DP2, Cas 6

Question 1

Eléments a rechercher à l’examen clinique du patient pouvant participer à l’infertilité:

Answer 1

. un examen général avec évaluation des caractères sexuels secondaires (morphotype, pilosité, taille, distribution des graisses, index de masse corporelle) ;

. un examen mammaire à la recherche d’une gynécomastie ;

. un examen du pénis, avec localisation du méat urétral (hypospadias)

. un examen bilatéral et comparatif des testicules, épididymes, et déférents

• la palpation des testicules : mensuration, estimation de la consistance, et recherche systématique d’un nodule testiculaire
• la présence et la consistance des déférents et épididymes (recherche des signes obstructifs de la voie génitale). Le diagnostic d’absence bilatérale des canaux déférents (ABCD) est suspecté par l’examen physique et établi par l’échographie scrotale + pelvienne,
• la recherche d’une varicocèle clinique réalisée en position debout, et en manoeuvre de Valsalva. Il est important de donner le grade de la varicocèle de chaque côté

. le toucher rectal n’est pas systématique. Il est recommandé en cas d’antécédent infectieux, d’hypospermie, d’anomalie du plasma séminal, de suspicion de déficit androgénique, ou si l’âge du patient justifie la recherche d’un cancer de la prostate.

Question 2

Valeurs seuils du spermogramme (et l’anomalie associée): Volume

Answer 2

. Volume : 1.5 à 6 mL

hypospermie si inférieur à ce seuil

Question 3

Valeurs seuils du spermogramme (et l’anomalie associée): Concentration spermatique

Answer 3

. Concentration spermatique : > 15 millions/mL

. (oligospermie)

Question 4

Valeurs seuils du spermogramme (et l’anomalie associée): Nombre par éjaculat

Answer 4

. Nombre par éjaculat : > 39 millions/éjaculat

Question 5

Valeurs seuils du spermogramme (et l’anomalie associée): mobilité totale des spermatozoides

Answer 5

. Mobilité totale des spermatozoïdes : > 40% (forme progressive > 32%)

. (asthénospermie)

Question 6

Valeurs seuils du spermogramme (et l’anomalie associée): Vitalité

Answer 6

. Vitalité : > 58% de spermatozoïdes vivants

. (nécrospermie)

Question 7

Valeurs seuils du spermogramme (et l’anomalie associée): leucocytes

Answer 7

. Leucocytes : < 1 million

. (leucospermie)

Question 8

Valeurs seuils du spermogramme (et l’anomalie associée): formes normales (classification de Kruger)

Answer 8

. Formes normales (classification de Kruger) : > 4%

. (tératospermie)

Question 9

Ind de traiter une colonisation urinaire:

Answer 9

.Colonisation urinaire :

• à traiter chez la femme enceinte et avant un geste urologique.
• ET toujours selon antibiogramme (pas probabiliste !)

Question 10

PEC d’un calcul rénal:

Answer 10

. Calcul rénal :

• si <2cm -> LEC ou urétéroscopie souple
• Si > 2cm, coralliforme ou complexe : néphrolitotomie percutanée +/- LEC

Question 11

PEC d’un calcul urétéral:

Answer 11

Calcul urétéral :

• si <1cm : plutôt LEC,
• si >1cm, : plutôt urétéroscopie rigide dans la plupart des cas (sauf uretère proximal, lombaire où l’urétéroscopie souple est privilégié).

Question 12

Quels sont les limites de la LEC:

Answer 12

. calcul radiotransparent, 
. calcul de cystine, 
. calcul trop dense (efficacité diminue au-delà de 1000 UH), 
. obésité, 
. calice inférieur

Question 13

Caractéristiques des différents calculs:

Answer 13

Oxalate de calcium : 1000-1700 UH

Phosphate de calcium : 1500-2000 UH

Acide urique : 350-650 UH

Struvite (phosphate ammoniaco-magnésien) : 550-950 UH

Cystine : 650-850 UH

Question 14

Contexte en faveur de la struvite:

Answer 14

. ce calcul se développe en milieu infecté

. nécessite une infection par des germes uréasiques -> Proteus, K. pneumoniae, P aeruginosa

Question 15

FDR de formation de calculs d’oxalate de calcium:

Answer 15

. urines trop concentrées : boissons insuffisantes

. Hyperoxalurie : aliments riches en oxalate (thé noir, chocolat, oseille, rhubarbe, fruits secs, vit C)

. Hypercalciurie : pour les calculs d’oxalate de calcium dihydratés principalement

. Hypocitraturie : acidose métabolique ou respiratoire, hypokaliémie, régime riche en protéines et en sodium

. Anomalies anatomiques des voies urinaires

Question 16

Mesures à prendre en cas. de calculs d’oxalate de calcium:

Answer 16

• boissons abondantes (>2L de diurèse),
• apports calciques équilibrés (entre 800 et 1000 mg/j),
• limitation des apports sodés <6 g/j,
• réduction de l’apport en protéines animales,
• réduction des aliments riches en oxalate, riches en purine,
• consommation de fruits et légumes recommandée (notamment parce qu’ils sont riches en fibres et en citrates)