Föreläsning Bukväggsbråck Flashcards
Hur går rectus abdominis?
Från symfysen och pubic crest till anteriora 5, 6 och 7 revbenbrosk och xifoideum på sternum
Vad har m rectus abdominis för funktion?
Flekterar bukväggen
Stabiliserar bäckenet vid gång
Skyddar bukorgan vid forcerad utandning
Vad är m pyramidalis?
Assisterar m rectus abdominis
Saknas hos ca 10-70% uni. / bilat.
Vad kan sägas om m obliquus externus abdominis?
Går från nedersta 8 revbenen nedåt medialt och bildar inguinalligament och linea alba
Jeansficka = ytterficka
Se bild 298
Vad kan sägas om m obliquus internus abdominis?
Går från anterior 2/3 av iliac crest och laterala halva av inguinal lig till inferior posterior kant av revben 10-12 kraniet och formar conjoint tendon caudalt, pubic crest och linea alba
Innerficka
Se bild 299
Vad kan sägas om m transversus abdominis?
Går från 3/4 av iliac crest, laterala 1/3 del av inguinal lig. och insidan av nedersta 6 revbenen
= och formar medialt rectus skida och kaudalt conjoint tendon
Går transversalt över buken
Vad är bukmuskulaturens funktion?
De bildar en fast mur som skyddar de inre organen som en “korsett”
Bidrar till att upprätthålla upprätt hållning
Sammandragningen av dessa muskler assisterar utandningen, och för att öka det intraabdominala trycket: såsom vid nysning, hosta, miktion, avföring, upphöjning och förlossning
Vad är rectusskidan?
Ovanför linea arcuata:
- Internus och halva externus går framför rectusskidan
- Halva internus och transversus går bakom rectusskidan
Nedanför Linnea arcuata:
- Internus, externus och transversus går framför rectusskidan
Se bild 296
Vad är linea semilunaris?
Se bild 297
Vad är linea arcuata?
Ovanför linea arcuata:
- Internus och halva externus går framför rectusskidan
- Halva externus och transversus går bakom rectusskidan
Nedanför Linnea arcuata:
- Internus, externus och transversus går framför rectusskidan
Vad utgör inguinalkanalen?
Taket = superiort:
- Aponeurosis av externus, conjoint tendon
Posteriort:
- Transversalis fascia
Golvet = inferiort:
- Inguinalligamentet
Vad innehåller inguinalkanalen?
Sädesledare (män)
Lig. rotundum (kvinnor)
Blod/ lymfkärl
- A. testikularis
- Artär till vas deferens
- A. cremasterica
- Plexus pampiniformis
Never
- Genitofemoralis
- Ilioinguinal
- Sympatikusfibrer
Vilka olika bråck kan man få i bukväggen?
Ljumskbråk
- Inguinalt
- Femoralt
Ärrbråck
Navelbråck & epigastrika bråck
Hur utreder man ljumskbråck?
Kliniskt
Herniografi
= Herniografi är en kontraströntgenundersökning med avbildning av konturen på peritoneum parietale i ljumskarna och lilla bäckenet
DT
Laparoskopi
Hur åtgärdar man ljumskbråck?
Försöka reponera manuellt
Konservativt (ingen behandling)
- För äldre
- För patienter utan besvär
Operativt
- Öppet främre plastik: Lichtenstein
- Laparoskopiskt/ endoskopiskt: TAPP (transabdominell preperitoneal plastik), TEP (total extraperitoneal plastik)
Indikation operation
- Kvinnor
- Recidiverande bråck
- Bilaterala bråck
Vad kan sägas om epidemiologin kring ljumskbråck?
1/4 av alla vuxna män har bråck eller har opererats för bråck
1/3 av alla män vid 65 år
1/2 av alla män vid 80 år
Kvinnor: 9,8% av de opererade
Vad kan sägas om förvärvade bråck?
Förvärvade bråck
- Mediala inguinalbråck (direkta inguinalbråck)
- Femorala
Pga.:
Minskat och försämrat kollagen typ III
Rökning
Nervskador (efter ex. appendektomi)
Radikal prostatektomi
Ökat buktryck
- Bukfetma
- KOL
- Ascites/ peritoneal dialys
- Multipla graviditeter (femoralbråck)
Vad är symtom vid bråck?
Svullnad/ knuta i ljumsken
Obehag
Smärta i ljumsken
Buksmärta/ inklämning
Ileussymtom
Hur gör man en klinisk undersökning av ljumskbråck?
Anamnes
Inspektion
Palpation av ljumskregionen och scrotum
- i stående och liggande
Vad är indikation för op. av ljumskbråck? Vad avgör op. indikationen?
