Föreläsning IBD Flashcards
Man, 20 år, pluggar, icke-rökare, tidigare frisk, tar ej mediciner, blodtillblandad diarré, uttalade trängningar och buksmärta som släpper efter tarmtömning, tömmer tarmen 6-8 ggr dagligen, grötaktig konsistens, tydligt med blod i flesta avföringarna, 1-2 avföringar nattetid, 186 cm lång, oförändrad vikt på 79 kg, Turkietresa 6 mån sedan, ingen i omgivningen har liknande besvär, ingen hereditet för GI-sjukdom
Utredning på VC?
Kroppsundersökning
Rektoskopi
Blodprover
- Hb
F-odling
- Clostridium difficile toxin
- Cystor/ maskägg
- F-kalprotektin
Remiss för koloskopi
Hur skiljer man mellan Ulcerös kolit och Crohns sjukdom?
Lokalisation
= Ulcerös colit: kontinuerlig inflammation med början i rektum och varierande proximal utbredning i kolon
= Crohns: mun till anus
Utbredning
= Crohns: diskontinuerlig utbredning där det finns områden med frisk slemhinna, “skipped lesions”, mellan inflammerade segment
Utseende koloskopi
= Ulcerös colit: Svullnad, “utsläckt” kärlteckning, rodnad med kontakt- eller spontanblödning, erosioner eller sår, beroende av svårighetsgrad, ofta pus eller slem
= Crohns: varierar alltifrån enstaka aftösa sår till längsgående djupa ulcerationer, s k “snigelspår”
Komplikationer
= Crohns: inflammationen ej begränsad till slemhinnan utan engagerar djupare lager i tarmväggen. Med sjukdomstiden ökar risken för stenoser eller fistlar. Hos cirka 20 %: perianal sjukdom med fistlar och/eller abscesser
Avföring:
= Ulcerös colit: blod & slem
= Crohns: grötaktig
Symtom:
= Crohns: Buksmärtor (främst Crohns), särskilt vid stenoserande sjukdom (ileus kan utvecklas)
= Crohns: Viktnedgång, subfebrilitet eller intermittent feber, sjukdomskänsla och trötthet = vanliga symtom
= Ulcerös colit: feber dock ett allvarligt symtom som talar för att patienten har ett svårt skov och är i behov av slutenvård.
Riskfaktor rökning:
= Ulcerös colit: aldrig rökare har ökad risk för UC
= Crohns: aktiva rökare ökad risk för Crohns
Dibicol-test
= Skiljer mellan ulcerös kolit och Crohns sjukdom
= PCR-baserad metod som kartlägger uttrycket av sju patentskyddade biomarkörer som är specifika för ulcerös kolit eller Crohns sjukdom i en enda tjocktarmsbiopsi
Hur graderar man ulcerös kolit?
Baron-Ginsburg-skalan: 0-3
Hur ser lokalisationen ut för ulcerös kolit?
Proktit: 30%
= inflammationen omfattar distala 15 cm av tjocktarmen, dvs. rektum
Distala kolon: 40%
= inflammation upp till vänster kolonflexur
Extensiv kolit: 30%
= inflammationen når proximalt om vänster flexur
Hur ser lokalisationen ut för Crohns sjukdom?
Kolit: 30%
Ileokolit: 20%
Ileocekal: 40%
Övrig tunntarm: 8-10%
Övrig GI: 1-2%
Vad finns det för intestinala komplikationer vid IBD?
Fistel
Abscess
Striktur
Cancer
Se bild 69
Vad finns det för extraintestinala manifestationer vid IBD?
Lever
- Steatosis
Ögon
- Episcleritis (benign, self-limiting inflammatory disease affecting part of the eye called the episclera.)
Leder
- Spondylitis (inflammation of the vertebra)
- Sacroilitis (inflammation of one or both of your sacroiliac joint)
- Peripheral arthritis
Hud
- Erythema nodosum (inflammatory disorder affecting subcutaneous fat)
Koloskopi:
Homogen inflammation från rektum till mellersta descendens. Slemhinnan är svullen och rodnad med petekier och kontaktblödning, men inga spår och ingen spontanblödning.
