FOD, Sepsis.. Flashcards
Definición de Fiebre de Origen Desconocido
Fiebre >38 ºC de más de 3 semanas de duración sin establecer diagnóstico tras:
3 días de estudio hospitalario o
3 visitas ambulatorias.
Causa más frecuente de FOD
1º INFECCIONES
Siendo la TB especialmente extrapulmonar, la causa diagnósticable de FOD.
2º Neoplasias. Hematologicas y Ca colon (adulto mayor)
3º Conjuntivopatias, vasculitis: arteritis de cel gigantes (adulto mayor)
Enfermedad de Still (jóvenes): rash de predominio nocturno
4º Misceláneas: medicamentosa (rash + eosinofilia)
Si te llega un paciente adulto mayor con fiebre de origen desconocido, en que patogeno te haría pensar el grupo de edad del paciente?
1) Tuberculosis, sin embargo, 2) la arteritis de células gigantes/ polimialgia reumática ocupa una porcentaje importante también en este grupo de edad.
3) Ca de colon.
Existen ciertas especificaciones para definir FOD en el contexto nosocomial, en un paciente neutropenico y en pacientes con VIH. Indica como defines FOD en cada caso.
FOD nosocomial:
Sin infección al ingreso, con fiebre de >3 días sin foco aparente.
FOD en un neutropenico:
En todo paciente con recuento de neutrofilos <500 cel/ul, con fiebre sin etiologia después de 3 días de estudio.
FOD en VIH:
>4 semanas en pxs ambulatorios, o 3 dias de estudio en hospital.
Causa más frecuente de FOD en neutropenicos
Cándida
Aspergillosis perianal
Causa más frecuente de FOD en un paciente con VIH?
Tuberculosis
Mycobacterium avium
Linfoma
Medicamentos a
Describe la evolución de una infección sin tratamiento, GPC.
- Infección
- Bacteremia
- SRIS
- Sepsis
- Septicemia severa ( falla orgánica múltiple)
- Choque séptico
- Choque séptico refractario
Clasificación de la sepsis según las nuevas normas:
- Sepsis
- Disfunción orgánica
- Choque séptico
Qué es bacteremia?
Presencia de bacterias en sangre
CRITERIOS SRIS
2 o más de los siguientes:
- Temperatura >38 o <36
- FC >90 lpm
- FR >20 rpm o PCO2 <32
- Leucocitos >12 000 o <4000
- > 10% bandas
CRITERIOS PARA DEFINIR SEPSIS
SRIS + FOCO INFECCIOSO
DEFINICIÓN SEPSIS GRAVE
- Disfunción de algún órgano
Oliguria, hipoxemia, trombocitopenia (<100 000), lactato (>4 mmol/l), fracaso renal (CT>2), hiperbilirrubinemia (BR >2), coagulopatia (INR>0.5, ileo) - Hipotensión (TAS <90 TAM <70 o descenso >40)
QUE MEJORA CON VOLUMEN - Hipoperfusión
CRITERIOS DE CHOQUE SÉPTICO
NO responde a fluidoterapia
(dentro de la 1ra hora - 20-30 ml/ kg/hra)
REQUIERE AMINAS (Noradrenalina)
Definición de Choque séptico refractario
NO responde a fluidoterapia
NO responde a aminas
Tras una hora
DEFINE SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE
Disfunción de uno o más órganos requiriendo intervención para mantener la hemostasia.
Actualmente se propone otra definición para sepsis, de manera que las guías actuales desaparecen la terminación sepsis grave. (No así en la GPC)
Definición de SEPSIS: Disfuncion organica (como respuesta sistémica a la infección) que amenaza la vida.
Escalas utilizadas para identificar disfuncion organica en la sepsis
SOFA, que incluye la valoración de: pO2 Plaquetas Bilirrubinas TA media Uso de fármacos vasoactivos Escala de Glasgow Creatinina Diuresis
Sin embargo, existe el qSOFA para identificarlo de manera más rápida:
Presencia de al menos dos de las siguientes situaciones= mortalidad 10%
1. Alteración mental
2. TA sistólica <100 mmHg
3. FR >22 rpm
Definición de shock séptico segun las nuevas actualizaciones en las guías (no GPC)
Sepsis con necesidad de drogas vasoactivas para mantener una:
PAM: >65 mmHg
Lactato serico >2 mmol/l
A pesar.de correcta sueroterapia.
Mortalidad 40%
Fórmula para determinar la PAM
PD + [(PS-PD)/3]
Describe brevemente lo que sucede en la evolucion de una infeccion a un choque séptico hablando fisiopatologicamente
Perdida de las resistencias vasculares
Disminuir flujo sanguíneo al corazón
Para aumentar el GC aumenta la FC para compensar
Cuando ya no es posible mantener la irrigación sanguínea, hay hipoperfusion y daño multiorganico
Etiologia mas frecuente de sepsis de acuerdo al contexto clínico del paciente (comunitaria, nosocomial o asociada a tratamientos/cuidados crónicos)
Comunitaria: foco más frecuente, 1º Infección del tracto urinario y 2º neumonias.
