previa
Características de la IOE
Paciente tiene escapes de orina de diferente cuantía (desde gotas hasta chorro), ante esfuerzos que aumentan la presión intraabdominal (tos, risa, levantar algo, etc). Perfil uretral (urodinamia) muestra debilidad del piso pélvico.
Factores de riesgo de POP
· Multiparidad · Envejecimiento · Partos vaginales instrumentalizados · IMC > 30 (obesidad) · Enfermedades del tejido conectivo · Constipación crónica · Cirugías de piso pélvico
Factores de riesgo para IOE
· IMC > 30
· Multiparidad
· Postmenopausia
Complicaciones del POP
· HUN (hidroureteronefrosis)
· ITU recurrente
· Erosiones o infecciones vaginales o cervicales
· RVU por obstrucción de salida
Manejo de la IOE
Según severidad:
· Terapia conductual: vaciamiento vesical completo y frecuente, reducción de irritantes vesicales, ejercicios de piso pélvico, baja de peso, cese del TBQ.
El tratamiento definitivo es quirúrgico: TVT - tension free vaginal tape (actualmente de preferencia, antes TOT o trans obturator tape).
Características de la IOU (en realidad del trastorno de urgencia miccional)
Sensación imperiosa de orinar sin posibilidad de diferir la micción, con aumento de la frecuencia miccional (> 8 veces al día) y nicturia.
Puede asociarse a urgeincontinencia (escape de orina).
Manejo de la IOU
Terapia conductual, ejercicios de piso pélvico.
Farmacológico: oxibutinina, anti-ACh.
Examen más importante para la pesquisa de CaCU
PAP anual (exocérvix y endocérvix) y especuloscopia
Exámenes más importantes ante tumor visible en cuello uterino
Colposcopía y biopsia.
Examen más importante ante PAP que informa probabilidad de NIE o lesión
Colposcopía y biopsia
Conducta ante disociación copocitológica (PAP con displasia de alto grado y colposcopia normal)
Hacer cono (biopsia escisional)
Etapificación del CaCU
Clínica: Palpación bimanual
Factor pronóstico más importante en el CaCU
Invasión de parametrios.
Screening recomendado para el Ca de mama
Mamografía a partir de los 40 años, o 10 años previo a caso índice.
Examen más importante para el diagnóstico de NTG
BHCG seriada
Conducta ante PAP normal
Repetir en 1 año.
Se supone que con 3 PAP normales y pareja estable se pueden repetir cada 3 años.
Hasta los 64 años.
Conducta ante PAP con atrofia
Repetir en 3 - 4 meses con tratamiento local con estrógeno.
Conducta ante PAP con candida
Tratar solo si paciente sintomática y repetir PAP en 1 año.
Conducta ante PAP con trichomonas (protozoo flagelado)
Tratar a paciente y pareja (o contacto/s) y repetir PAP en 1 año.
Conducta ante PAP con NIE I
Colposcopía y tratamiento local (crioterapia)
Conducta ante PAP con NIE II - III
Colposcopía y cono
Tratamiento del CaCu localizado y pequeño (< 3 cm)
Histerectomía radical
Tratamiento del CaCu > 5 cm
QMT + RxT
Conducta ante PAP insatisfactorio o no concluyente
· Con atrofia: estrógeno y repetir en 6 - 8 semanas
· Sin atrofia: repetir en 6 - 12 semanas, en la mitad del ciclo.
· Si nuevamente no concluyente: colposcopía
Conducta ante toda lesión visible en colposcopía
Biopsia.
Conducta ante PAP con atipias
Colposcopía + biopsia
Conducta ante PAP con lesiones de bajo grado
Colposcopía + biopsia
Conducta ante PAP con lesiones de alto grado
Colposcopía + biopsia
Conducta ante PAP ASCUS
Repetir en 6 meses o hacer Test VPH
Conducta ante PAP AGUS (atipias glandulares)
Colposcopía + biopsia + cono
Tratamiento de la torsión ovárica
Quirúrgico de urgencia: Laparoscopía o laparotomía
Tratamiento de el cuerpo lúteo hemorrágico
Reposo y AINES
Tratamiento de ovulación dolorosa
AINES
Tratamiento de dismenorrea
· AINES
· Ácido Mefenámico (500 mg cada 8 hrs)
· ACO
Tratar causa
Tratamiento de los pólipos uterinos
Histeroscopia y resección
Tratamiento del ATO roto
Cirugía de urgencia (peritonitis - aseo quirúrgico)
Tratamiento del SOP
· Sintomático: ACO con progestágenos con acción antiandrogénica (ciproterona, drosperidona, clormadinona, dienogest)
· Infertilidad: inductores de ovulación
· Dieta y ejercicio
· Metformina
Tratamiento de la gonorrea
Ceftriaxona 250 mg IM
+ Azitromicina 2 gr VO para cubrir chlamydia.