Måttligt skov.
Järnbristanemi
Vilken sjukdom?
Ulcerös kolit
Hur delar man in ulcerös kolit efter svårighetsgrad?
Antal lösa avföringar
Puls
Temperatur
Hemoglobin
SR
CRP
Se bild 70
Hur behandlar man en ulcerös kolit med lm?
Skov:
- 5-ASA (5-aminosalicylsyra, som verkar genom en antiinflammatorisk mekanism på ett sätt som ännu inte är helt klarlagd)
- Kortison
- TNF-hämmare
Underhållsbehandling:
- 5-ASA
- Azatioprin (purinantagonist => immunsuppression)
- Mercaptopurin (purinantagonist => immunsuppression)
- TNF-hämmare
- Integrin-hämmare
- JAK-hämmare
Hur ser behandlingspyramiden ut för ulcerös kolit i skov?
- Op.
- TNF-hämmare
- Kortison i.v.
- Kortison lokalt/ oralt
- 5-ASA lokalt/ oralt
Hur ser behandlingspyramiden ut för ulcerös kolit (underhållsbehandling)?
- JAK-hämmare
- IL 12/23-hämmare
- Integrinhämmare
- TNF-hämmare
- Azatioprin (immunsuppression)
- 5-ASA lokalt/ oralt
När får man effekt av lm vid ulcerös kolit?
Se bild 71
Var verkar olika lokalbehandlingar vid ulcerös kolit?
- Suppositorier (ändtarm)
- Skum (sigmoideum)
- Klysma (kolon descendens)
Se bild 72
Hur behandlar man aktiv ulcerös kolit?
Beroende på:
- Sjukdomsaktivitet
- Lokalisation/ utbredning
- Tidigare underhållsbehandling
- Riskprofil
- Patientens preferenser
Vilka olika resultat finns vid kortisonbehandling av UC?
Remission
- Symtomfri och kan avsluta kortison utan nytt skov inom 3 mån
- eller läkt slemhinna
Steroidberoende
- Symtomfri på högre kortisondosen, men får återfall under nedtrappningen eller inom 3 mån efter avslutad behandling
Steroidrefraktär
- Blir inte symtomfri ens på höga doser kortison
Vilka immunmodulerare finns att tillgå vid UC?
Merkaptopurin
= purinantagonist: ger tioguaninnukleotider (TGN:er) => TGN:er hämmar de novo purinsyntes och purinnukleotider => immunsuppression
= typ av tiopurin
Azatioprin
= pro-drug till merkaptopurin
= typ av tiopurin
Metotrexat
= folsyraantagonist: hämmar enzymet folsyrareduktas som omvandlar folsyra till tetrahydrofolsyra, vilken är nödvändig för DNA-syntes och cellbildning
När använder man immunmodulerare vid UC?
Effektivt som underhållsbehandling
Tar 2-6 mån innan effekt
= pga. effekt via att hämma DNA-syntes
Kräver noggrann uppföljning med blodprovskontroller
Vad är TNF-hämmare och vad används det för?
Antikroppar mot signalämnet TNF (inflammationsmedierande)
Effektivt vid akuta skov och som underhållsbehandling
= när annan behandling inte hjälper
Effekt kommer ofta på dagar till någon vecka
= men kan ta 8-12v
Kan ge ökad infektionskänslighet
Hur ges TNF-hämmare?
I.v. dropp
eller
Injektion s.c.
kan ej ges per oralt
Vad är integrin-hämmare?
Underhållsehandling när 5-ASA eller tiopuriner inte hjälper
Tar upp till 3 mån innan effekt
Vad är JAK?
Janus kinase
= subenhet till cytokinreceptorer
= fungerar som enzym med tyrosinkinasaktivitet: kinas som fosforylerar tyrosiner
= ingår i JAK-STAT-signaltransduktionsvägen
Se bild 73
Hur kan man sammanfatta IBD-lms verkningsmekanismer?
