Föreläsning IBD Flashcards by Magnus Rockborn

Man, 20 år, pluggar, icke-rökare, tidigare frisk, tar ej mediciner, blodtillblandad diarré, uttalade trängningar och buksmärta som släpper efter tarmtömning, tömmer tarmen 6-8 ggr dagligen, grötaktig konsistens, tydligt med blod i flesta avföringarna, 1-2 avföringar nattetid, 186 cm lång, oförändrad vikt på 79 kg, Turkietresa 6 mån sedan, ingen i omgivningen har liknande besvär, ingen hereditet för GI-sjukdom

Utredning på VC?

Kroppsundersökning

Rektoskopi

Blodprover
- Hb

F-odling

Clostridium difficile toxin
Cystor/ maskägg
F-kalprotektin

Remiss för koloskopi

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hur skiljer man mellan Ulcerös kolit och Crohns sjukdom?

Lokalisation
= Ulcerös colit: kontinuerlig inflammation med början i rektum och varierande proximal utbredning i kolon
= Crohns: mun till anus

Utbredning
= Crohns: diskontinuerlig utbredning där det finns områden med frisk slemhinna, “skipped lesions”, mellan inflammerade segment

Utseende koloskopi
= Ulcerös colit: Svullnad, “utsläckt” kärlteckning, rodnad med kontakt- eller spontanblödning, erosioner eller sår, beroende av svårighetsgrad, ofta pus eller slem
= Crohns: varierar alltifrån enstaka aftösa sår till längsgående djupa ulcerationer, s k “snigelspår”

Komplikationer
= Crohns: inflammationen ej begränsad till slemhinnan utan engagerar djupare lager i tarmväggen. Med sjukdomstiden ökar risken för stenoser eller fistlar. Hos cirka 20 %: perianal sjukdom med fistlar och/eller abscesser

Avföring:
= Ulcerös colit: blod & slem
= Crohns: grötaktig

Symtom:
= Crohns: Buksmärtor (främst Crohns), särskilt vid stenoserande sjukdom (ileus kan utvecklas)
= Crohns: Viktnedgång, subfebrilitet eller intermittent feber, sjukdomskänsla och trötthet = vanliga symtom
= Ulcerös colit: feber dock ett allvarligt symtom som talar för att patienten har ett svårt skov och är i behov av slutenvård.

Riskfaktor rökning:
= Ulcerös colit: aldrig rökare har ökad risk för UC
= Crohns: aktiva rökare ökad risk för Crohns

Dibicol-test
= Skiljer mellan ulcerös kolit och Crohns sjukdom
= PCR-baserad metod som kartlägger uttrycket av sju patentskyddade biomarkörer som är specifika för ulcerös kolit eller Crohns sjukdom i en enda tjocktarmsbiopsi

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hur graderar man ulcerös kolit?

Baron-Ginsburg-skalan: 0-3

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hur ser lokalisationen ut för ulcerös kolit?

Proktit: 30%
= inflammationen omfattar distala 15 cm av tjocktarmen, dvs. rektum

Distala kolon: 40%
= inflammation upp till vänster kolonflexur

Extensiv kolit: 30%
= inflammationen når proximalt om vänster flexur

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hur ser lokalisationen ut för Crohns sjukdom?

Kolit: 30%

Ileokolit: 20%

Ileocekal: 40%

Övrig tunntarm: 8-10%

Övrig GI: 1-2%

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vad finns det för intestinala komplikationer vid IBD?

Fistel

Abscess

Striktur

Cancer

Se bild 69

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vad finns det för extraintestinala manifestationer vid IBD?

Lever
- Steatosis

Ögon
- Episcleritis (benign, self-limiting inflammatory disease affecting part of the eye called the episclera.)

Leder

Spondylitis (inflammation of the vertebra)
Sacroilitis (inflammation of one or both of your sacroiliac joint)
Peripheral arthritis

Hud
- Erythema nodosum (inflammatory disorder affecting subcutaneous fat)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Koloskopi:
Homogen inflammation från rektum till mellersta descendens. Slemhinnan är svullen och rodnad med petekier och kontaktblödning, men inga spår och ingen spontanblödning.

Måttligt skov.

Järnbristanemi

Vilken sjukdom?

Ulcerös kolit

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hur delar man in ulcerös kolit efter svårighetsgrad?

Antal lösa avföringar

Puls

Temperatur

Hemoglobin

CRP

Se bild 70

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hur behandlar man en ulcerös kolit med lm?

