fysiologie van hemostase en trombose

Question 1

Hemostase

Answer 1

Proces wat zorgt voor stelpen van een bloeding na bloedvat beschadiging. De interactie tussen trombocyten, stollingsfactoren en componenten uit vaatwand waarbij hemostatische prop wordt gevormd.

Question 2

fibrinolyse

Answer 2

Stolselafbraak, ruimt hemostatische prop op.
Balans nodig tussen hemostase en fibrinolyse

Question 3

Componenten die bijdragen aan hemostase

Answer 3

• Vaatwand: beschadigd bloedvat initieert vasoconstrictie
• Trombocyten: collageen komt vrij bij beschadiging en initieert trombocytenaggregatie waardoor stolsel ontstaat primaire hemostase
• Stollingssysteem: eiwitten zorgen voor vorming fibrinestolselsecundaire hemostase
• Fibrinolyse: eiwitten zorgen voor stolselafbraak
• Intrinsieke remmers: hebben remmende functie op bovengenoemde stappen.

Question 4

Wat gebeurt er als een bloedvat beschadigd raakt?

Answer 4

• Vasoconstrictie: voorkomt te veel bloedverlies
• Primaire hemostase: trombocyten hechten aan elkaar en aan beschadigde oppervlak. Bestaat uit trombocytenactivatie, -adhesie en -aggregatie. De adhesie en aggregatie zijn reacties op extracellulaire matrixeiwitten (collageen bijv.).
• Secundaire hemostase: stolsel uit primaire hemostase wordt verstevigd met fibrinedraden.

Question 5

Primaire hemostase

Answer 5

Gaat over trombocytenactivatie, adhesie en aggregatie. Mogelijke afwijkingen zijn trombocytopenie (te weinig trombocyten) of trombocytopathie (niet goed werkende trombocyten). Bloedingsneiging ontstaat en is dus afwijking van primaire hemostase.

Question 6

kenmerken trombocyten

Answer 6

Platte, kernloze celfragmenten die uit megakaryocyten uit het beenmerg worden gevormd. Onder invloed van trombopoietine (geproduceerd in de lever).
Kan geactiveerd worden door shear stress, ADP, epinefrine, collageen, trombine en tromboxaan.

Question 7

Oorzaken trombocytopenie

Answer 7

Verkorte levensduur door verhoogde afbraak, kan immuun- (auto-antistofvorming) of niet-immuungemedieerd.
Verminderde productie door megakaryocyten
Of toegenomen ‘pooling’ in de milt (worden in milt opgeslagen).

Question 8

Eiwitten aan buitenkant van trombocyt

Answer 8

• GP Ia/IIa: voor collageen waarmee trombocyt aan beschadigde deel van vaatwand kan hechten
• GP Ib/V/IX: voor von Willebrand factor waarmee trombocyt aan endotheel kan hechten zodat het af kan remmen en steviger bindt.
• GP IIb/IIIa: voor fibrinogeen waarmee trombocyt aan andere trombocyten kan hechten.

Question 9

Von-Willebrand factor

Answer 9

Zorgt voor mogelijkheid van trombocytenadhesie aan beschadigde vaatwand. Is ook ligand voor trombocytenaggregatie en dragereiwit voor stollingsfactor VIII in circulatie.
Als het afwezig is: problemen met stolling vooral bij snelle stroomsnelheid van het bloed (arterieel). Dus hoe minder eiwit, hoe meer bloeding.

Question 10

Secundaire hemostase

Answer 10

Bestaat uit stollingscascade, kan geactiveerd worden doordat tissue factor (TF) bindt aan fVII.
fVIIa activeert dan fIX en X (bij hoge fVIIa wordt vooral fX geactiveerd, en bij lage juist fIX).
X en IXa worden geholpen door factor V en VIII tot trombine activatie (factor IIa). Dat zorgt dat oplosbaar fibrinogeen wordt omgezet in onoplosbaar fibrine.
Trombine zorgt daarnaast voor activatie van fXI, wat leidt tot meer trombine.

