Douleur pelvienne

Question 1

• Combien de femmes éprouvent des douleurs menstruelles à différents degrés?
• Qu’est-ce que la dysménorrhée primaire?
• Nommez ses Sx associés à la dysménorrhée primaire (8)
• Qu’est-ce qui est important pour dire que la dysménorrhée est primaire?

Answer 1

• 50 à 90%
• Douleur pelvienne cyclique crampiforme survenant durant les menstruations.
• Douleur dorsale, nausées, vomissements, étourdissement, douleur aux jambes, céphalées, insomnie, diarrhée.
• Aucune pathologie identifiable associée à ce dx.

Question 2

• Qu’est-ce que la dysménorrhée secondaire?
• À quoi est-elle associée? (6)
• Quels sont des Sx possible (4) ?
• Est-elle associée à des cycles ovulatoires ou non ovulatoires?

Answer 2

• Douleur pelvienne cyclique survenant durant les menstruations, crampiforme et localisée centralement dans l’abdomen inférieur.
• Condition pathologique (ex : endométriose, adénomyose, PID, anomalies obstructives du tractus génital inférieur, léiomyome, polype endométrial)
• Dyspareunie, dysurie, SUA, infertilité.
• Elle peut être associée aux deux.

Question 3

• À quoi est associée la dysménorrhée primaire?
• Que produisent davantage les femmes souffrant d’aménorrhée primaire?
• Qui inhibent les contractions du myomètre?

Answer 3

• Cycles ovulatoires et 2e à des contractions du myomètre induit par des PG sécrétées dans l’endomètre.
• PG F2 alpha qui stimulent les contractions du myomètre et l’ischémie responsables de la douleur.
• PG E.

Question 4

• Quels sont les 9 FDR de dysménorrhée primaire?
• Comment est le Dx de dysménorrhée primaire?

Answer 4

1- Sx qui se dévoilent très près de la ménarche.
2- Ménarche avant 12 ans.
3- Menstruations longues et abondantes.
4- Usage de tabac.
5- IMC < 20.
6- IMC >25.
7- Prédisposition familiale
8- Nulliparité
9- Premier enfant à un âge avancé

• Dx d’exclusion

Question 5

• De quoi dépend le tx de la dysménorrhée primaire ? (6)
• Quels sont les principales options possibles?
• Nommez les autres options possibles (3)

Answer 5

• Sévérité des sx, désir ou non de grossesse, ATCD, CI, autres sx associés, préférence de la patiente
• AINS, COC, DIU au Levonorgestrel, Depo-provera.
• Agonistes de la GnRH (Lupon depot), androgènes (Danazol), médecines alternatvies

Question 6

AINS pour dysménorrhée primaire :
- Comment agissent-ils ? (2)
- Quels sont les principales options (2)
- Nommez 2 CI
- Combien de femmes sont soulagées par les AINS?

Answer 6

• Diminution du flot, diminution de la durée des menstruations.
• Dérivé de l’acide propionique (Ibuprofen, Naproxen, Ketofen), dérivés des fenamates (ex : acide méfénamique / Ponstan, meclofenamate, acide flufenamique).
• ATCD d’ulcère gastrique, intolérance à l’aspirine.
• 80%

Question 7

Quels sont les modes d’action des COC / stérilet à hormone / Depo-provera ? (2)

Answer 7

1- Endomètre atrophique -> moins de production de PG.
2- Diminution du flot menstruel.

Question 8

Douleur pelvien :
- que faut-il faire rapidement?
- Nommez les 9 Ddx possibles

Answer 8

• S’assurer de la stabilité de la patiente afin de déterminer si une référence en spécialité est urgente ou si une intervention chx rapide est requise.
• PID, grossesse ectopique, avortement inévitable ou incomplet, endométriose, masse pelvienne compliquée, cystite interstitielle, côlon irritable, syndrome myofascial, douleur neurologique.

Question 9

Atteinte inflammatoire pelvienne - PID :
- qu’est-ce que c’est?
- combien de femmes ont déjà eu un épisode?
- que comprend l’investigation appropriée? (8)

Answer 9

• Infections des voies génitales supérieures féminines.
• 10 à 15% (mais seulement le tiers ont eu un dx).