Skov:

5-ASA (5-aminosalicylsyra, som verkar genom en antiinflammatorisk mekanism på ett sätt som ännu inte är helt klarlagd)
Kortison
TNF-hämmare

Underhållsbehandling:

5-ASA
Azatioprin (purinantagonist => immunsuppression)
Mercaptopurin (purinantagonist => immunsuppression)
TNF-hämmare
Integrin-hämmare
JAK-hämmare

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hur ser behandlingspyramiden ut för ulcerös kolit i skov?

Op.
TNF-hämmare
Kortison i.v.
Kortison lokalt/ oralt
5-ASA lokalt/ oralt

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hur ser behandlingspyramiden ut för ulcerös kolit (underhållsbehandling)?

JAK-hämmare
IL 12/23-hämmare
Integrinhämmare
TNF-hämmare
Azatioprin (immunsuppression)
5-ASA lokalt/ oralt

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

När får man effekt av lm vid ulcerös kolit?

Se bild 71

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Var verkar olika lokalbehandlingar vid ulcerös kolit?

Suppositorier (ändtarm)
Skum (sigmoideum)
Klysma (kolon descendens)

Se bild 72

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hur behandlar man aktiv ulcerös kolit?

Beroende på:

Sjukdomsaktivitet
Lokalisation/ utbredning
Tidigare underhållsbehandling
Riskprofil
Patientens preferenser

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vilka olika resultat finns vid kortisonbehandling av UC?

Remission

Symtomfri och kan avsluta kortison utan nytt skov inom 3 mån
eller läkt slemhinna

Steroidberoende
- Symtomfri på högre kortisondosen, men får återfall under nedtrappningen eller inom 3 mån efter avslutad behandling

Steroidrefraktär
- Blir inte symtomfri ens på höga doser kortison

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vilka immunmodulerare finns att tillgå vid UC?

Merkaptopurin
= purinantagonist: ger tioguaninnukleotider (TGN:er) => TGN:er hämmar de novo purinsyntes och purinnukleotider => immunsuppression
= typ av tiopurin

Azatioprin
= pro-drug till merkaptopurin
= typ av tiopurin

Metotrexat
= folsyraantagonist: hämmar enzymet folsyrareduktas som omvandlar folsyra till tetrahydrofolsyra, vilken är nödvändig för DNA-syntes och cellbildning

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

När använder man immunmodulerare vid UC?

Effektivt som underhållsbehandling

Tar 2-6 mån innan effekt
= pga. effekt via att hämma DNA-syntes

Kräver noggrann uppföljning med blodprovskontroller

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vad är TNF-hämmare och vad används det för?

Antikroppar mot signalämnet TNF (inflammationsmedierande)

Effektivt vid akuta skov och som underhållsbehandling
= när annan behandling inte hjälper

Effekt kommer ofta på dagar till någon vecka
= men kan ta 8-12v

Kan ge ökad infektionskänslighet

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hur ges TNF-hämmare?

I.v. dropp

eller

Injektion s.c.

kan ej ges per oralt

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vad är integrin-hämmare?

Underhållsehandling när 5-ASA eller tiopuriner inte hjälper

Tar upp till 3 mån innan effekt

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vad är JAK?

Janus kinase
= subenhet till cytokinreceptorer
= fungerar som enzym med tyrosinkinasaktivitet: kinas som fosforylerar tyrosiner
= ingår i JAK-STAT-signaltransduktionsvägen

Se bild 73

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hur kan man sammanfatta IBD-lms verkningsmekanismer?

Se bild 74

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hur kan man sammanfatta vilka lm som finns vid IBD?

Se bild 75

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Pat 20 år som fått steroidbehandling mot UC återkommer efter 2v med oförändrade besvär med 6-8 blodtillblandade lös avföring, varav 1-2 på natten Hb 105, CRP 23, albumin Vilken bedömning gör du?

UC är steroidrefraktär

Hur utreder man svårt skov i ulcerös kolit?

DT buköversikt (BÖS) = utan p.o. eller i.v. kontrast med låg stråldos Dagliga prover: - Blodstatus - CRP - Albumin - Krea

Hur behandlar man svårt skov i ulcerös kolit?

Kortikosteroider Understödjande medicinsk behandling - Anemi - Vätske- och elektrolytrubbningar - Nutrition - Trombosprofylax - Antibiotika endast vid infektion Undvik medel som påverkar tarmmotaliteten: - Antikolinergika - Opioider - Loperamid Undvik medel som ökar risk för GI-blödning - NSAID

Hur ser handläggningen av akut skov i ulcerös kolit ut?

