Douleur.Membres.inf Flashcards
Quel est le traitement pharmaco pour une crise aïgue de goutte?
Colchicine 1,2 mg PO dès les premiers signes de poussée
puis 0,6 mg PO 1h plus tard
puis 0,6 mg PO bid x 2 semaines (ad résolution sx)
(contre-indiquée si atteinte rénale ou hépatique)
*Pas recommandé si se présente + que 36h après début des sx (donner Naproxyn dans ce cas)
Quel est le tx pharmaco pour l’arthrose?
- 1e étape: Acétaminophène 325 à 1000 mg PO q 4-6h prn (max 4g die) = 1e intention (s’assurer d’optimiser la dose avant de passer à autre étape)
- 2e étape: AINS topiques: voltaren emulgel application topique sur genou QID prn
- 3e étape : AINS PO : celebrex 100 mg PO bid
- 4e étape : antidépresseurs ou injections intra-articulaire de corticos (max 3-4x/an)
Quel est votre tx pharmaco et non pharmaco/counseling pour un syndrome fémoro-patellaire?
- AINS PO
- Glace moins que 15 minutes q 1h
- Limiter mouvements qui provoquent dlr
- Reprise des activités graduelle lorsque sx sont résorbés, progression guidée par réapparition dlr
- Physiothérapie : programme renforcement musculaires MI pour meilleure biomécanique appareil extenseur
- Étirement quadriceps dans routine quotidienne
- Orthèses/gaines/bandage/tapings : peuvent diminuer sx ou emmener sentiment de sécurité, mais pas de bienfaits clairs prouvés
- Résolution peut prendre qq semaines ad qq mois
Nommez l’effet secondaire le plus courant avec la colchicine
Diarrhées
Nommez les causes de gonalgie intrinsèque (inflammatoire) intra-articulaire
Arthrose arthrite septique goutte pseudogoutte polyarthrite rhumatoïde synovite transitoire syndrome femoro-patellaire tumeur maladie de lyme
Nommez les causes de gonalgie intrinsèque (inflammatoire) péri-articulaire
Bursite
Tendinite de la patte d’oie
Kyste de Baker
Osgood Schlatter
Nommez les causes de gonalgie extrinsèque (mécanique) et décrivez leur présentation typique.
- Atteinte lombosacrée: dlr sous forme d’élancement irradiant face interne/externe genou, dlr référée du dos, boiterie ped
- Atteinte de la hanche : dlr sous forme d’élancement irradiant face interne du genou, dlr référée de la hanche, boiterie possible ped
a/n des HDV/travail/loisirs nommez des éléments clés à questionner à l’anamnèse d’une gonalgie
- Sédentarité (obésité)
- Travail (doit s’agenouiller fréquemment)
- Alimentation riche en purines (abats, moules, sardine, crevettes, fruits de mer)
- Alcool (= purine)
- Loisirs : changement récent, camping, marche en forêt, chasse, jardinage
- Sport : jogging, vélo
- Drogue (iv)
- FDR ITSS
Une patiente présente plusieurs synovites, que soupçonnez-vous et quels sx extra-articulaires allez-vous questionner à l’anamnèse et rechercher à l’E/P?
- PAR
- Sècheresse oculaire
- Rougeur/dlr de l’oeil, photophobie, larmoiement (sclérite/épisclérite)
- Xérostomie
- Asthénie
- Déformations articulaire a/n des mains (déviation cubitale, col de cygne, boutonnière)
Différencier à l’anamnèse une dlr articulaire de type mécanique vs inflammatoire
*Inflammatoire: Dlr la nuit et matin raideur matinale + qu'1h Oedème, rougeur, chaleur articulaire Diminue avec activité Repos accentue raideur Asthénie, fatigue
*Mécanique: Dlr augmentée en soirée, après-midi Raideur matinale brève, moins de 30 min activité accentue dlr Raideur diminue au repos Pas chaleur, rougeur oedème possible
Un patient se présente pour gonalgie. Nommez deux éléments les plus importants pour établir les diagnostics différentiels
Âge du patient
Localisation de la dlr
Une dlr est localisée à l’arrière du genou, quels sont les 3 ddx auxquels vous pensez
Kyste de Baker
Dlr lombaire irradiée
TPP
Une dlr est localisée à la face interne du genou, quels sont vos 3 ddx auxquels vous pensez? Quel signe a/n du genou à l’examen physique vous permettrait d’en incriminer un particulièrement?
