Föreläsning Ikterus - kirurgiska aspekter Flashcards
Vad är kirurgisk ikterus?
Obstruktion av gallflöde
Obstruktionen kan vara belägen både intra- och extrahepatiskt
Vad ger kirurgisk ikterus (obstruktion av gallflöde)?
Obstruerande tumörer eller gallstenar
Vad leder ofta kirurgisk ikterus till?
Obstruktionen leder till dilatation av gallgång ovanför hindret
Vilka kirurgiska orsaker finns till ikterus?
Vanliga
- Obstruktion i choledochus
- Pankreascancer
- Levermetastaser
Mer ovanliga
- Ampullär cancer
- Akut eller kronisk pankreatit
Ovanliga
- Benigna strikturer
- Recidiverande cholangiter
- Mirrizi’s syndrom
- Skleroserande cholangit
- Cholangiocarcinom/ GBC
- Choledochus cysta
Vilka symtom har pat. med kirurgisk ikterus (obstruktion av gallflöde)?
Trött
Klåda
= pga. bilirubin verkar irriterande i vävnaden
Kittfärgad avföring (blek eller vit avföring)
= pga. bilirubin (galla innehåller bilirubin) ej kommer ut i avföringen genom gallan utan hamnar i cirkulationen istället (och vidare till urinen)
Porterfärgad urin (mörk urin)
Gallstensanfall
Smärtfria till mycket ont
Utveckling till akut pankreatit
- Nydebuterad diabetes
- Septisk feber
Kirurgisk ikterus pga. cancer
- Viktnedgång
- Nedsatt matlust
- Nattliga svettningar
Vad gör vi när misstänkt kirurgisk ikterus (obstruktion av gallflöde) kommer till kirurgmottagninen?
- Kort anamnes
- Tidsaspekt
= hur länge har symtom funnits? - Penetrera symtom
- Status
- Blodprover
Blodstatus
Njurstatus
Leverstatus
= bilirubin konjugerat
= bilirubin okonjugerat
= albumin, PK(INR)
Pat. funktionsnivå
= komorbitet
= ECOG (performancebedömning)
= ASA (anestesibedömning)
Hur fungerar ECOG? (performance status)
Grad 0
= Fullt aktiv utan begränsningar
Grad 1
= Begränsad ork men aktiv hela dagen
Grad 2
= Nedsatt ork, sängliggande upp till halva dagen
Grad 3
= Nedsatt ork, ADL-hjälp, sängliggande mer än halva dagen
Grad 4
= ADL-hjälp
= Sängliggande hela dagen
Hur fungerar ASA-klassificering? (anestesibedömning)
ASA 1
= För övrigt frisk pat.
ASA 2
= Pat. med lindrig systemsjukdom
ASA 3
= Pat. med allvarlig systemsjukdom
ASA 4
= Pat. med allvarlig och ständigt livshotande systemsjukdom
ASA 5
= Moribund pat., som inte förväntas överleva utan op.
Vilka labbprover tar man vid kirurgisk ikterus (obstruktion av gallflöde)?
ALP, GT
Bilirubin
= konjugerat
= okonjugerat
ASAT, ALAT
PK(INR)
Hur ser labbproverna ut vid kirurgisk ikterus (obstruktion av gallflöde)?
Stegring ALP & GT & bilirubin
= ALP stiger långsamt
Bilirubin
= klar övervikt konjugerat bilirubin (felet ligger ej hos hepatocyternas kapacitet att konjugera bilirubinet)
ASAT, ALAT vanligen <4, men kan stiga över 10 vid akut ocklusion
Om PK(INR) är högt normaliseras det snabbt av vit K (pga. egentligen frisk lever)
Vad gör vi med pat. med misstänkt kirurgisk ikterus på akutmottagningen?
- Pat. läggs in för utredning obstruktiv/ kirurgisk ikterus
- Blodprover
- Leverstatus
- Blodstatus - Antibiotika?
- Om tecken på sepsis - Smärtstillande?
- Om kraftig smärta - I.v. vätskor
- Vit K? oralt eller parenteralt
= för att återställa PK(INR) - Radiologi
Vad finns det för icke-invasiva radiologiska utredningsmetoder för kirurgisk ikterus?
Ultraljud
MR + MRCP
(DT sämre sensitivitet för kirurgisk ikterus)
Vad finns det för invasiva radiologiska utredningsmetoder för kirurgisk ikterus?
Endoskopisk retrograd cholangiopankreaticograd (ERCP)
Perkutan transhepatisk cholangiografi (PTC)
Endoskopiskt ultraljud
När använder man sig av UL för kirurgisk ikterus?
Indikation UL: misstanke:
- Gallblåsesten
- Gallgångssten
- Väggförtjockning av gallblåsa
- Vidgad gallgång
- Inflammationstecken
Vad finns det för nackdel med UL?
Ser inte igenom gas
Svårt att se distala gallgångar (intrahepatiska)
Vad är indikationer och kontraindikationer för DT med iv. kontrast för kirurgisk ikterus?
Indikationer:
Utreda solida tumörer
= både i lever och pankreas
= tumörkirurgisk bedömning kräver artärfas
Kontraindikationer:
- Kan endast se förkalkade gallstenar
- Nedsatt njurfunktion = kontraindikation till kontrastmedel
När använder man sig av MRCP för kirurgisk ikterus?
Täcker alla kirurgiska diagnoser för ikterus
Både solida tumörer, gallvägstumörer och gallstenar
MRCP
= magnetic resonance cholangiopancreatography
= magnetic resonance imaging to visualize the biliary and pancreatic ducts in a non-invasive manne
= påvisar patologiska förändringar extra- och intrahepatiska gallvägar med hög sensitivitet
Vilka olika åtgärder finns för sten i gallblåsa?
1) ERCP med stenextraktion
2) ERCP med stentning
3) Perop ERCP med samtidig kolecystektomi
4) Kolecystektomi och koledochotomi + stenextraktion
Vad är ERCP?
ERCP
= Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
- Endoskopi av gallgångarna och den gång som förbinder bukspottkörteln med dessa
- Ett kontrastmedium injiceras och en retrograd bild av dessa gångar kan erhållas med hjälp av röntgen, vilket underlättar diagnos av vilken typ av blockering som föreligger, till exempel gallsten
- Kan genomföra samtidig stentning eller stenextraktion (samtidig åtgärd)
Se bild 294
Vad finns det för risker med ERCP?
ERCP-inducerad pankreatit
Sfinkterotomi-orsakad retroperitoneal perforation
Blödning
När ska gallblåsan tas bort?
Koledochussten
= beroende på ålder, komorbitet, symtom
Akut cholecystit
Mild gallstenspankreatit
= när CRP vänt
Svår akut pankreatit
= när pat. tillfrisknat
Akut kolangit
Svåra täta handikappande gallstensanfall
= elektiv op
Gallstensileus
Hur görs galloperationer?
Laparoskopisk op > 90%
Vad ska man göra om pat. är för sjuk för op. (ASA 3/4, ECOG 3/4) men har svår kolecystit med klar peritonit?
Cholecystostomi
= kirurgiskt ingrepp varvid gallblåsan öppnas och dräneras, dvs. dess innehåll avleds via en kateter till bukhuden
Varför ska man vara restriktiv med kolecystektomi?
Risk för gallgångsskada: 0,5%
