DP2, Cas 3 Flashcards
Citer les principales étiologies d’hémorragie génitales du 1er trimestre:
. Hémorragie génitale du 1er trimestre
. concerne 25% des femmes
. 3 étiologies principales
.1) Grossesse intra utérine évolutive (12%)
.2) Avortement spontané (12%)
.3) Grossesse extra-utérine
Clinique d’une grossesse intra-utérine évolutive:
. compte pour 12% des hémorragies du 1er trimestre :
- métrorragies peu abondantes,
- non douloureuses et
- signes sympathiques de grossesse
Clinique d’un avortement spontané:
. compte pour 12% des hémorragies du 1er trimestre :
- hémorragies franches de sang rouge avec débris,
- diminution des signes sympathiques de grossesse,
- douleurs intermittentes, à type de contraction, « comme des règles »
L’aspiration endoutérine est une option en cas d’avortement spontané (examen anatomopathologique du produit d’aspiration)
Clinique d’une grossesse extra-utérine:
- hémorragies peu abondantes, noirâtres,
- douleurs +/- défense, sourdes et parfois accès paroxystiques,
- +/- retentissement hémodynamiques
Signes échographiques d’une GEU :
. Vacuité utérine +++. Attention à l’aspect de pseudo-sac (image hypoéchogène intrautérine sans couronne hyperéchogène) correspondant à un caillot de sang, différent du sac gestationnel normal (contenu hypoéchogène entouré d’une couronne hyperéchogène = couronne trophoblastique)
. Endomètre gravide (épaissi) lié à l’imprégnation hormonale
. La GEU peut être visible sous forme d’une masse latéro-utérine (sac gestationnel extra-utérine), mais ce n’est pas toujours le cas, notamment si GEU récente
. Le corps jaune (aspect de kyste fonctionnel) peut être visible, il peut aider à déterminer le côté de la GEU (à droite si le corps jaune est à droite)
. Il faut rechercher un épanchement dans le cul de sac recto-utérin (de Douglas) mais celui-ci n’est pas systématiquement présent
Ind d’une coelioscopie exploratrice:
. La coelioscopie exploratrice est indiquée en traitement d’une GEU ou de signe de mauvaise tolérance hémodynamique.
. Le méthotrexate est l’option médicale proposée en l’absence de contre-indication à la molécule (hématologique, hépatique, rénal) et en l’absence de gravité de la GEU (instabilité hémodynamique, défense, hémopéritoine)
Concernant le traitement par methotrexate d’une GEU:
. Traitement médical est à privilégier si le taux d’hCG < 5000
- est possible entre 5000 et 10 000
- et non recommandé si > 10000
. Une augmentation transitoire du taux de hCG est fréquente à J4 (mais doit rester modérée),
. à J7, le taux de hCG doit être inférieur à celui de J0 et inférieur à 85% du taux à J4 (ce qui montre bien qu’une augmentation est possible entre J0 et J4)
. La rupture tubaire est une complication rare mais possible du traitement par MTX (ou alors évolution naturelle de la GeU) et doit être évoquée devant une exacerbation des douleurs/défaillance hémodynamique. Le traitement est chirurgical en urgence.
GEU: Le risque de récidive est de combien de % ?
Le risque de récidive est de 20% ce qui justifie une prévention en cas de nouvelle grossesse
Mesures préventives à prendre nouvelle grossesse post-GEU:
. une échographie de localisation précoce
. L’arrêt du tabac est également une mesure préventive importante (1er facteur de risque en France)
. Le délai entre l’injection de méthotrexate et la nouvelle grossesse est de 3 mois si l’on s’en tient au référentiel 2018.