Se bild 74
Hur kan man sammanfatta vilka lm som finns vid IBD?
Se bild 75
Pat 20 år som fått steroidbehandling mot UC återkommer efter 2v med oförändrade besvär med 6-8 blodtillblandade lös avföring, varav 1-2 på natten
Hb 105, CRP 23, albumin
Vilken bedömning gör du?
UC är steroidrefraktär
Hur utreder man svårt skov i ulcerös kolit?
DT buköversikt (BÖS) = utan p.o. eller i.v. kontrast med låg stråldos
Dagliga prover:
- Blodstatus
- CRP
- Albumin
- Krea
Hur behandlar man svårt skov i ulcerös kolit?
Kortikosteroider
Understödjande medicinsk behandling
- Anemi
- Vätske- och elektrolytrubbningar
- Nutrition
- Trombosprofylax
- Antibiotika endast vid infektion
Undvik medel som påverkar tarmmotaliteten:
- Antikolinergika
- Opioider
- Loperamid
Undvik medel som ökar risk för GI-blödning
- NSAID
Hur ser handläggningen av akut skov i ulcerös kolit ut?
Se bild 76
När vill man göra en akut kolektomi vid ulcerös kolit?
Indikationer:
- Svårt skov utan tecken på förbättring efter 5d på kortisonbehandling
- Toxisk megakolon
- Perforation
- Massiv blödning
Hur ser en toxisk megakolon ut på slätröntgen?
Se bild 77
Hur ser en perforation i kolon ut på slätröntgen?
Se bild 78
Hur ser en subtotal kolektomi och efterföljande ileostomi ut?
Se bild 79
Hur vanligt är det med kirurgi vid ulcerös kolit?
Första året efter diagnos:
- 10%
Inom första 10 åren:
- 25-30%
Totalt:
- 35-40%
Akut kirurgi:
- 45%
När görs kolektomi för ulcerös kolit?
Indikationer kolektomi för ulcerös kolit:
- Försenad tillväxt/ pubertet
- Steroidberoende sjukdom
- Dysplasi/ cancer
När har man ökad risk för GI-cancer när man har ulcerös kolit?
Extensiv kolit
Debut ulcerös kolit före 15 års ålder
Förekomst av primär skleroserande cholangit
Hereditet för kolorektal cancer
Vad har man för risk för permanent stomi vid IBD?
Crohns sjukdom:
- 3-7%
Ulcerös kolit:
- 1-3%
Vilka aspekter baseras val av rekonstruktiv kirurgi efter kolektomi pga. ulcerös kolit på?
Individualiserat val
Baseras på pat. aktuella livssituation
Livslångt perspektiv
Vilka olika rekonstruktioner vid ulcerös kolit finns?
Ileo-rektal anastomos
= Ileum sätts ihop med rektum
Bäckenreservoar
= Bäckenreservoar konstrueras av tunntarm och anläggs i bäckenet så att den kan tömmas via anus
= Kolon och rektum är avlägsnat vid operationen
= Avföringen blir lös som vid en ileostomi, cirka 5-7 tarmtömningar per dygn, och kan ibland ge upphov till hudproblem runt anus
= Se bild 300
Kontinent ileostomi (Kock reservoar)
= Reservoaren konstrueras av tunntarm och töms med hjälp av en speciell ileostomikateter för reservoar cirka var 4:e timme
= Konsistensen på avföringen är lös som vid en ileostomi
= Reservoaren är vanligen placerad på höger sida och bandageras oftast
= Se bild 301
Ingen
= permanent ileostomi
Vad blir konsekvenserna av en bäckenreservoar?
Full anal kontinens:
- Dagtid: 65-75%
- Nattetid: 35-45%
- Tömmer tarmen 5-6 ggr/ dag och 0-1/ natt
Pouchit:
- Sporadisk: 50%
- Kronisk: 10%
Failure:
- 2-13%
Vad blir konsekvenserna av en ileo-rektal anastomos?
