fysiologie van hemostase en trombose Flashcards
Hemostase
Proces wat zorgt voor stelpen van een bloeding na bloedvat beschadiging. De interactie tussen trombocyten, stollingsfactoren en componenten uit vaatwand waarbij hemostatische prop wordt gevormd.
fibrinolyse
Stolselafbraak, ruimt hemostatische prop op.
Balans nodig tussen hemostase en fibrinolyse
Componenten die bijdragen aan hemostase
- Vaatwand: beschadigd bloedvat initieert vasoconstrictie
- Trombocyten: collageen komt vrij bij beschadiging en initieert trombocytenaggregatie waardoor stolsel ontstaat primaire hemostase
- Stollingssysteem: eiwitten zorgen voor vorming fibrinestolselsecundaire hemostase
- Fibrinolyse: eiwitten zorgen voor stolselafbraak
- Intrinsieke remmers: hebben remmende functie op bovengenoemde stappen.
Wat gebeurt er als een bloedvat beschadigd raakt?
- Vasoconstrictie: voorkomt te veel bloedverlies
- Primaire hemostase: trombocyten hechten aan elkaar en aan beschadigde oppervlak. Bestaat uit trombocytenactivatie, -adhesie en -aggregatie. De adhesie en aggregatie zijn reacties op extracellulaire matrixeiwitten (collageen bijv.).
- Secundaire hemostase: stolsel uit primaire hemostase wordt verstevigd met fibrinedraden.
Primaire hemostase
Gaat over trombocytenactivatie, adhesie en aggregatie. Mogelijke afwijkingen zijn trombocytopenie (te weinig trombocyten) of trombocytopathie (niet goed werkende trombocyten). Bloedingsneiging ontstaat en is dus afwijking van primaire hemostase.
kenmerken trombocyten
Platte, kernloze celfragmenten die uit megakaryocyten uit het beenmerg worden gevormd. Onder invloed van trombopoietine (geproduceerd in de lever).
Kan geactiveerd worden door shear stress, ADP, epinefrine, collageen, trombine en tromboxaan.
Oorzaken trombocytopenie
Verkorte levensduur door verhoogde afbraak, kan immuun- (auto-antistofvorming) of niet-immuungemedieerd.
Verminderde productie door megakaryocyten
Of toegenomen ‘pooling’ in de milt (worden in milt opgeslagen).
Eiwitten aan buitenkant van trombocyt
- GP Ia/IIa: voor collageen waarmee trombocyt aan beschadigde deel van vaatwand kan hechten
- GP Ib/V/IX: voor von Willebrand factor waarmee trombocyt aan endotheel kan hechten zodat het af kan remmen en steviger bindt.
- GP IIb/IIIa: voor fibrinogeen waarmee trombocyt aan andere trombocyten kan hechten.
Von-Willebrand factor
Zorgt voor mogelijkheid van trombocytenadhesie aan beschadigde vaatwand. Is ook ligand voor trombocytenaggregatie en dragereiwit voor stollingsfactor VIII in circulatie.
Als het afwezig is: problemen met stolling vooral bij snelle stroomsnelheid van het bloed (arterieel). Dus hoe minder eiwit, hoe meer bloeding.
Secundaire hemostase
Bestaat uit stollingscascade, kan geactiveerd worden doordat tissue factor (TF) bindt aan fVII.
fVIIa activeert dan fIX en X (bij hoge fVIIa wordt vooral fX geactiveerd, en bij lage juist fIX).
X en IXa worden geholpen door factor V en VIII tot trombine activatie (factor IIa). Dat zorgt dat oplosbaar fibrinogeen wordt omgezet in onoplosbaar fibrine.
Trombine zorgt daarnaast voor activatie van fXI, wat leidt tot meer trombine.
Labtesten voor bepalen effectiviteit van secundaire hemostase
- PT: prothrombinetijd, meet de tijd (s) tussen aanwezigheid stollingsfactor VIIa totdat IIa (trombine) ontstaat. Het zegt iets over de werking van extracellulaire stollingsroute en omvat factor VII, X, V en II. Afwijking van PT kan duiden op tekort aan stollingsfactoren, tekort aan vitamine K-afhankelijke factoren of remming van het stollingsproces door direct werkende anticoagulantia.
- aPTT: geactiveerde partiële tromboplastinetijd, deze geeft intrinsieke stollingsroute weer. En meet juist de factoren X, V, II, XI en X. afwijkingen kunnen duiden op gebrek aan stollingsfactoren of veel geneesmiddel met interactie of auto-antistoffen.
Waar kan het probleem zitten als de PT en aPTT verlengd zijn?
Tekort aan functionele stollingsfactoren (X, V, II, fibrinogeen), gebruik van vitamine-K antagonist of een andere oorzaak (bloeding, lever deficiëntie).
2 vormen van tromboses
Arterieel: door atherosclerose; myocardinfarct/beroerte
Veneus: veneuze trombo embolie (VTE), is ziekte met 2 componenten: longembolie (PE) en diep veneuze trombose (DVT)
3 factoren die volgens Trias van Virchow nodig zijn voor ontstaan van trombose
Stase van bloed, veranderingen van bloed samenstelling (hypercoagulabiliteit) en beschadigingen aan vaatwand.
Welke factoren reguleren antistolling (waarvan verlaging kan leiden tot verhoogd risico op trombose)
Antithrombine (werkt op trombine zodat vrij fVa wordt geremd), proteïne S en C (breken factor V en VIII af) en TFPI (tissue factor patelet inhibitor, remt TF en factor VIIa).