Nosocomial: a partir de los catéteres venosos, siendo el agente causal mas frecuente estafilococos coagulasa negativos.
Asociada a cuidados crónicos (pacientes con sondas vesicales):
Agente causal más frecuente SARM.
Para realizar el diagnóstico definitivo de sepsis o su respectiva fase de evolucion, además de los criterios antes menciondos se requerirá..
HEMOCULTIVOS
Mínimo dos con intervalos entre cada uno de media hora y en sitios de punción diferentes.
La GPC menciona que del 30-50% de estos, salen positivos.
La GPC menciona además de la herramienta diagnóstica fundamental para sepsis/bacteremia, sugiere la realización de los siguientes estudios:
OTROS ESTUDIOS SUGERIDOS POR LA GPC
- Glucosa >120 mg/dl (Descartar DM)
- Procalcitonina cada 24 hrs (inicia a las 6 horas)
- PCR>2 DE
- CT >0.5 mg/dl
- Lactato >1 mmol/l (dx en el paciente normotensos)
- INR >1.5 y TTP >60’’ seg
- Plaquetas <100 000
Enlista el tratamiento paso a paso para tratar la sepsis y ante su desarrollo a choque séptico.
- Tx de soporte respiratorio y hemodinamico:
- Oxigenoterapia
- Soluciones cristaloides (sol. Fisiológica) , 1000 cc en 30 min. - Tratamiento antibiótico empírico lo más pronto posible (margen 1ras 6 horas de iniciado el cuadro y previa toma de hemocultivos).
- Bitx: Cefalosporina 3º + aminoglucosido
- Mono: Carbapenemicos - En caso de requerir aminas vasoactivas:
Eleccion: Noradrenalina**/ dobutamina* - En choque refractario:
Hidrocortisona dosis bajas, para bloquear la cascada de citocinas inflamatorias. - Controlar los posibles focos:
Catéter venoso o sonda vesical - retiro
Abscesos- drenaje
Obstrucción biliar o urinaria- derivación o desosbtruir - Transfusión solo si la hb <7.
No transfundir PFC si no sangra, si no se planea algún procedimiento.
TRATAMIENTO MÁS IMPORTANTE EN LA SEPSIS
TX DE SOPORTE: OXIGENOTERAPIA + SUEROTERAPIA
Tras la administración de fluidos tiene como objetivos lograr en las primeras 6 horas los siguientes parámetros:
- PVC 8-12 mmHg
- PAM >0.5 ml/kg/hra
- Diuresis >0.5 ml/kg/hra
- Saturación Oxígeno en VCS del 70% (ScvO2) o
en sangre mezclada/ saturación venosa mixta de oxigeno del 65% (SvO2)
Aquellas infecciones adquiridas en el hospital como sabemos, se denominan nosocomiales u hospitalarias. Menciona los focos infecciosos más frecuente por orden de frecuenta que evolucionan a sepsis y con el riesgo de desarrollar choque séptico
INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA 20-30%
Patógeno más frecuente: Staphylococcus aureus
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO NOSOCOMIAL 20%
Por instrumentación previa o catéteres intravesicales
Patógeno más frecuente: E. Coli
INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR NOSOCOMIAL 15-20%
Agentes: Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Neumococo, Enterobacter.
BACTEREMIAS DE CATÉTER
Del 100% de los pacientes con catéter, 50% desarrollan bacteremias y en el 80-90% de estos se asocian a catéteres vasculares centrales.
Agente: S. Epidermidis el mas frecuente seguido de aureus (50% SARM).
Cándida en alimentación parenteral.
Define neutropenia
Número absoluto de neutrofilos por debajo de 500/mm3 o
<1000 que se espera disminuya <500 en las siguientes 48 horas.
Causa más frecuente de neutropenia adquirida:
Quimioterapias oncohematologicas
Siendo su principal complicación las INFECCIONES
Complicación grave en los neutropenicos con una mortalidad del 10%.
Neutropenia febril, solo 30% se encuentra foco infeccioso.
Agente: bacilos gram negativos
OJO!
Aparición de lesiones cutáneas maculares o populares, pueden ser el primer signo de una sepsis bacteriana fungica devastadora.
Los pacientes esplecnectomizados tienen mayor riesgo de infectarse por los siguientes microorganismos:
ENCAPSULADOS: S. Pneumoniae Neisseria sp H. Influenzae Capnocytophaga canimorsus