1- Examen abdominal et gynécologique complet.
2- Prélèvement PCR sur endocol pour chlamydia-gonorrhée.
3- Culture vaginal
4- B HCG
5- FSC
6- Vitesse de sédimentation
7- PCR
8- Échographie pelvienne

Question 10

• Nommez les 3 critères minimaux de PID
• Nommez les 3 critères dx définitifs de PID
• Comment prévenir le PID (3) ?

Answer 10

• Sensibilité abdo basse, sensibilité aux annexes, sensibilité à la mobilisation du col de l’utérus.
• Bx de l’endomètre avec histopathologies d’endométrie, échographie transvaginale révélant un épaississement des trompes de Fallopes ou un complexe tubo-ovarien, laparascopie révélant des anomalies typiques d’AIP.
• Condom, dépistage, tx précoce.

Question 11

• Quelles sont les complications possibles du PID? (3)
• Quel partenaires de la patient doivent être traités?
• Pendant cb de temps la patiente doit s’abstenir de relations sexuelles?

Answer 11

• Infertilité, grossesse ectopique, douleur pelvienne chronique.
• Des 60 derniers jours, le plus récent partenaire si aucun partenaire dans les 60 jours avant le début des Sx, ceux qui ont un contact sexuel avec la personne infectée avant qu’elle ait terminée son tx et/ou résolution de ses sx.
• Ad 7 jours post-tx et/ou ad résolution des sx.

Question 12

Nommez les 5 conditions d’hospitalisation pour PID

Answer 12

• Si on ne peut pas r/o un appendicite.
• Patiente enceinte.
• Patiente ne répond pas à l’ATB orale.
• Patiente avec une affectation grave, N/V ou forte fièvre.
• Patiente avec abcès tubo-ovarien.

Question 13

Endométriose :
- qu’est-ce que c’est?
- où est localisé ce tissu le + souvent ? (5)
- combien de femmes sont asymptomatiques?
- combien de femmes avec douleur pelvienne chronique ont de l’endométriose?

Answer 13

• Maladie hormono-dépendante bénigne où du tissu endométrial est en dehors de son site habituel.
• Péritoine pelvien, ovaires, septum recto-vaginal, uretères, vessie.
• 22%.
• 40 à 80%.

Question 14

Endométriose :
- quelle est l’étiologie?
- quelles sont les cinq théories avancées?
- qui est la théorie la + acceptée?

Answer 14

• Inconnu.
  1- Menstruations rétrogrades. (*)
  2- Dissémination lymphatique et vasculaire.
  3- Métaplasie coelomique.
  4- Théorie d’induction.
  5- Transplantation directe.

Question 15

Endométriose - menstruations rétrogrades :
- qu’est-ce que c’est?
- que fait ce tissu?

Answer 15

• Refoulement de sang menstruel à travers les trompes de Fallope avec dissémination du tissu endométrial vers la cavité péritonéale.
• Il envahit le mésothélium péritonéal et se crée son propre réseau sanguin qui lui permet de survivre.

Question 16

Endométriose : métaplasie coelomique / théorie d’induction
- où se situe l’épithélium coelomique?
- qui dérive de l’épithélium coelomique?
- qu’est-ce que la théorie d’induction?

Answer 16

• Entre le péritoine et la plèvre.
• Ovaires, canaux de Muller.
• Des facteurs hormonaux ou biologiques induisent la différenciation des cellules indifférenciées en tissu endométrial.

Question 17

Endométriose - transplantation directe :
- qu’est-ce qui est essentiel au développement de l’endométriose?
- comment le dysfonctionnement du système immunitaire peut faciliter le développement d’endométriose en cas de menstruations rétrogrades?

Answer 17

• Présence d’oestrogène (oestrogène ovariens, aromatisation des androgènes surrénaliens, oestrogènes des tissus périphériques, etc).
• En cas de déficit immunitaire, les macrophages ne vont pas détruire le sang menstruel et l’endomètre. Ils vont plutôt sécréter des facteurs de croissance et des cytokines qui vont stimuler la prolifération d’endomètre ectopique.