Se bild 76

När vill man göra en akut kolektomi vid ulcerös kolit?

Indikationer: - Svårt skov utan tecken på förbättring efter 5d på kortisonbehandling - Toxisk megakolon - Perforation - Massiv blödning

Hur ser en toxisk megakolon ut på slätröntgen?

Se bild 77

Hur ser en perforation i kolon ut på slätröntgen?

Se bild 78

Hur ser en subtotal kolektomi och efterföljande ileostomi ut?

Se bild 79

Hur vanligt är det med kirurgi vid ulcerös kolit?

Första året efter diagnos: - 10% Inom första 10 åren: - 25-30% Totalt: - 35-40% Akut kirurgi: - 45%

När görs kolektomi för ulcerös kolit?

Indikationer kolektomi för ulcerös kolit: - Försenad tillväxt/ pubertet - Steroidberoende sjukdom - Dysplasi/ cancer

När har man ökad risk för GI-cancer när man har ulcerös kolit?

Extensiv kolit Debut ulcerös kolit före 15 års ålder Förekomst av primär skleroserande cholangit Hereditet för kolorektal cancer

Vad har man för risk för permanent stomi vid IBD?

Crohns sjukdom: - 3-7% Ulcerös kolit: - 1-3%

Vilka aspekter baseras val av rekonstruktiv kirurgi efter kolektomi pga. ulcerös kolit på?

Individualiserat val Baseras på pat. aktuella livssituation Livslångt perspektiv

Vilka olika rekonstruktioner vid ulcerös kolit finns?

Ileo-rektal anastomos = Ileum sätts ihop med rektum Bäckenreservoar = Bäckenreservoar konstrueras av tunntarm och anläggs i bäckenet så att den kan tömmas via anus = Kolon och rektum är avlägsnat vid operationen = Avföringen blir lös som vid en ileostomi, cirka 5-7 tarmtömningar per dygn, och kan ibland ge upphov till hudproblem runt anus = Se bild 300 Kontinent ileostomi (Kock reservoar) = Reservoaren konstrueras av tunntarm och töms med hjälp av en speciell ileostomikateter för reservoar cirka var 4:e timme = Konsistensen på avföringen är lös som vid en ileostomi = Reservoaren är vanligen placerad på höger sida och bandageras oftast = Se bild 301 Ingen = permanent ileostomi

Vad blir konsekvenserna av en bäckenreservoar?

Full anal kontinens: - Dagtid: 65-75% - Nattetid: 35-45% - Tömmer tarmen 5-6 ggr/ dag och 0-1/ natt Pouchit: - Sporadisk: 50% - Kronisk: 10% Failure: - 2-13%

Vad blir konsekvenserna av en ileo-rektal anastomos?

Full anal kontinens: - 86-100% - Tömmer tarmen 4-5 ggr/ dag och sällan nattetid

Vilka för- och nackdelar finns med rekonstruktiv kirurgi vid ulcerös kolit?

Se bild 80

IBD: Crohns? UC? Celiaki? Laktosintolerans? IBS? Infektion?

Man, 32 år, rökt sedan tonår, tidigare frisk/ medicinfri, sedan två år besvär från GI, viss uppblåsthetskänsla, mild buksmärta, tendens till lös avföring 2-4ggr/ dag utan blodtillblandning, trött, upplever att kondition försämrats, 182 cm, gått ner 3 kg till 70 kg senaste halvåret utan att ändra kost eller motion. Sökt VC då han sista månaderna fått mer besvär med måttlig till svår buksmärta Kroppsundersökning: - Blek - Annars u.a. Rektoskopi: u.a. ``` Hb: lågt (110) CRP: högt (38) Albumin: lättlågt (35) Ferritin: lättlågt (8) F-kalprotektin: 1265 F-hb: Positiv x3 ``` Tolkning? Åtgärd?

Tolkning: - IBD som gett blod i avföringen och därmed anemi Åtgärd: - Gastroskopi - Koloskopi

Crohns sjukdom

Hur ser progressen ut vid Crohns sjukdom?

Se bild 81

Vilka läkemedel ger man vid Crohns sjukdom?

Skov: - Kortison - TNF-hämmare Underhållsbehandling: 1. IL12/ 23-hämmare 2. Integrin-hämmare 3. TNF-hämmare 4. Metotrexat (folsyraantagonist) 5. Tiopuriner: Azatioprin, Mercaptopurin (purinantagonister)

Hur ser behandlingspyramiden ut vid Crohns sjukdom vid akuta skov?

