Endorcadite

Question 1

Situação da endocardite hoje

Answer 1

1) Lesões reumáticas em queda

2) Lesões congênitas e degenerativas em alta (pacientes vivendo mais)

3) Próteses e marcapassos (aumentam o risco. Uso cada vez mais comum desses recursos)

Question 2

Qual é a válvula mais acometida por endocardite?

Answer 2

Tricúspide (lado direito)

Question 3

Qual válvula é mais acometida em um paciente que usa drogas?

Answer 3

Mitral

Question 4

Endocardite aguda

Answer 4

1) Atinge válvulas normais

2) Rápida destruição - alta mortalidade

3) Geralmente causada por inoculação do S. aureus por cateter ou cirurgia

4) Focos metastáticos são comuns

5) Os resultados terapêuticos são ruins

6) Sem tratamento, o óbito é em alguns dias

7) Rara

Question 5

Endocardite subaguda

Answer 5

1) Atinge valvas previamente danificadas (ex: sequela de febre reumática, prótese valvar, alteração congênita da valva)

2) Geralmente por Streptococcus viridans da flora de orofaringe (não é tão virulento quanto o S. aureus, portanto, a evolução é mais lenta)

3) Raros focos metastáticos

4) Os resultados terapêuticos são bons

5) Sem tratamento, o óbito é em 6 semanas

6) Mais frequentes

Question 6

Agentes etiológicos da endocardite

Answer 6

1) Streptococcus sp

2) Enterococcus faecalis

3) S. aureus

4) HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenela, Kingella)

5) Cultura negativa (3–5%)

Question 7

Tratamento empírico

Answer 7

O diagnóstico é difícil, portanto, o tratamento é empírico muitas vezes

Question 8

Agentes etiológicos mais comuns em pacientes com prótese valvar

Answer 8

1) S. epidermis (>50%)
2) S. aureus
3) E. fecalis
4) Bacilos Gram negativos
5) Difteroides
6) Candida sp

Question 9

Usuários de drogas EV: agentes etiológicos mais comuns

Answer 9

1) S. aureus (50%)
2) Streptococcus (20%)
3) Bacilos Gram negativos como Pseudomonas (20%)
4) Fungos como Candida sp (10%)

Question 10

Endocardite fúngica

Answer 10

1) Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum e Aspergillus

2) Acomete pacientes que usam drogas ou com próteses valvares

3) Curso subagudo

4) Apresenta vegetações grandes e friáveis

5) Mau prognóstico (mortalidade >85%)

6) Tratamento clínico e cirúrgico

Question 11

Bacteremia

Answer 11

Circulação de bactérias pelo sangue (não necessariamente produz doença)

Question 12

Em que situações pode ocorrer bacteremia?

Answer 12

Qualquer situação em que ocorre quebra da barreira. Seja escovando os dentes, em cirurgias ou exames invasivos

Se o sistema imunológico não for competente, pode haver doença

Question 13

Irregularidades na valva

Answer 13

1) Idosos, marcapasso, próteses ou sequelas de febre reumática

2) Irregularidades na valva —> turbilhonamento de sangue —> deposição de plaquetas, células brancas —> formação de vegetação trombótica estéril (achado de exame, muitas vezes sem sintomas)

Question 14

Bacteremia e endocardite

Answer 14

Sistema imune não controla essa bacteremia —> aderência bacteriana na vegetação = vegetação trombótica contaminada (bactéria encontra um meio ideal com muito O2, proteção do ataque de células de defesa e consegue multiplicar) —> Multiplicação bacteriana, aumento de vegetação e bactérias circulantes pela grande quantidade de bactérias que saem da vegetação —> sitema imunológico hiperestimulado

Question 15

Quadro clínico de endocardite

Answer 15

1) Febre
2) Sopros
3) Esplenomegalia
4) Nódulos de Osler
5) Lesões de Janeway
6) Manchas de Roth
7) Vasculite sub-ungueal
8) Embolia
9) Insuficiência cardíaca

Question 16

Febre

Answer 16

Principal sintoma (TODOS os pacientes apresentam)

Question 17

Sopros

Answer 17

Nem todos os pacientes apresentam sopro (especialmente em endocardite de triscúspide, difícil de auscultar)

Se o paciente já tiver sopro, há uma mudança de timbre do sopro com a endocardite

Question 18

Esplenomegalia

Answer 18

1) Ocorre na endocardite sub-aguda

2) Na endocardite aguda NÃO HÁ ESPLENOMEGALIA, pois não há tempo de o baço aumentar, pois o paciente evolui mal em questão de dias

Question 19

Nódulos de Osler

Answer 19

1) Patognomônico de endocardite infecciosa

2) Ocorre por embolização de fragmentos da vegetação na periferia

3) É um nódulo doloroso na pele (geralmente nas pontas dos dedos das mãos e pés)

4) Surgimento agudo e com processo inflamatório

Question 20

Lesões de Janeway

Answer 20

1) Púrpura na planta dos pés por vasculite

2) Pode ocorrer em outras vasculites (não é específica de endocardite)

Question 21

Manchas de Roth

Answer 21

1) Sinal oftalmológico de vasculite

2) São vistos sangramentos com centro mais claro na retina no exame de fundo de olho

3) Qualquer doença que causa vasculite pode gerar manchas de Roth

Question 22

Vasculite sub ungueal

Answer 22

Ocorre em doenças que cursam com vasculite (não é específica de endocardite)

Question 23

Embolia

Answer 23

Pode causar infarto agudo do miocárdio, AVC isquêmico, TEP

Question 24

Insuficiência cardíaca

Answer 24

Causada pela destruição da valva pela vegetação

Question 25

Complicações da endocardite

Answer 25

1) Embolização

2) Hemorragias

3) Glomerulonefrite

4) Aneurisma infeccioso

Question 26

Embolização (complicações)