Question 11

Labtesten voor bepalen effectiviteit van secundaire hemostase

Answer 11

• PT: prothrombinetijd, meet de tijd (s) tussen aanwezigheid stollingsfactor VIIa totdat IIa (trombine) ontstaat. Het zegt iets over de werking van extracellulaire stollingsroute en omvat factor VII, X, V en II. Afwijking van PT kan duiden op tekort aan stollingsfactoren, tekort aan vitamine K-afhankelijke factoren of remming van het stollingsproces door direct werkende anticoagulantia.
• aPTT: geactiveerde partiële tromboplastinetijd, deze geeft intrinsieke stollingsroute weer. En meet juist de factoren X, V, II, XI en X. afwijkingen kunnen duiden op gebrek aan stollingsfactoren of veel geneesmiddel met interactie of auto-antistoffen.

Question 12

Waar kan het probleem zitten als de PT en aPTT verlengd zijn?

Answer 12

Tekort aan functionele stollingsfactoren (X, V, II, fibrinogeen), gebruik van vitamine-K antagonist of een andere oorzaak (bloeding, lever deficiëntie).

Question 13

2 vormen van tromboses

Answer 13

Arterieel: door atherosclerose; myocardinfarct/beroerte
Veneus: veneuze trombo embolie (VTE), is ziekte met 2 componenten: longembolie (PE) en diep veneuze trombose (DVT)

Question 14

3 factoren die volgens Trias van Virchow nodig zijn voor ontstaan van trombose

Answer 14

Stase van bloed, veranderingen van bloed samenstelling (hypercoagulabiliteit) en beschadigingen aan vaatwand.

Question 15

Welke factoren reguleren antistolling (waarvan verlaging kan leiden tot verhoogd risico op trombose)

Answer 15

Antithrombine (werkt op trombine zodat vrij fVa wordt geremd), proteïne S en C (breken factor V en VIII af) en TFPI (tissue factor patelet inhibitor, remt TF en factor VIIa).

Question 16

Welke endogene factoren kunnen verhoogd risico geven op trombose?

Answer 16

APC resistentie/factor V Leiden (aanwezigheid)
Lupus Anticoagulans LAC (aanwezigheid, dus anti-fosfolipidesyndroom)
Verhoging van plasmaspiegels van stollingsfactoren.
Verhoogd homocysteïnegehalte.

Question 17

Voorbeelden van verworven risicofactoren voor veneuze trombose

Answer 17

Roken, obesitas, trauma, immobilisatie, maligniteit, chirurgische ingreep, interne ziekte, zwangerschap, vliegreis, ontsteking, atherosclerose, hoge leeftijd en mannelijk geslacht.

Question 18

Wat valt te zeggen over het proteïne C systeem?

Answer 18

Trombine zorgt voor activatie van stolling maar kan het ook remmen. Stolsel vorming vindt plaats en vlak daarna wordt het weer afgebroken. Tekort aan proteïne S of C-> verhoogde tromboseneiging

Question 19

APC resistentie

Answer 19

Verminderd gevoelig voor geactiveerd proteïne C (APC). Proteïne C breekt proteïne 5 af tot inactief. Maar stel er zit een mutatie op de knipplek bij factor 5, dan kan APC factor 5 nier meer kapot knippen. Die mutatie is factor V Leiden

Question 20

Antithrombine (AT)

Answer 20

belangrijkste plasmatische remmer van geactiveerde stollingsfactoren. Belangrijkste doel is thrombine, gevolgd door remming van vrij Xa.

Question 21

D-dimeer

Answer 21

Afbraak product van stolsel. Afbraak is fibrinolyse, en de eiwitfragmenten die daarbij vrijkomen noemen we D-dimeren. Kan dus duiden op stolsel maar hoeft niet per se. Negatief D-dimeer bevestigd wel dat er geen sprake is van stolsel. En dan kan je dus een diep veneuze trombose of longembolie uitsluiten.