Welke endogene factoren kunnen verhoogd risico geven op trombose?
APC resistentie/factor V Leiden (aanwezigheid)
Lupus Anticoagulans LAC (aanwezigheid, dus anti-fosfolipidesyndroom)
Verhoging van plasmaspiegels van stollingsfactoren.
Verhoogd homocysteïnegehalte.
Voorbeelden van verworven risicofactoren voor veneuze trombose
Roken, obesitas, trauma, immobilisatie, maligniteit, chirurgische ingreep, interne ziekte, zwangerschap, vliegreis, ontsteking, atherosclerose, hoge leeftijd en mannelijk geslacht.
Wat valt te zeggen over het proteïne C systeem?
Trombine zorgt voor activatie van stolling maar kan het ook remmen. Stolsel vorming vindt plaats en vlak daarna wordt het weer afgebroken. Tekort aan proteïne S of C-> verhoogde tromboseneiging
APC resistentie
Verminderd gevoelig voor geactiveerd proteïne C (APC). Proteïne C breekt proteïne 5 af tot inactief. Maar stel er zit een mutatie op de knipplek bij factor 5, dan kan APC factor 5 nier meer kapot knippen. Die mutatie is factor V Leiden
Antithrombine (AT)
belangrijkste plasmatische remmer van geactiveerde stollingsfactoren. Belangrijkste doel is thrombine, gevolgd door remming van vrij Xa.
D-dimeer
Afbraak product van stolsel. Afbraak is fibrinolyse, en de eiwitfragmenten die daarbij vrijkomen noemen we D-dimeren. Kan dus duiden op stolsel maar hoeft niet per se. Negatief D-dimeer bevestigd wel dat er geen sprake is van stolsel. En dan kan je dus een diep veneuze trombose of longembolie uitsluiten.
Trombusvorming
Een trombocyt heeft verschillende granulen voor het moment dat een hemostatische plug moet worden gevormd. Die granulen bevatten o.a. von Willebrandfactor en fibrinogeen. Fibrinogeen vormt verbinding tussen trombocyten. Von Willebranfactor bindt collageen aan ene kant en trombocyt aan andere kant.
Secundaire hemostase
- Door activatie van stollingsfactoren worden fibrinedraden gevormd. Endotheel is beschadigd waardoor subendotheliaal TF in aanraking komt met bloed en dat maakt een complex met factor VIIa (actief). Door dat complex wordt factor X omgezet in Xa.
- Factor Xa met cofactor V zet factor II (protrombine) om in IIa (trombine).
- Factor IIa zorgt dan voor omzetting van fibrinogeen in fibrine.
- Factor IXa en VIII zorgen voor versterking en ook trombine activeert XI, dat activeert IX en VIII.
ook IIa stimuleert cofactoren VIII en V en ondersteunt zichzelf dus daarmee.
Fibrinolyse
Dient voor afbraak van fibrinestolsel. Zet plasminogeen om naar plasmine en fibrine naar fibrine-degradatie producten.
Aggregatieremmers aangrijpingspunten
COX, ADP en TXA2
Atherosclerose
Vaak probleem in tunica intima van vaatwand. Er is verhindering van NO vorming (wat normaliter aangrijpt op guanylylcyclase van endotheel en zorgt dan voor vasodilatatie) dus afname vasodilatatie en cytokine activatie. Kan leiden tot vorming van atherosclerotische plaque. Monocyten migreren naar de intima laag (doordat receptoren op endotheel actief worden) waar ze in schuimcellen kunnen veranderen. Bij ernstige endotheeldysfunctie kunnen met cholesterol gevulde cellen ophopen en plaquevorming kan optreden. Spiercellen migreren dan voor tijdelijke oplossing. Maar plaque kan ruptureren, vat kan dan afgesloten raken door stolsel.
Atherotrombose
Syndroom van ziektebeelden waarbij ruptuur van atherosclerotische plaque centraal staat, met vatafsluiting als gevolg. Is systemisch probleem en presentatie ziektebeeld verschilt per locatie (coronair vaten, carotis arteriën…)
Trombose/veneuze trombo-embolie
Kan voorkomen in benen, armen, buik/bekken of longen.
Risicofactoren zijn aangeboren (deficiëntie proteïne S/C of antitrombine en factor V leiden mutatie) of verworven (kanker, ouderdom, voorgeschiedenis VTE, groot trauma/chirurgische operatie, zwangerschap of orale anticonceptie.
Kenmerken trombose been
Glans, roodheid, zwelling, verschil tussen LR
Diagnosticeren VTE
Wells score, waarbij punten worden gegeven voor anamnese en lichamelijk onderzoek voor aannemelijkheid van trombose. Er is verschil tussen DVT en LE.
Compressie-echografie: van buitenaf bloedvaten proberen dicht te drukken, als dat niet goed lukt-> veneuze trombose.
CTA/CT-angiografie: contrast toedienen en bij uitsparing is er op die plek geen bloed en wijst dan op stolsel ter plaatse.
Medicatie voor diep veneuze trombo-embolie
- Trombocytenaggregatieremmers: middelen die tegen COX, ADP, glyocproteïne IIb/IIa op prostaglandines werken.
- Anticoagulantia: zoals DOAC (directe) en coumarines
- Heparines: gaan binding aan met antitrombine, dus werking versterkt. Antitrombine heeft remmend effect op factor 10 en 2.
- Trombolytica: als plaminogeenactivatoren zorgen voor versnelde afbraak van stolsels maar geven ook hoog bloedingsrisico.