- Syndrome/tendinite de la patte d’oie = dlr à la palpation a/n site d’insertion de la patte d’oie (sous interligne articulaire interne)
- Dlr lombaire irradiée
- Dlr hanche irradiée
Nommez grossièrement les éléments de votre E/P en lien avec une gonalgie, autre que l’examen du genou
EG
Sv (fièvre)
Poids-taille-IMC-courbe de croissance (recherche surcharge pondérale)
Yeux (atteinte extra-articulaire)
Neuro (force/sensibilité/ROT membres inférieurs bilat)
MSK (démarche, mobilisation/palpation: dos, hanche, cheville)
Nommez de manière plus détaillée votre examen du genou (outre les manoeuvres spéciales)
- Inspection (déformation, rougeur, oedème, varus, valgus, asymétrie)
- Mobilisation (amplitude mvmt actif/passif, présence de crépitements)
- Palpation (creux poplitée, interlignes articulaires, rotule, tendons, chaleur, masse, pouls)
- Mesure grosseur chaque cuisse (déceler atrophie quadricep)
Si le patient n’a pas de dlr ni de limitation de la mobilité à la mobilisation passive, pensez-vous à un problème intra ou extra articulaire?
Extra-articulaire
Si vous n’arrivez pas à reproduire la gonalgie ni à la palpation ni à la mobilisation, à quoi devez-vous penser?
Dlr projetée (hanche ou lombaire)
S’il y a une rougeur au genou, quels sont 3 ddx possibles?
Arthrite septique
Goutte
Pseudogoutte
Énumérez les manoeuvres spéciales du genou (pertinentes en lien avec ce tuto) et dites pour chacune d’elle quel est le ou les dgx associés si elles sont positives
- Signe du rabot : syndrome fémoro-patellaire
- Signe du flot et du glaçon = liquide/épanchement articulaire : PAR, arthrose, goutte, pseudo-goutte, arthrite septique, maladie de Lyme
Nommez des indications de faire un rayon X du genou et dites ce qu’il faut préciser sur la requête
- Présence effusion significative, surtout si arthrite monoarticulaire
- Perte de mobilité articulaire sans tb préexistant dgx
- Avant orientation vers orthopédiste
- gonalgie persistante enfant/ado (r/o tumeur osseuse)
- Dlr ne pouvant s’expliquer par étirement ligamentaire ou bursite chez patient n’ayant jamais eu de rx
- Préciser ‘‘avec mise en charge’’ et 2 vues
Vrai ou faux, un taux normal d’acide urique exclue le dgx de goutte?
FAUX (peut devenir élevée 2-3 semaines post crise)
Pourquoi feriez-vous une ponction articulaire?
Si épanchement articulaire et voulons savoir la cause entre non-inflammatoire (arthrose), inflammatoire (goutte, pseudo-goutte, maladie de lyme, PAR) ou infectieux (arthrite septique)
Les atteintes articulaires font parties des 4 principales atteintes de la maladie de Lyme, nommez les 3 autres et pour chaque dites les principaux s/s
- Atteintes cutanées : érythème migrant isolé ou multiple
- Atteintes neurologiques : paresthésies, hypoesthésie, abolition ROT, céphalée, atteinte NC
- Atteintes cardiaques : syncope, étourdissements, palpitations, DRS
- Atteintes articulaires : gonflement articulaire 1 ou plusieurs articulations (genou ++), gonflement articulaire souvent + important que la dlr et les autres sx associés, poussées d’arthrite entrecoupées de rémissions.
Un patient a une monoarthrite du genou, quels sont les 2 dgx auxquels vous pensez spontanément
Arthrite infectieuse ad preuve du contraire Arthrite microcristalline (goutte, pseudo-goutte)
Un enfant se présente pour boiterie et dlr osseuse. À quel dgx devez-vous penser?
Tumeur osseuse
(aussi : dlr nocturne persistante chez ado, dlr en dehors d’une articulation, liquide synovial sanguinolent)
= REDFLAG
Un enfant présente un monoarthrite aïgue du genou, que devez-vous questionner à l’anamnèse?
- ATCD de morsure de tique
- Vaccination récente
- Épisode infectieux récent ORL
- Fièvre
- Immunodéprimé
- ATCD Fam PAR ou maladies auto-immunes
Quelles sont les causes articulaires les plus fréquente de la boiterie chez l’enfant ?
Synovite transitoire
Arthrite septique
Arthrite virale ou réactive
Polyarthrite rhumatoïde juvénile
Quels sont les redflags de la gonalgie?
Sx systémiques
Atteinte polyarticulaire
inflammation locale sévère (chaleur, rougeur, oedème)
Varus asymétrique ou chez l’enfant de + de 3 ans
Valgum avec + de 10 cm entre les maléoles chez enfant de 10 ans et +
À quel moment dans un cas d’arthrose allez-vous demander une référence à l’orthopédiste?
Échec mesures pharmaco/non pharmaco usuelles
Dans quel cas allez-vous demander une consultation en orthopédie pour un syndrome fémoropatellaire?
Réfractaire au tx + signes d’arthrose concomitant
Patient très sympto malgré tx conservateur optimal x 12 à 15 mois
Malalignement mécanisme extenseur (luxation latérale de la patella)
Quelles sont les indications de débuter une prophylaxie pour la goutte?
2 crises ou + par an, dgx arthrite goutteuse avec tophus/tophi, néphropathie chronique au moins stade 2, urolithiases antérieures
Quel est le tx en prophylaxie pour la goutte, quelles sont vos surveillances et avec quel autre médicament le prescrivez-vous et pourquoi?