. L’antécédent de GEU ne contre-indique formellement aucune contraception
Clinique d’une grossesse molaire:
Exceptionnelle en Occident (plus fréquente en Asie du Sud-Est)
. un utérus de taille trop importante pour le terme
. une exacerbation des signes sympathiques de grossesse
. hCG très élevés
Aspect typique en échographie d’une grossesse molaire:
. masse hétérogène utérine,
. floconneuse avec multiples petites vésicules
. (aspect en « tempête de neige »)
. et ovaires polykystiques et de grande taille
Citer les Examens de 1er intention devant une hématurie: (hors contexte à risque de tumeur urothéliale, homme âgé, fumeur)
. Echographie réno-vésicale
-> lithiase, tumeur
. ECBU + quantification des hématies
-> vérifier que l’hématurie à la BU est bien liée à la présence de globules rouges (l’hémoglobine issue de l’hémolyse de GR serait également responsable d’une BU +) + visée différentielle (infection)
. Protéinurie
-> indispensable à évaluer pour étayer une origine glomérulaire
Elements d’orientation d’une néphropathie glomérulaire:
. protéinurie/créatininurie = 40 mg/mmol soit environ 0.4 g/24h (significatif)
. hématurie
. pas de malformation à l’échographie
Elements d’orientation d’une pré-éclampsie
. < 20 SA
. hématurie
. notion d’HTA
1ere étiologie à évoquer en cas d’hématurie microscopique d’origine glomérulaire:
. La nephropathie à IgA
Le syndrome d’Alport: définition
. est une maladie familiale (héréditaire) d’évolution progressive
. rare
Le syndrome d’Alport: gènes concernés
. Le gène concerné se trouve sur le chromosome X (il existe également des formes autosomiques dominantes)
. la maladie peut affecter les hommes mais aussi les femmes (formes moins sévères).
. Il s’agit d’une mutation de l’antigène du domaine NC-1 de la chaîne a-3 du collagène de type IV (antigène de la maladie de Goodpasture)
Syndrome d’Alport: clinique
. oculaires:
-> lenticone antérieur, lésions de la cornée.
. Auditive :
-> surdité de perception en rapport avec une atteinte cochléaire.
. Rénale :
- > Les garçons atteints ont une forme sévère de la maladie, se traduisant par une hématurie microscopique très tôt dans la vie (autour de 3,5 ans pour les garçons et 9 ans pour les filles), puis par une protéinurie et une évolution vers l’IRT avant l’âge de 40 ans
- > tandis que les femmes ont une évolution moins sévère dans la majorité des cas.
Les RCIU peuvent avoir 2 étiologies, lesquelles ?
. cause vasculaire
. d’origine foetale
Arguments échographiques en faveur d’une cause vasculaire sont :
. Notch (incisure protodiastolique) des artères utérines (habituellement absentes après 24 SA)
. Flux diastolique nul voire reverse flow au niveau des artères ombilicales
. Association à un oligoamnios (quantité de liquide amniotique diminué), reflet de l’hypoperfusion fœtale
. Dans le RCIU d’origine vasculaire, il existe une redistribution du sang au cerveau expliquant que les biométries céphaliques soient conservées contrairement aux biométries des membres (anciennement RCIU « dysharmonieux »). La conservation des biométries céphaliques soutiennent donc l’origine vasculo-placentaire
. Lors de l’adaptation fœtale à une RCIU vasculaire, il existe une vasodilatation cérébrale progressive. C’est un mécanisme physiologique normal, en réponse à une croissance pathologique. On observe une augmentation de la diastole
RCIU d’origine foetale:
. infection, chromosomique
Menace d’accouchement prématuré: Def + PEC
. = contractions utérines + modification du col avant 37 SA
. PEC = tocolyse
Ind de traiter une HTA durant la grossesse: + objectifs
. on traitera prudemment au dessus de 160/110 mmHg
. pour obtenir:
- une PAS entre 140 et 160
- et une PAD entre 90 et 110 mmHg
Ind de sulfate de magnésium:
. Le sulfate de magnésium est indiqué en cas d’accouchement imminent avant 32 SA à visée de neuroprotection fœtale
. en prévention de la récidive de l’éclampsie (peu importe le terme)
. et discuté en prophylaxie systématique des patientes prééclamptiques sévères à risque d’éclampsie
Quel ind pour donner de l’aspirine en cas de grossesse:
. L’aspirine a un rôle préventif dans le RCIU d’origine vasculaire
. mais son utilisation a fait ses preuves uniquement en cas d’introduction précoce (< 15-16 SA)
Clinique d’une prééclampsie sévère:
. signes fonctionnels neurologiques, et
. signes biologiques de HELLP syndrome :
- anémie hémolytique,
- cytolyse hépatique et
- thrombopénie
- et surtout signe de mauvaise tolérance sur le monitoring cardiofoetal
PEC d’une prééclampsie sévère:
. Le traitement repose principalement sur l’extraction fœtale