Question 22

Trombusvorming

Answer 22

Een trombocyt heeft verschillende granulen voor het moment dat een hemostatische plug moet worden gevormd. Die granulen bevatten o.a. von Willebrandfactor en fibrinogeen. Fibrinogeen vormt verbinding tussen trombocyten. Von Willebranfactor bindt collageen aan ene kant en trombocyt aan andere kant.

Question 23

Secundaire hemostase

Answer 23

• Door activatie van stollingsfactoren worden fibrinedraden gevormd. Endotheel is beschadigd waardoor subendotheliaal TF in aanraking komt met bloed en dat maakt een complex met factor VIIa (actief). Door dat complex wordt factor X omgezet in Xa.
• Factor Xa met cofactor V zet factor II (protrombine) om in IIa (trombine).
• Factor IIa zorgt dan voor omzetting van fibrinogeen in fibrine.
• Factor IXa en VIII zorgen voor versterking en ook trombine activeert XI, dat activeert IX en VIII.
  ook IIa stimuleert cofactoren VIII en V en ondersteunt zichzelf dus daarmee.

Question 24

Fibrinolyse

Answer 24

Dient voor afbraak van fibrinestolsel. Zet plasminogeen om naar plasmine en fibrine naar fibrine-degradatie producten.

Question 25

Aggregatieremmers aangrijpingspunten

Answer 25

COX, ADP en TXA2

Question 26

Atherosclerose

Answer 26

Vaak probleem in tunica intima van vaatwand. Er is verhindering van NO vorming (wat normaliter aangrijpt op guanylylcyclase van endotheel en zorgt dan voor vasodilatatie) dus afname vasodilatatie en cytokine activatie. Kan leiden tot vorming van atherosclerotische plaque. Monocyten migreren naar de intima laag (doordat receptoren op endotheel actief worden) waar ze in schuimcellen kunnen veranderen. Bij ernstige endotheeldysfunctie kunnen met cholesterol gevulde cellen ophopen en plaquevorming kan optreden. Spiercellen migreren dan voor tijdelijke oplossing. Maar plaque kan ruptureren, vat kan dan afgesloten raken door stolsel.

Question 27

Atherotrombose

Answer 27

Syndroom van ziektebeelden waarbij ruptuur van atherosclerotische plaque centraal staat, met vatafsluiting als gevolg. Is systemisch probleem en presentatie ziektebeeld verschilt per locatie (coronair vaten, carotis arteriën…)

Question 28

Trombose/veneuze trombo-embolie

Answer 28

Kan voorkomen in benen, armen, buik/bekken of longen.
Risicofactoren zijn aangeboren (deficiëntie proteïne S/C of antitrombine en factor V leiden mutatie) of verworven (kanker, ouderdom, voorgeschiedenis VTE, groot trauma/chirurgische operatie, zwangerschap of orale anticonceptie.

Question 29

Kenmerken trombose been

Answer 29

Glans, roodheid, zwelling, verschil tussen LR

Question 30

Diagnosticeren VTE

Answer 30

Wells score, waarbij punten worden gegeven voor anamnese en lichamelijk onderzoek voor aannemelijkheid van trombose. Er is verschil tussen DVT en LE.
Compressie-echografie: van buitenaf bloedvaten proberen dicht te drukken, als dat niet goed lukt-> veneuze trombose.
CTA/CT-angiografie: contrast toedienen en bij uitsparing is er op die plek geen bloed en wijst dan op stolsel ter plaatse.

Question 31

Medicatie voor diep veneuze trombo-embolie

Answer 31

• Trombocytenaggregatieremmers: middelen die tegen COX, ADP, glyocproteïne IIb/IIa op prostaglandines werken.
• Anticoagulantia: zoals DOAC (directe) en coumarines
• Heparines: gaan binding aan met antitrombine, dus werking versterkt. Antitrombine heeft remmend effect op factor 10 en 2.
• Trombolytica: als plaminogeenactivatoren zorgen voor versnelde afbraak van stolsels maar geven ook hoog bloedingsrisico.