1. Kirurgi 2. TNF-hämmare 3. Kortison i.v. 4. Kortison lokalt/ oralt

Hur ser behandlingspyramiden ut vid Crohns sjukdom vid underhållsbehandling?

1. IL12/23 2. Integrinhämmare 3. TNF-hämmare 4. Metotrexat 5. Tiopuriner: Azatioprin/ Mercaptopurin

När fås effekt av lm. mot Crohns?

Tidigt: - Kortison - TNF-hämmare Sent: pga. agerar på DNA-syntesen - Metotrexat - Tiopuriner: Azatioprin/ Mercaptopurin Se bild 82

Vilka olika situationer gör att man bör fundera på att sätta in immunmodulerare?

Vid debut: - Prognostiskt ogynnsam sjukdom: svår inflammation, utbredd sjukdom, viktig del av tarmen Behandlingssvikt: - Täta återfall - Steroidberoende - Steroidrefraktär Komplikation: - Fistel/ abscess - Striktur Efter tarmresektion: - Recidivbenägen: flera op., endoskopiskt utbredd, svårt recidiv - Undvika recidiv av kompliktion

Hur kan man prognostisera behov av underhållsbehandling?

Lokalisation: lokaler som har extra god effekt av underhållsbehandling: - Övre GI - Tunntarm - Rektum Utbredning Svårighetsgrad - Stora/ djupa sår Extraintestinala manifestationer Tidigare sjukdomsförlopp - Skovens frekvens och svårighetsgrad - Komplikationer - Terapisvar på farmaka - Kirurgi Rökning

Vad finns det för komplikationer till Crohns?

Strikturer Abscesser i buken/ perianalt Fistlar enterokutant/ mellan tarmsegment/ perianalt Perforation (ovanligt) Blödning (ovanligt)

Vad är grundregeln för kirurgi vid mb Crohns?

Akut kirurgi ska undvikas | = elektiv op. är optimalt

Vad kan sägas om kirurgi vid Chrons?

Restriktiva indikationer - pga många komplikationer Minimera inrepp Indikationer: - Svikt på medicinsk behandling - Misstanke på cancer

Vilken utredning gör man inför operation av Crohns?

MR tunntarm Ultraljud vid suspekt abscess Fistulografi Koloskopi

Vilka preoperativa riskfaktorer utgör risker för att operera Crohns?

Preop. intraabdominell infektion Preop. steroidbehandling Hypoalbumin = lägre än 30 Viktnedgång mer än 5% på 6 mån Intra-abdominell fistel vid op. Akut op.

Hur kan man optimera preoperativt inför op. av Crohns?

Optimera: Preop. nutrition - Näringsdrycker - Enteral nutrition Trappa ner steroider Dränering av ev. abscess Rökstopp Trombos- och antibiotikaprofylax vid op.

Vad kan sägas om tarmvila och enteral nutrition vid Crohns?

Ger minskad sjukdomsaktivitet = dvs. klinisk remission Reducerar SIRS och lokal inflammation Tillåter nedtrappning/ utsättning av steroider

Vilka olika operationsalternativ finns?

Ileocekal resektion Ileokolisk resektion Segmentella kolonresektioner Ibland tarmresektion kombinerat med temporär stomi Strikturoplastiker Perop. enteroskopi Intraoperativ ballongdilatation

Vad innebär begränsad (minimal) kirurgi vid Crohns sjukdom?

Korta resektioner av strikturerade, fistulerande och/ eller signifikant inflammerade områden enbart Segmentella kolonresektioner Strikturoplastiker

Vad innebär en intraoperativ endoskopi?

Tar ut tarm vid öppen operation och kör endoskopi

Vad är naturalförloppet efter ileokolisk resektion?

90% får ileala ulcerationer inom 1 år 20% får ileala strikturer inom 2 år

Vad kan sägas om kirurgi vid Crohns sjukdom?

70% op. minst en gång Ileocekal kirurgi vanligare än kolonkirurgi 45% opereras 2 ggr 25% opereras tre eller fler gånger

Vad är viktigt att göra efter tarmresektion vid Crohns?

Underhållsbehandling direkt, om Crohns-sjukdomen är: - Recidivbenägen - Utbrett recidiv efter förra op. - Kort tid sedan förra op. - Komplicerad sjukdom - Extensiv tunntarmsresektion Beslut efter endoskopisk värdering - Utbrett recidiv - Svår inflammation - Tendens till strikturering