DP3, Cas 1

Question 1

Les palpitations, orientent vers quoi ?

Answer 1

. Les palpitations, d’autant plus à l’effort orienteraient vers une étiologie cardiaque

Question 2

La pesanteur de l’hypochondre droit à l’effort oriente vers quoi ?

Answer 2

. La pesanteur de l’hypochondre droit à l’effort oriente vers une insuffisance cardiaque droite (hépatalgie d’effort),

. liée à la congestion veineuse hépatique

Question 3

Symptômes de décubitus + insuffisance cardiaque:

Answer 3

. Les symptômes de decubitus (orthopnée, toux) sont classique dans l’insuffisance cardiaque, du fait de l’augmentation du retour veineux et de la congestion pulmonaire ainsi augmentée.

Question 4

Hippocratisme digital associée à une dyspnée:

Answer 4

. Hippocratisme digital n’est pas spécifique d’une étiologie mais, associée à une dyspnée, orienterait plutôt vers une pathologie respiratoire chronique (ou un cancer du poumon = ostéoarthropathie pneumonique)

Question 5

Toux + expectorations matinales orientent vers quoi ?

Answer 5

. Toux et expectorations matinales orientent bien -> bronchite chronique/BPCO

Question 6

Citer la classification de NYHA:

Answer 6

. stade I :
- absence de dyspnée pour les efforts habituels : aucune gêne n’est ressentie dans la vie courante,

. stade II :
- dyspnée pour des efforts importants habituels, tels que la marche rapide ou en côte ou la montée des escaliers (≥ 2 étages),

. stade III :
- dyspnée pour des efforts peu intenses de la vie courante, tels que la marche en terrain plat ou la montée des escaliers (<2 étages),

. stade IV :
- dyspnée permanente de repos ou pour des efforts minimes (enfiler un vêtement, par exemple)

Question 7

Sémiologie d’une insuffisance mitrale: type de souffle

Answer 7

. Souffle systolique de régurgitation:

• Maximum à la pointe.
• Siège apexo-axillaire (foyer mitral). En « jet de vapeur », doux, parfois rude.
• Souffle holosystolique débutant dès B1 et se poursuivant jusqu’à B2 qu’il peut dépasser

Question 8

Sémiologie d’une insuffisance mitrale: irradiation

Answer 8

Irradiation : le plus souvent vers l’aisselle, sauf dans le prolapsus du feuillet postérieur où l’irradiation peut se faire vers la base.

Question 9

Sémiologie d’une insuffisance mitrale: autres signes si IM importante

Answer 9

•Autres signes (si IM importante) :

• galop protodiastolique (B3)
• roulement mésodiastolique
• éclat de B2 si HTAP
• souffle d’insuffisance tricuspide fonctionnelle en cas d’IM évoluée avec HTAP et retentissement important sur les cavités droites

Question 10

Sémiologie d’une insuffisance mitrale: auscultation pulmonaire

Answer 10

. râles de stase (insuffisance cardiaque gauche).

Question 11

Sémiologie si rétrécissement aortique:

Answer 11

Le rétrécissement aortique est à renforcement mésosystolique est à tonalité rapeuse.

Question 12

Quel principal argument en faveur d’un OAP ?

Answer 12

. intolérance complète au décubitus dorsal

Question 13

Examens à effectuer devant une dyspnée aigue:

Answer 13

• ECG
• Cliché thoracique
• Gaz du sang

. Sang : NFS, iono, urée, créat

= bilan de débrouillage

Question 14

En cas d’OAP, utilité des dérivés nitrés + indication:

Answer 14

. Les nitrés permettent de diminuer la pré-charge (vasodilatation veineuse) et donc la congestion pulmonaire,

. mais aussi la post-charge en diminuant la pression artérielle.

. Ils sont indiqués dès lors que la PAS > 100 mHg (autrement risque d’hypotension)

Perfusion de salé et introduction de bêtabloquants sont formellement contre-indiqués ici ! L’expansion volumique )

Il y a bien une indication à une héparinothérapie durant l’OAP (facteur de risque transitoire majeur de thrombose veineuse) mais celle-ci doit être à visée préventive. Un objectif de TCA à 2.5 x le témoin correspond à une posologie curative (pour mémoire, dans l’EP, l’objectif est un TCA entre 1.5 et 2.5 x le témoin)

Question 15

PEC si insuffisance cardiaque à FEVG altéré:

Answer 15

. IEC et BB à dose maximale tolérée (DMT)

. L’étape suivante est donc l’introduction d’un antagoniste des récepteurs minéralo-corticoiïdes (ARM), à augmenter jusqu’à DMT.

. Le défibrillateur est indiqué chez ce patient qui est toujours symptomatique sous TMO avec une FEVG < 35 %.

. La resynchronisation n’est pas justifiée car les qRs sont < 120-130 ms

Question 16

Sémiologie d’une ischémie des membres inférieurs:

Answer 16

“6P”

. Pain (douleur)
. Palor (pale)
. Pulselessness (absence de pouls)
. Paralysia
. Paresthesia
. Perishing cold (froid glacial)

Question 17

Signes de gravité d’une ischémie aigue des MI:

Answer 17

. Douleur à la palpation des masses musculaires, qui signe une ischémie musculaire (à risque de syndrome de reperfusion)

. Atteinte neurologique -> hypoesthésie évoluant vers une anesthésie et surtout paralysie

. Le délai de prise en charge est un facteur pronostic majeur et devrait être inférieur à 6h

. Le niveau d’obstruction artérielle. Une obstruction très proximale, si elle peut être plus « simple » à revasculariser qu’une ischémie très distale de petites artères, concernera forcément plus de tissus musculaires.

Question 18

T médical d’une ischémie aigue des membres:

Answer 18

. Anticoagulation par HNF (plus simple à manier en péri-opératoire), bolus IV de 50UI/kg puis 500 UI/kg/h

. Antalgiques palier 3 IV

. Vasoactifs par voie veineuse, même si pas de preuve de leur efficacité (non évoqué dans le référentiel de chirurgie vasculaire mais présent dans le Masson de cardiologie)

. Prise en charge réanimatoire appropriée

. Protection du membre inférieur en évitant les compressions (risque d’escarre) et en position légèrement déclive (surélévation illogique…)

Question 19

Risque auquel est exposé le patient post-traitement médical:

Answer 19

Syndrome de revascularisation, conséquence du relargage du contenu des rhabdomyocytes :

• myoglobine (responsable d’insuffisance rénale aigue par nécrose tubulaire aigue),
• acidose métabolique (relargage de lactates par les tissus ayant fonctionné en anaérobiose durant l’ischémie),
• hyperkaliémie (milieu intracellulaire riche en potassium)

=> Ceci favorise bien sur les troubles du rythme cardiaque.