- Allopurinol 100 mg PO die (hypouricémiant : diminution taux d’urate sérique en inhibant sa prod)
- Augmenter q 2-5 semaines ad dose max adéquate pour obtenir valeur sérique cible (ad 800 mg die MAX)
- Doser acide urique q2-5 semaines pendant ajustement ad = ou moins que 360 Umol/L, puis doser q 6 mois
- Doser fonction rénale avant d’entreprendre tx!
- Colchicine 0,6 mg PO die x 3 mois en tx préventif, car allopurinol peut précipiter une crise de goutte durant la phase initiale du tx!
Quel est votre counseling a/n HDV pour prévenir les récidives de goutte?
- Lien entre obésité et goutte = perte de poids
- Exercice physique régulier
- Guide alimentaire canadien, alimentation faible en matière grasse, limiter conso sucre/sel, etc.
- Éviter aliments purines (alcool, abats, fruits de mer)
- Cessation tabagique
Nommez le tx non-pharmaco/counseling pour l’arthrose
- Activité/sport à faible impact (nage, vélo, marche)
- Aide à la marche prn si boiterie
- Glace ou chaleur selon ce qui soulage
- Perte de poids (alimentation, exercice)
- Physiothérapie : programme d’exercice adapté, renforcement musculaire, étirements, thérapie TENS (stimulateur électrique musculaire)
- Orthèses prn si genoux instables, déformés, pieds plats/creux
- Essai glucosamine prn si le désire ad 8 semaines
La goutte et la pseudo-goutte sont difficile à départager en clinique. Expliquer leur présentation clinique et nommez 3 éléments qui pourraient aider à les départager.
Tableau aïgu: chaleur, rougeur, oedème du genou, peau luisante, couleur rouge/violacée, fièvre possible
1Dlr plus intense dans la goutte
2Pseudo-goutte touche plus les personnes âgées
3*Pseudo-goutte touche souvent genoux, poignets ou chevilles
Un jeune homme de 28 ans se présente pour malaise général, dlr aïgue et intense au genou droit x hier en progression. À l’E/P vous notez un oedème, chaleur, rougeur locale a/n articulaire avec un épanchement. Il fait aussi de la fièvre. Quel est votre dgx le + probable et nommez deux bactéries fréquemment responsables (une chez l’enfant et une chez l’adulte) ?
- Arthrite septique = REDFLAG = MD PARTENAIRE
- Adulte : Neisseria gonorrhea
- Enfant : streptocoque
Nommez la présentation classique de l’arthrose du genou
- Personne âgée
- Obésité
- Dlr articulaire diffuse, graduelle, augmentée à la mob, raideur matinale - de 30 minutes, raideur/dlr augmente pendant journée
- E/P: limitation mvmts passifs/actifs, crépitation a/n articulaire à la flexion/extension, petit épanchement intra-articulaire possible, sensibilité interligne articulaire, remodelage osseux (genoux déformé),
Comment pouvez-vous différencier une atteinte de plusieurs articulations 2e à la maladie de Lyme vs une PAR
La dlr articulaire r/a Lyme est intermitente x qq semaines tandis que la PAR, la dlr sera continuelle et persistante dans le temps
Un enfant présente une dlr soudaine unilatérale a/n de la hanche droite irradiant au genou, post épisode d’IVRS. La synovite transitoire de la hanche peut ressembler drôlement à une arthrite septique. Dites ce qui est caractéristique de la synovite transitoire et quel sera votre suivi
PAS DE FIÈVRE
Dlr soulagée par AINS
Courte durée, soulagée en moins d’1 semaine
BEG
*Revoir dans 72h pour être certaine que stable et que ne développe pas de fièvre (faire bon filet de sécurité!)
Un jeune de 16 ans se présente pour gonalgie diffuse bilat intermittente, présente surtout dans ses cours d’éducation physique ou après un long cours de Math.. Quel est votre dgx le + probable et quels signes à l’E/P pourriez-vous retrouver?
- Syndrome fémoro-patellaire
- Dlr position de la chaise le long du mur
- Signe de Rabot +
- Dlr mobilisation externe/interne de la rotule
Nommez des éléments caractéristiques de la bursite à l’anamnèse et à l’E/P
Anamnèse : surutilisation, trauma, dlr a/n bourse, augmente à la mobilisation.
E/P: si bursite superficielle = gonflement évident, bien localisé à la région de la bourse, pas de perte de repères osseux, pas de limitation mouvement, sensibilité locale à la palpation, épanchement possible mais non articulaire
Quand penserez-vous à un Osgood Schlatter, à part en voyant Érika ;) ?
- Jeune entre 9 et 14 ans, actif et sportif
- Dlr localisée à l’insertion du tendon rotuléen sur l’épine tibiale antérieure
- Dlr augmente à l’activité physique, à la flexion/extension et à la palpation de cet endroit
- Boiterie
- Disparaît en 12-18 mois et aura une protubérance à cet endroit par la suite