Kvinnor
Recidiverande bråck
Bilaterala bråck
Op.-indikation baseras på:
- Risken för inklämning
När är risken störst för inklämning för ljumskbråck?
Inguinala bråck
- Risken störst den närmaste tiden från symtomdebut
- Risken är störst för laterala bråck (indirekta bråck), och recidivbråck
Femorala bråck
- Risken är 22% inom 3 mån och 45% efter 21 mån
Kvinnor bör alltid opereras
Vad är övriga indikationer för op. av ljumskbråck?
Symtomgivande bråck
Bråck som tillväxer
När ska man avstå från op. av ljumskbråck?
Icke symtomgivande bråck
Mångårigt bråck hos åldrad pat.
Bråck som ej ökar i storlek
Komplicerande sjukdom
- hög op. och komplikationsrisk
Hur opererar man ett ljumskbråck med öppen teknik?
Lichtenstein
Se bild 16
Vad ska man tänka på när man gör en Lichtenstein-op.?
Kan genomföras med lokalanestesi
Bör kunna anatomin
Identifiera de 3 viktigaste sensoriska nerverna i området
- N. lioinguinalis
- N. liohypogastricus-nerverna
- Genitala grenen till n. genitofemoralis
Bra förankring och täckning av nätet
Vilka komplikationer kan fås med Lichtenstein-op.?
Smärta
Recidiv
Infektion
Hematom
Urinretention
Ischemisk orkit (testikelinflammation)
Testikelatrofi
Skador på vas deferens
Vad finns det för problematiska nätegenskaper vid Lichtenstein-op. av ljumskbråck?
Infektionskänslighet
Serom (utveckling av sårvätska)
Adherensbildning
Organperforation & fistelbildning
Krympning
Fibrosutveckling
Hur går lumbar plexus?
Se bild 17
Vad finns det för laparoskopiska tekniker av ljumskbråck?
TAPP
= transabdominell preperitoneal plastik
TEP
= total extraperitoneal plastik
Vad kan sägas om den lapraskopiska tekniken TEP?
TEP (totally extraperitoneal) nät plastik
- Utanför bukhålan
- Ingen nätfixering
- Svårare teknik = längre “learning curve” för kirurgen
- Sämre sikt
- Missar kontralateral bråck och andra intraperitoneala fynd
Vad kan sägas om den laparoskopiska tekniken TAPP?
TAPP
- Inne i buken
- Bättre sikt och op. fält
- Kan lägga stora nät
- Enklare teknik
- Upptäcka kontralaterala bråck och andra fynd inne i buken
Vilka öppna tekniker finns för att åtgärda ett ljumskbråck förutom Lichtenstein?
Suturplastik
- Shoudice
Preperitoneal teknik: nät
- Nyhus
Hur utreder man ärrbråck?
Klinisk undersökning
DT
Hur åtgärdar man ärrbråck?
Konservativt:
- Viktnedgång
- Sluta röka
- Bäckengördel
Operativt:
- Öppet (nätplastik = Lichtenstein)
- Laparoskopiskt (nätplastik = TAPP)
Vad ska man tänka på när man opererar bråck?
- Granska bilddiagnostik (om det finns)
- Ha en plan på genomförande, och hantering av ev. överaskningar
- Sterilitet peroperativt är viktigt pga. implantatkirurgi
- Nätplacering retromuskulärt är att föredra
- Målsättning att täcka över nätet
- Dränering, ab skydd och gördel
- Smärtbehandling
- Uppmärksamhet på ev. postoperativa komplikationer (serom, infektion)
- Tidig mobilisering
Hur utreder man navelbråck & epigastrika bråck?
Klinisk undersökning
Hur åtgärdar man navelbråck & epigastrika bråck?
Konservativt:
- Ej symtomgivande bråck
Operativt:
- Suturplastik (vid små defekter)
- Nätplastik (vid storta defekter)
Vad menas med onlay, inlay, sublay, underlay och intraperitoneal (IPOM)?
Se bild 18
Vilka ovanliga bråck finns?
Ovanliga bråck
- Spigelibråck
- Obturatoriebråck
- Barnbråck
- Parastomala bråck
Vad är conjoint tendon?
Structure formed from the lower part of the common aponeurosis of the internal oblique muscle and the transversus abdominis as it inserts into the crest of the pubis and pectineal line immediately behind the superficial inguinal ring.
Vilka inguinalbråck finns?
Mediala
= direkta
= parietalt peritoneum trycks ner mot inguinalkanalen
Laterala
= indirekta
= bukinnehåll (ex. tunntarm trycks ner i inguinalkanalen)
Se bild 39
