Djuromvårdnad i samband med anetesi vid speciella tillstånd hund och katt Flashcards

1
Q

Hur upptäcker man en hypoxemi?

A
  • Blodgas analys - mätning av syre och koldioxid i blodet för att förstå gasutbytet i lungorna
  • Pulsoxymeter - kontinuelig syremättnad av hemoglobinet i realtid
  • Låg syrehälta i blodet: Om pulsioximeter visar 95% → syre koncentration i arteriellt blod 80 mmHg = hypoxemi
  • Om pulsioximeter visar 90% → syre koncentration i arteriellt blod 60 mmHg = allvarlig hypoxemi
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Varför är preoxygenering viktigt för patienter med respirations sjukdomar?

A
  • 100% syre under 2-5 minuter (preoxygenation) bildar en reserv av syre i lungorna
    • Preox ger längre tid innan hypoxemi om apné (300 sek med preox mot 70 sek utan preox)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Vad händer vid stress för patienter med repirations sjukdomar?

A
  • Ökad behov av syre
  • Tachypné orsakad av stress, smärta eller ängslan:
    • stress → hjärtat slås fortare, stresshormoner utsöndrar, muskler späns → ökad behov av syre → tachypne (andas snabbt) → negativt tryck i luftvägar (ffa om partiell ocluderade luftvägar, ex brakycefal) → Kollaps av övre luftvägar, Negativ-tryck lungödem → Försämring av hypoxi
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Hur kan man undvika stress för patienter med resoirations sjukdomar?

A
  1. Tyst och försiktig hantering
  2. Farmakologisk (blanda opioid+ benzo, eller alfa2, eller azopromasin)
  3. Undvik icke nödvändiga proceurer - kanske undiv arteriel kanyl
  4. Om patienten har ont → behandla!!! (smärta kan ge mer andningsdepression än opioider)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Exempel på sjukdomar i Övre luftvägar

A

Ansträngning vid inandning - svårt att få in luft

  • Brachycephala hundar
  • Larynxparalys
  • Tracheal kollaps
  • Främmande kropp/tumör i larynx eller trachea
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Riskfyllda moment vid anestesi av patienter med sjukdomar i Övre luftvägar

A
  • Induktion
  • Intubering
  • Uppvak
  • Underhåll av narkos brukar funderar bra
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Induktion av patienter med sjukdomar i Övre luftvägar

A

Premedicinering för minska stress, inte alltid möjligt
- Brukar fungera på ex brachysefala som kan sederas på opioider och azepromasin eller alfa2.
- Azepromasin ger lång effekt så patienten fortfarande är lugn under uppvaka - men vid mycket stressade patienter ger den dålig effekt
- Alfa2 ger djupare sedering - kan orsaka relaxation av mjuka vävnader i övre luftvägar som kan försämra andningen

  • Preoxygenera medan premedicinering har effekt.
  • Monitorera alltid patienten
  • Från induktion till intubering ska det gå SNABBT (propfol eller alfaxalon)
  • intravenös induktion
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Vad ska man tänka på vid patienter som är svår intuberade?

A
  • Ha allt redo till hands innan premedicinering
  • Prova aldrig ensam, flera händer oftast viktiga
  • Kirurg/veterinär som kan utföra invasiv intubering i
    närheten vid svåra fall (trachystomi)
  • Alla mediciner ska vara räknade och uppdragna i markerade sprutor

Miniminikrav på utrustning:
- Laryngoskop i rätt storlek
- Förbereda olika storlekar på tracheotuber

Extra utrustning vid svår intubering:
- Sug -Vid flera försök till intubering ökar risken för regurgation
- Bougie/gul urinkateter - ”vägvisare” eller/och för att tillföra syre bakom obstruktion
- Kapnograf för att kontrollera läge

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Vad göra om omöjligt att tuba?

A

Ta ställning innan induction när man ska byta till invasiv metod
- trachystomi och retrograd intubering
- förbereds innan, rakas och tvättas när patienten är vaken medans de fortfarande kan kompensera
- kommunicera med veterinär

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Hur mycket tid till en allvarlig hypoxi?

A
  • preox 2-5min → ger 300 sekunder(5min) innan hypoxi
  • 3 min intuberings försök → sedan avbryt och använd vald invasiv åtgärd
  • Viktigt med pulsoximeter för att kontrollera syresättnignen under intubering!
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Vanliga komplikationer vid intubering av patienter med sjukdomar i övre luftvägarna

A
  • Hypoxi
    • Monitorera SpO2, slh, andningsmönster
  • Bradykardi - kan vara följd av svår intubering pga stimulering av vagusnerven och ska behandlas med LM som ökar HF (atropin, glukopyrolat)
    • Monitorera HF/EKG
  • Regurgitation, Aspiration pneumoni
  • Man bör vara två en håller huvudet förhöjt tills kuffade
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Viktigt vid uppvak av patienter med respirations sjukdomar i övre luftvägar

A

Andningsvägarna kan ha svullnat upp lite av tuben → svårare att andas efter extubering