Answer 26

1) Membros inferiores
2) Cérebro (AVC)
3) Pulmões (TEP)
4) Retina
5) Intestino
6) Coronárias (IAM)
7) Membros superiores
8) Rins

Question 27

Maior risco de embolia pulmonar

Answer 27

Vegetação na valva tricúspide

Question 28

Maior de embolia no SNC ou coração (IAM e AVC)

Answer 28

Vegetação na valva aórtica

Question 29

Hemorragias

Answer 29

Por vasculite e fragilidade vascular

Question 30

Glomerulonefrite

Answer 30

Pela deposição de imunocomplexos

Question 31

Aneurisma infeccioso (antes era chamado aneurisma micótico)

Answer 31

1) Aneurisma que ocorre em um processo infeccioso

2) Vasculite dos vasa vasorum —> não nutrem a parede das artérias, que fica enfraquecida, podendo gerar o aneurisma

• Pode ocorrer durante a doença e depois do tratamento
• A principal complicação é a ruptura do aneurisma e óbito pelo sangramento
• Tratamento cirúrgico
• Em todo paciente com endocardite deve ser investigada a formação de aneurisma infeccioso (TC de tórax e abdome)

Question 32

Diagnóstico de endocardite

Answer 32

1) Hemograma
2) Provas inflamatórias
3) Urina tipo I
4) Reações cruzadas
5) Hemoculturas
6) Ecocardiograma transtorácico e transesofágico

Question 33

Hemograma

Answer 33

Pode estar normal.
Pode apresentar anemia ou plaquetopenia

Question 34

Provas inflamatórias

Answer 34

PCR, VHS.
Aumentadas pela inflamação

Question 35

Urina tipo I

Answer 35

1) Hematúria
2) Proteinúria (deposição de imunocomplexos nos rins)

Question 36

Reações cruzadas

Answer 36

Testes falso-positivos para HIV e sífilis nos exames de sorologia (grande produção de anticorpos em decorrência da bacteremia constante)

Question 37

Hemoculturas

Answer 37

1) 3 amostras de sangue de locais diferentes para análise a cada 10 minutos

2) A coleta não precisa ser feita quando o está com febre, pois a bacteremia na endocardite é constante

Question 38

Ecocardiograma transtorácico ou transesofágico

Answer 38

1) Possibilita a visualização da vegetação

2) O TE é melhor que o TT, mas o TT é mais comum

Question 39

Limitações TT

Answer 39

1) Se o paciente for obeso ou com uma caixa torácica for muito desenvolvida, há dificuldade em ver a vegetação

2) Como o lado direito do coração do coração está mais próximo à parede do tórax, neste exame observa-se bem a valva tricúspide, mas não tão bem a aórtica ou a mitral

Question 40

Vantagens TE

Answer 40

1) Mais sensível
2) Não sofre influência do tamanho da caixa torácica ou obesidade
3) O transdutor não está no tórax e sim em uma sonda nasogástrica. Portanto, o lado esquerdo do coração fica mais visível

Question 41

Critérios de Duke

Answer 41

1) Critérios maiores e critérios menores

2) Para que seja endocardite, o paciente deve apresentar:
- 2 critérios maiores
OU
- 1 critério maior + 3 menores
OU
- 5 critérios menores

Question 42

Critérios maiores de Duke

Answer 42

1) Hemocultura positiva para uma bactéria que pode produzir endocardite (3 amostras de locais diferentes)

2) Presença de sopro cardíaco

3) Abscesso, vegetação ou deiscência de prótese no ecocardiograma

Question 43

Critérios menores de Duke

Answer 43

1) Febre >38ºC

2) Vasculite: sinais de vasculite (nódulos de Osler, manchas de Roth, lesões de Janeway, petéquias, equimose, hematoma)

3) Outra evidência ecocardiológica: alteração que sugere endocardite, mas não consegue definir com certeza se é abscesso, vegetação ou deiscência de prótese

4) Esplenomegalia

5) VHS e PCR elevados

6) Hematúria (sem outra causa)

7) Acesso venoso central

Question 44

Tratamento da endocardite infecciosa

Answer 44

1) Hemocultura positiva —> tratamento específico contra o agente identificado

2) Sem hemocultura positiva —> tratamento empírico

Question 45

Que tipo de ATB é preferível nas endocardites infecciosas?

Answer 45

Bactericidas (não bacteriostáticos) em dose máxima

Question 46

Duração do tratamento da endocardite infecciosa?

Answer 46

Tratamento mínimo de 4 semanas, exclusivamente EV (internado)

Question 47

Vancomicina e aminoglicosídeos

Answer 47

Monitorar o pico sérico de ATB como vancomicina e aminoglicosídeos para saber se o antibiótico está sendo eficiente durante todo o período entre as doses

Question 48

Administração de aminoglicosídeos

Answer 48

Não utilizar aminoglicosídeos em dose única diária —> 8/8h ou 12/12h

Question 49

Indicação cirúrgica

Answer 49

1) ICC refratária: valva já foi totalmente destruída e não é possível controlar a ICC

2) Extensão da infecção: abscesso miocárdico, bloqueio AV

3) Embolização recorrente

4) Bacteremia persistente

5) Endocardite de prótese: de qualquer tipo de prótese. Como não há circulação na prótese, o ATB não chega ao local para eliminar a bactéria

6) Endocardite fúngica

Question 50

Profilaxia

Answer 50

Amoxicilina ou cefalexina 2g 1h antes do procedimento.

Indicações: procedimentos invasivos para pessoas com fatores de risco (cardiopatas, valvulopatas, prótese)