Question 18

Endométriose : nommez 4 FDR

Answer 18

1- Tendance familiale
2- Mutations génétiques et polymorphisme
3- Défaut anatomique
4- Toxines environnementales

Question 19

Endométriose :
- quel est le risque d’endométriose si présence dans la famille du 1e degré?
- quels sont les deux gènes qui sont suspectés d’agir dans la genèse de l’endométriose?
- qu’est-ce qui augmente le risque d’endométriose ? pourquoi?
- qu’est-ce qui stimule la production d’endométriose?

Answer 19

• 6x.
• EMX2, PTEN.
• Obstruction du tractus génital inférieur / augmentation des menstruations rétrogrades.
• Toxines qui se trouvent dans les déchets industriels et qui contaminent la nourriture.

Question 20

Endométriose : décrire la présentation clinique (8)

Answer 20

1- Asymptomatique
2- Dlr pelvienne
3- Dysménorrhée
4- Dyspareunie
5- Dysurie
6- Dyschésie
7- Infertilité
8- Douleur pelvienne chronique

Question 21

Endométriose :
- qui médie la douleur pelvienne?
- qu’est-ce que la dyspareunie?
- qu’est-ce que la dyschésie?
- combien de femmes avec endométriose sont infertile?
- avec quoi l’intensité de quoi est corrélé la sévérité de l’endométriose (2)?

Answer 21

• Par les cytokines et les PG relâchées dans le liquide péritonéal des implants d’endométriose.
• Douleur aux relations sexuelles -> Elle survient quand l’endométriose touche le septum recto-vaginal, ligaments utéro-sacrés et les ovaires.
• Douleur à la défécation quand la patiente a des implants d’endométriose au niveau du recto-sigmoïde.
• 20 à 50%.
• Dysménorrhée, douleur pelvienne chronique.

Question 22

Endométriose :
- quoi chercher au questionnaire? (9)
- que peut révéler le toucher recto-vaginal? (2)
- que peut-on également palper? (3)
- quel marqueur a une corrélation positive avec la sévérité de l’endométriose? peut-on baser un dx sur cette valeur?
- qui peut identifier une endométriose ovarienne?

Answer 22

• Histoire de douleur menstruelle et cyclique, dyspareunie, dyschésie, dysurie, infertilité, ATCD personnels, ATCD familiaux, histoire gynécologique, revue des systèmes.
• Nodules, douleur aux ligaments utéro-sacrés.
• Masse annexielle mobile ou adhérente, utérus rétroversé fixe et douloureux, cul-de-sac postérieur induré et douloureux.
• CA 125. Non, car il peut être augmenté dans plusieurs autres conditions.
• Échographie pelvienne trans-abdominale, échographie pelvienne trans-vaginale.

Question 23

Endométriose :
- à quoi ressemble l’image échographique d’un endométriome?
- que voit-on au Doppler?
- est-ce que l’écho peut poser à elle seule le dx?
- que voit-on à l’IRM?

Answer 23

• Kyste liquidien en aspect de verre dépoli +/- septum épais et parois épaissies.
• Flot sanguin en périphérie du kyste (et non à l’intérieur de celui-ci).
• Non.
• Nodules hyperdenses dans les zones typiquement touchées par l’endométriose.

Question 24

Endométriose :
- quel est la méthode de choix pour le Dx?
- quelle couleur aura une lésion jeune? une lésion plus ancienne?
- est-ce que le dx requiert la confirmation histologique de l’endométriose en pathologie?
- à partir de quoi se fait le classement de l’American Fertiliy Society?
- Combien de stades d’endométriose existe-t-il? Lequel est le plus sévère?

Answer 24

• Laparascopie diagnostique.
• Rougeâtre / blanchâtre et cicatricielle.
• Non.
• Les lésions d’endométriose et les adhérences pelviennes trouvées en laparascopie.
• Stade 1 à 4. Stade 4 = + sévère.