Full anal kontinens:
- 86-100%
- Tömmer tarmen 4-5 ggr/ dag och sällan nattetid
Vilka för- och nackdelar finns med rekonstruktiv kirurgi vid ulcerös kolit?
Se bild 80
Man, 32 år, rökt sedan tonår, tidigare frisk/ medicinfri, sedan två år besvär från GI, viss uppblåsthetskänsla, mild buksmärta, tendens till lös avföring 2-4ggr/ dag utan blodtillblandning, trött, upplever att kondition försämrats, 182 cm, gått ner 3 kg till 70 kg senaste halvåret utan att ändra kost eller motion.
Sökt VC då han sista månaderna fått mer besvär med måttlig till svår buksmärta
Kroppsundersökning:
- Blek
- Annars u.a.
Rektoskopi: u.a.
Troliga orsaker till pat. GI-besvär?
IBD: Crohns? UC?
Celiaki?
Laktosintolerans?
IBS?
Infektion?
Man, 32 år, rökt sedan tonår, tidigare frisk/ medicinfri, sedan två år besvär från GI, viss uppblåsthetskänsla, mild buksmärta, tendens till lös avföring 2-4ggr/ dag utan blodtillblandning, trött, upplever att kondition försämrats, 182 cm, gått ner 3 kg till 70 kg senaste halvåret utan att ändra kost eller motion.
Sökt VC då han sista månaderna fått mer besvär med måttlig till svår buksmärta
Kroppsundersökning:
- Blek
- Annars u.a.
Rektoskopi: u.a.
Hb: lågt (110) CRP: högt (38) Albumin: lättlågt (35) Ferritin: lättlågt (8) F-kalprotektin: 1265 F-hb: Positiv x3
Tolkning?
Åtgärd?
Tolkning:
- IBD som gett blod i avföringen och därmed anemi
Åtgärd:
- Gastroskopi
- Koloskopi
Man, 32 år, rökt sedan tonår, tidigare frisk/ medicinfri, sedan två år besvär från GI, viss uppblåsthetskänsla, mild buksmärta, tendens till lös avföring 2-4ggr/ dag utan blodtillblandning, trött, upplever att kondition försämrats, 182 cm, gått ner 3 kg till 70 kg senaste halvåret utan att ändra kost eller motion.
Sökt VC då han sista månaderna fått mer besvär med måttlig till svår buksmärta
Kroppsundersökning:
- Blek
- Annars u.a.
Rektoskopi: u.a.
Hb: lågt (110) CRP: högt (38) Albumin: lättlågt (35) Ferritin: lättlågt (8) F-kalprotektin: 1265 F-hb: Positiv x3
Koloskopi:
Kolon:
- Rodnad
- Svullen slemhinna med petekier i caecum med relativt skarp gräns i distala ascendens
- Valven: svullen, rodnad och svår att passera eftersom det är trångt
Ileum:
- Svullen
- Rodnad med flertal ytliga upp till cm-stora sår
Bedömning?
Crohns sjukdom
Hur ser progressen ut vid Crohns sjukdom?
Se bild 81
Vilka läkemedel ger man vid Crohns sjukdom?
Skov:
- Kortison
- TNF-hämmare
Underhållsbehandling:
- IL12/ 23-hämmare
- Integrin-hämmare
- TNF-hämmare
- Metotrexat (folsyraantagonist)
- Tiopuriner: Azatioprin, Mercaptopurin (purinantagonister)
Hur ser behandlingspyramiden ut vid Crohns sjukdom vid akuta skov?
- Kirurgi
- TNF-hämmare
- Kortison i.v.
- Kortison lokalt/ oralt
Hur ser behandlingspyramiden ut vid Crohns sjukdom vid underhållsbehandling?
- IL12/23
- Integrinhämmare
- TNF-hämmare
- Metotrexat
- Tiopuriner: Azatioprin/ Mercaptopurin
När fås effekt av lm. mot Crohns?
Tidigt:
- Kortison
- TNF-hämmare
Sent: pga. agerar på DNA-syntesen
- Metotrexat
- Tiopuriner: Azatioprin/ Mercaptopurin
Se bild 82
Vilka olika situationer gör att man bör fundera på att sätta in immunmodulerare?