Tratamiento del condiloma acuminado
Tratamiento local con ácido TCA, podofilino, imiquimod, crioterapia, etc.
Tratamiento de la sífilis
Penicilina benzatina 2.400.000 U IM
A paciente y pareja. Número de dosis depende de la etapa de la sífilis.
Si es primaria o latente precoz: 2 dosis
Si es latente tardía, secundaria: 3 dosis
Dosis separadas por 1 semana.
Tratamiento del herpes genital
Aciclovir o Valaciclovir
Tratamiento del chancroide
Ceftriaxona o macrólido
No PNC porque es una bacteria gram (-) productora de betalactamasa
Tratamiento de la vaginosis bacteriana
Metronidazol 500 mg VO cada 12 hrs por 7 días.
o
Metronidazol 250 mg VO cada 8 hrs por 7 días
o
Metronidazol 2 gr VO por 1 vez
o
Clindamicina en óvulos, o clindamicina oral.
Tratamiento de la candidiasis vaginal
Fluconazol 150 mg VO por 1 vez.
Alternativa de tratamiento local con óvulos de clotrimazol/nistatina.
Tratamiento de la tricomoniasis
Metronidazol 2 gr VO por 1 vez
Tratamiento del POP
Quirúrgico.
Si es de pared: vaginoplastías o colporrafias (anterior o posterior)
Si es de cúpula: colposacropexia (histerectomía y fijación de cuello a sacro con malla).
Una buena alternativa para pacientes sin alcance quirúrgico son los pesarios.
Conducta ante Tu ovárico pequeño sin signos de malignidad en mujer joven
Seguimiento bajo ACO y control con ecografía en 3 meses.
Conducta ante Tu ovárico grande (> 10 cm, o > 5 cm durante > 3 meses)
Quirúrgico, con tumorectomía (anexectomía en postmenopáusica), por riesgo de torsión. Siempre con biopsia rápida.
Tratamiento de Ca endometrio
Histerectomía y etapificación Qx.
Se define adyuvancia con QMT o RxT.
Tratamiento del Ca endometrio etapa I con deseos de paridad
Legrado + QMT con altas dosis de progesterona
Desventaja de los ACO sobre otras vías de administración
Primer paso hepático
Vía de administración de anticonceptivo hormonal en pacientes con alteración del perfil lipídico
Transdérmica, vaginal.
Método anticonceptivo que se puede usar durante la lactancia
Progestágenos solos
TRH de elección en mujer histerectomizada
Estrógenos solos
Cuándo se decide hacer disección axilar en la cirugía del cáncer de mama
Ganglios positivos clínicos o biopsia de nódulo centinela positiva.
Utilidad de la RxT en el tratamiento del Ca mama
Disminuir la recidiva local
Utilidad de la evaluación de receptores hormonales (RE y/o RP) en el Ca mama
Habilita la alternativa terapéutica de la hormonoterapia: Tamoxifeno
Utilidad de la evaluación de HER2 en Ca de mama
Habilita la alternativa terapéutica de la terapia target o inmunológica con Herceptin.
Ca de mama más frecuente
1) Ductal invasor (80%)
2) Lobulillar invasor
Tratamiento metrorragia
Determinar y tratar causa
ACO altas dosis
Legrado en casos graves o que no respondan.
Clínica de la mastopatía fibroquística
Mujer en edad fértil. Mastodinia especialmente durante días previos a la menstruación, cede con esta. Al examen mamas dolorosas a la palpación, de consistencia indurada con varios nódulos pequeños bilaterales.
Mujer de 34 años, M2, obesa, presenta metrorragia abundante de 7 días. EcoTV muestra 3 miomas uterinos, el mayor de 4 cm. Conducta:
Realizar legrado y biopsia de endometrio
Contraindicaciones de la TRH
· Metrorragia de origen no precisado · Ca endometrio · Ca de mama · Antecedentes personales de ETE · HTA mal controlada · Hiperplasia endometrial no tratada · Enfermedad hepática aguda · Enfermedad coronaria
Qué marcador tumoral se eleva con mayor frecuencia en el Ca de ovario
Ca-125
Los ACO aumentan el riesgo de:
Adenoma hepático
El goteo o spoting es un efecto adverso frecuentemente observado al usar:
ACO con microdosis de estrógenos (15 a 20 ug)
Mujer de 20 años consulta por algia pélvica intermitente de algunas semanas de evolución. Al examen tumor anexial derecho. Eco TV muestra Tu ovárico sólido-quístico con contenido heterogéneo, con tabiques e incresencias, de 6 cm diámetro mayor. Conducta:
Realizar tumorectomía laparoscópica con biopsia rápida.
Qué se asociaba antes como causa de endometriosis (que sale en Guevara)
Obstrucción al tracto de salida, provocando flujo reverso e implantación anómala.
Qué hallazgo se espera encontrar de manera más constante en una paciente con IOU.