Question 25

Endométriose :
- avec quoi l’endométriose interfère dans la fertilité (3) ?
- quel est le taux de fécondité mensuel de l’endométriose au stade 3 ? stade 4?
- quel est l’impact de l’endométriose sur les follicules?

Answer 25

• La captation de l’ovule, la motilité tubaire, l’implantation de l’embryon.
• 3.2% / 0%.
• Perturbation de la folliculogénèse -> femmes avec moins d’ovocytes.

Question 26

Endométriose :
- de quoi dépend le choix du tx? (3)
- quel est l’approche dans un contexte d’infertilité et de désir de grossesse?
- quels sont les 8 options de tx médical?

Answer 26

• Sévérité des sx, impact des sx sur la qualité de vie, désir de grossesse éventuel.
• Approche interventionniste.
• AINS, COC, progestatifs, SPRM, androgènes, agonistes de la GnRH, antagoniste de la GnRH, inhibiteur de l’aromatase.

Question 27

Endométriose :
- à quoi servent les AINS? (2)
- quels sont les 4 options?
- quel le mécanisme d’action des COC?
- quels sont les effets des COC? (4)

Answer 27

• Traiter la douleur de l’endométriose, traiter la dysménorrhée.
• Ibuprofen, naproxen, naproxen sodium, acide méfénamique (Ponstan).
• Inhibition de la sécrétion des gonodatrophines.
• Diminution du flot menstruel, décidualisation des implants d’endométriose, suppression de l’ovulation, diminution de la production de PG par l’endomètre.

Question 28

Endométriose :
- quels sont les 3 effets des progestatifs?
- nommez 2 Rx progestatifs qui ne sont pas des CO
- quel est l’effet du selective progesterone receptor modulator?
- à quoi sert les androgènes (Danazole) ?

Answer 28

• Décidualisation et atrophie de l’endomètre, diminution de la production de PG par l’endomètre.
• Norlutate (acétate de médroxyprogestérone), Visanne (dienogest).
• La Mifepristone a une activité anti-progestative et diminue la douleur + lésions.
• Il crée un environnement hypooestrogénique et hyperandrogénique qui occasionne l’atrophie des implants d’endométriose.

Question 29

Endométriose :
- que crée un agoniste de la GnRH en continu?
- que doit-on donner pour éviter l’ostéoporose?
- comment l’antagoniste de la GnRH agit?
- que fait l’aromatase?
- Comment agit l’inhibiteur de l’aromatase? (2)
- Que peut causer l’inhibiteur de l’aromatase (Femara) ?

Answer 29

• Arrêt de la production de stéroïdes ovariens -> hypoestrogénisme -> régression des implants d’endométriose.
• Hormonothérapie de remplacement.
• Comme l’agoniste de la GnRH.
• Synthèse des oestrogènes.
• Inhibition de l’aromatase / inhibiteur de la production locale des oestrogènes par aromatisation des androgènes dans l’endomètre.
• Diminution de la masse osseuse à long-terme.

Question 30

Endométriose :
- comment se traite les lésions d’endométrioses? (3)
- combien de récidives des lésions à 6 ans?
- qu’est-ce que la neurectomie pré-sacrée?
- quelle approche devrait être favorisée?

Answer 30

• Fulguration des lésions, excision des lésions, libération des adhérences par laparascopie.
• 74%.
• Section des nerfs pré-sacrés par laparascopie pour diminuer la douleur centrale causée par l’endométriose (pas d’effet sur douleur latéralisée).
• Approche par laparascopie.

Question 31

Endométriose :
- quel est le tx chx le + efficace ?
- à quoi doit renoncer la patiente?
- Nommez 2 désavantages
- pourquoi on doit faire les deux chx ensemble?

Answer 31

• HAT SOB (hystérectomie salpingo-ovariectomie bilatérale).
• Son désir de fertilité.
• Risques chirurgicaux, besoin d’une hormonothérapie de remplacement.
• Si hystérectomie seule = 6x de risque de douleur pelvienne récidivante et 8x plus de risque d’avoir besoin d’une chx subséquente.