Vid debut:
- Prognostiskt ogynnsam sjukdom: svår inflammation, utbredd sjukdom, viktig del av tarmen
Behandlingssvikt:
- Täta återfall
- Steroidberoende
- Steroidrefraktär
Komplikation:
- Fistel/ abscess
- Striktur
Efter tarmresektion:
- Recidivbenägen: flera op., endoskopiskt utbredd, svårt recidiv
- Undvika recidiv av kompliktion
Hur kan man prognostisera behov av underhållsbehandling?
Lokalisation: lokaler som har extra god effekt av underhållsbehandling:
- Övre GI
- Tunntarm
- Rektum
Utbredning
Svårighetsgrad
- Stora/ djupa sår
Extraintestinala manifestationer
Tidigare sjukdomsförlopp
- Skovens frekvens och svårighetsgrad
- Komplikationer
- Terapisvar på farmaka
- Kirurgi
Rökning
Vad finns det för komplikationer till Crohns?
Strikturer
Abscesser i buken/ perianalt
Fistlar enterokutant/ mellan tarmsegment/ perianalt
Perforation (ovanligt)
Blödning (ovanligt)
Vad är grundregeln för kirurgi vid mb Crohns?
Akut kirurgi ska undvikas
= elektiv op. är optimalt
Vad kan sägas om kirurgi vid Chrons?
Restriktiva indikationer
- pga många komplikationer
Minimera inrepp
Indikationer:
- Svikt på medicinsk behandling
- Misstanke på cancer
Vilken utredning gör man inför operation av Crohns?
MR tunntarm
Ultraljud vid suspekt abscess
Fistulografi
Koloskopi
Vilka preoperativa riskfaktorer utgör risker för att operera Crohns?
Preop. intraabdominell infektion
Preop. steroidbehandling
Hypoalbumin
= lägre än 30
Viktnedgång mer än 5% på 6 mån
Intra-abdominell fistel vid op.
Akut op.
Hur kan man optimera preoperativt inför op. av Crohns?
Optimera:
Preop. nutrition
- Näringsdrycker
- Enteral nutrition
Trappa ner steroider
Dränering av ev. abscess
Rökstopp
Trombos- och antibiotikaprofylax vid op.
Vad kan sägas om tarmvila och enteral nutrition vid Crohns?
Ger minskad sjukdomsaktivitet
= dvs. klinisk remission
Reducerar SIRS och lokal inflammation
Tillåter nedtrappning/ utsättning av steroider
Vilka olika operationsalternativ finns?
Ileocekal resektion
Ileokolisk resektion
Segmentella kolonresektioner
Ibland tarmresektion kombinerat med temporär stomi
Strikturoplastiker
Perop. enteroskopi
Intraoperativ ballongdilatation
Vad innebär begränsad (minimal) kirurgi vid Crohns sjukdom?
Korta resektioner av strikturerade, fistulerande och/ eller signifikant inflammerade områden enbart
Segmentella kolonresektioner
Strikturoplastiker
Vad innebär en intraoperativ endoskopi?
Tar ut tarm vid öppen operation och kör endoskopi
Vad är naturalförloppet efter ileokolisk resektion?
90% får ileala ulcerationer inom 1 år
20% får ileala strikturer inom 2 år
Vad kan sägas om kirurgi vid Crohns sjukdom?
70% op. minst en gång
Ileocekal kirurgi vanligare än kolonkirurgi
45% opereras 2 ggr
25% opereras tre eller fler gånger
Vad är viktigt att göra efter tarmresektion vid Crohns?
Underhållsbehandling direkt, om Crohns-sjukdomen är:
- Recidivbenägen
- Utbrett recidiv efter förra op.
- Kort tid sedan förra op.
- Komplicerad sjukdom
- Extensiv tunntarmsresektion
Beslut efter endoskopisk värdering
- Utbrett recidiv
- Svår inflammation
- Tendens till strikturering