Contracciones vesicales no inhibidas
Qué microorganismo es responsable de las infecciones uterinas asociadas al uso de DIU plásticos
Actinomyces
Paciente de 35 años con amenorrea hace 4 meses. Examen físico normal. Test de embarazo (-). Prolactina y TSH normales. Prueba de progesterona (-). Prueba de estrógenos + progesterona (+). FSH y LH elevadas. Diagnóstico más probable:
Insuficiencia ovárica primaria
Causa más frecuente de vulvovaginitis en prepuberales
Inespecífica
Paciente usuaria de DIU, consulta por dolor hipogástrico y CEG de 2 días. Al examen en BCG, subfebril, con abdomen blando depresible, sensible en hipogastrio. Especuloscopia con escasa leucorrea proveniente de cavidad endometrial y tacto con dolor a la movilización cervical. Conducta:
Iniciar ATB de amplio espectro y retirar DIU en instancia posterior bajo conbertura ATB.
Presentación más habitual del CaCu en paciente que no se realiza PAP
Genitorragia
Conducta ante el informe de una mamografía como BIRADS 0.
Solicitar ecografía mamaria
Paciente de 34 años, con antecedentes de SOP. Presenta metrorragia de 4 días asociado a lipotimias. Al examen físico con PA 110/60, FC 100 lpm, Tº36.7, palidez y frialdad de extremidades. A la especuloscopía sangre saliendo por OCE y test de embarazo en orina (-). Conducta más adecuada además de una adecuada reanimación:
Realizar legrado uterino
Mujer de 50 se realiza mamografía informada como BIRADS 2. Conducta:
Realizar nueva mamografía en 1 año.
Paciente consulta por dismenorrea e hipermenorrea de cerca de 1 año de evolución. Al examen útero aumentado de tamaño como embarazo de 10 semanas. Test de embarazo (-). Diagnóstico de sospecha:
Adenomiosis
Mujer de 46 años, M4, 2CCA, consulta por metrorragia autolimitada durante el día 14 de su ciclo menstrual. Ecog TV muestra 3 miomas intramurales, el mayor de 3 cm. Conducta:
Solicitar biopsia de endometrio
Mujer de 60 años asintomática, con Tu anexial derecho ecográfico de 5.8 cm, aspecto quístico con algunas increscenciasl Conducta:
Realizar anexectomía con biopsia intraoperatoria.
Mujer consulta por disuria y leucorrea amarillenta. A la especuloscopia se aprecia pared vaginal indemne con cuello uterino muy inflamado y con abundante secreción purulenta. Diagnóstico más probable:
Gonorrea
Algunas contraindicaciones para el uso de DIU como método anticonceptivo (Guevara)
· Promiscuidad sexual
· Endometriosis
Paciente de 26, maratonista olímpica, consulta por amenorrea de 6 meses. Refiere sin otros síntomas, no consume medicamenteos. Entrena cerca de 8 hrs diarias y mantiene relaciones sexuales habituales. Test de embarazo reciente (-). Al examen físico sin alteraciones. La causa más probable de su amenorrea es:
Hipotalámica
Paciente de 43 años con marcados síntomas climatéricos iniciados después de una histerectomía total más anexectomía bilateral producto de un cáncer. Terapia recomendada como TRH:
Estrógenos solos
Tratamiento más adecuado para una metrorragia disfuncional de varios días de evolución:
Anticonceptivos orales en altas dosis
Paciente de 45 años se realiza Bx endometrial informada como hiperplasia endometrial sin atipias, con arquitectura conservada. Conducta:
Iniciar progestágenos orales
Paciente se realiza mamografía informada como BIRADS 4, con presencia de tumor de 3 cm en mama izquierda. Conducta:
Realizar biopsia por punción con mamotomo
Mujer de 25 años con nódulo mamario palpable, fácil de movilizar, de 2 cm diámetro, consistencia firme y bordes regulares. Diagnóstico más probable:
Fibroadenoma
Paciente de 28 años consulta por metrorragia intensa de 3 días de evolución con presencia de abundantes coágulos. Test de embarazo (-). Conducta:
Realizar legrado
La asociación de hipermenorrea, dismenorrea y aumento del tamaño uterino debe hacer sospechar:
Adenomiosis
Una mujer de 40 años está en amenorrea desde hace 5 meses. Se ha realizado varios exámenes entre los que destaca test de embarazo (-), TSH normal, prolactinemia normal, prueba de progesterona (-), prueba de estrógeno más progesterona (+), LH/FSH disminuidas. Causa más probable de su amenorrea:
Causa central: hipotalámica / hipofisiaria
Mujer de 50 años, DM, metrorragia de 1 semana de evolución. Reglas irregulares, cada 2 a 3 meses y duran entre 3 a 5 días. Última regla hace 14 días. Al examen físico obesa, con útero aumentado de tamaño. Test de embarazo (-). Eco TV con endometrio 20 mm, aspecto irregular y zonas de miometrio heterogéneas. Diagnóstico más probable:
Cáncer de endometrio