  • NO STRESS, NO PAIN!
  • Ska få syre under upvak
  • Endotracheal tub så länge som möjligt under uppvak
  • Monitorering noga
  • Kan bli nödvändigt att tuba om:
    Vad förberedd med: Laryngoskop, Endotracheala tuber (samma storlek + 1 mindre ifall svullet), En assistent och Narkosläkemedel
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Exempel på respirationssjukdomar i nedre luftvägar

A

Ansträngning vid utandning - svårt att få ut luft, kan ex ha bukpress vid utandning

  • Lunginflammation/ aspirationspneumoni
  • Lungödem
  • Lungblödning
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Risk fyllda moment vid respirationssjukdomar i nedre luftvägar

A
  • Induktion
  • Underhåll
  • Uppvak
  • Problemet sitter längre ner, i alveolerna → Försämrat gasutbyte
  • Förutsättningar för gasutbyte:
    • Cirkulation (blodtillförsel)
    • Ventilation (syretillförsel)
    • Permeabelt membran
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Vad innebär Ventilation/perfusion mismatching

A
  • Fel på alveol: En del av venöst blod kommer till icke-ventilerade alveoler (atelektas, lunginflammation, trauma, blödning, ödem)
  • Fel på cirkulation: En del av ventilerade alveoler får inte blodtillförsel (minskad cardiac output, hypovolemi, chock…)

→ Gasutbytet i en del av lungorna kan inte äga rum → RISK FÖR HYPOXI

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Hur kan man stabilisera patienter med sjukdomar i nedre luftvägar innan anestesi?

A
  • Flytta patient från en högre till en lägre ASA status → risken för kompikationer minskar
  • Behandling av comorbiditeter
  • Behandling av lunginflammation/lungödem
  • Vätska om hypovolemisk
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Vad är viktigt under induktion av patienter med respirations sjukdomar i nedre luftvägarna?

A
  • Nedsatt lungreserv → minskad förmåga att klara av de plötsliga kardiovaskulära och respiratoriska förändringar vid induktion
  • Viktig med monitorering (SpO2, slemhinnefärgen, HF, respiratorisk mönster)
  • Viktig med preoxygenering
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Vad är viktigt vid underhåll av patienter med respirations sjukdomar i nedre luftvägarna?

A

Försämrat gasbutyre → svårt att behålla syresättningen i blodet trotts höga koncentrationen av syre+tub.

  • Användning av ventilator blir ofta nödvändig för att garantera syresättning ventilation och alveolär funktion under anestesi
    • ventilation kan påverka blodtrycket → maskinen skapar positivt tryck vid varje andetag som trycker bort blodet från hjärtat → mindre slagvolym → lägre blodtryck
  • Att väga mot miskad cardiac output
  • Risk för VOLUTRAUMA och BAROTRAUMA
  • Viktigt att ha koll på volymtidal och tryck i luftvägar och att de inte överstiger maximala värden
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Att tänka på under uppvak av patienter med respirations sjukdomar i nedre luftvägarna?

A

kopplas bort från ventilator → syresättnign kan försämras

  • Monitorera syresättning i uppvak
  • Undvik allt som kan orsaka en ökad syrekonsumtion (skakningar pga låg temperatur, stress och smärta)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Exempel på Restriktiva respiratoriska sjukdomar

A

Bukpress samt ytlig andning, både in och ut - Något trycker mot lungorna och förhindrar deras expansion

  • Pleural effusion - vätska eller luft i bröstkorg/lungan
  • Difragmabråck - lungar trycks av bukorganen som förflyttat sig i thorax pga hål i diafragma
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Riskfyllda moment för patienter med Restriktiva respiratoriska sjukdomar?

A
  • Induktion
  • Underhåll
  • Uppvak
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Förberedelser innan narkos av patienter med Restriktiva respiratoriska sjukdomar?

A
  • Om pleural effusion: Veterinär ska tappa thorax precis innan narkos för att minska trycket mot lungorna → ger lungorna mer utrymme
  • I vissa fall (akut diafragmabråck) kan positionering av patient lätta trycket mot lungorna (kraniala delar tiltade uppåt) → organen åker ner mot buken ingen
23
Q

Vad ska man tänka extra på vid underhåll av patienter med Restriktiva respiratoriska sjukdomar?

A
  • Vid operationer i thorax blir det kommunikation mellan pleuran och omgivningen och man förlorar den negativa trycket i pleuran
  • Patienten kan inte andas själv, behöver sättas på ventilator
  • Vid diagragmabråck händer detta vid buköppningen → patineten ska ligga på ventilator när kirurgen gör snittet i bukväggen
  • Vid lunglobektomi eller vid punktering av lungan, risk för läckage av anestesigas - Alternativ är att söva patienten med TIVA vid lungskada (Total Intravenous Anesthesia)
24
Q

Generell hantering av patineter med hjärtsjukdomar som ska gengå anestesi

A
  • Kännsliga för Stress:
    • Orsakar frisättning av katekolaminer som påverkar hjärtat (ökad hjärtfrekvens->ökad syrekonsumtion, försämrar arytmier)
  • Smärta:
    • Frisättning av katekolaminer
    • Beroende på lokalisation, påverkan på andning
    • Viktigt med fullständig smärtbehandling
    • Om bra smärtlindring plan → minskad användning av andra narkosläkemedel → reducerade biverkingar
  • Ha koll på vilka mediciner patienten behandlas med, vissa kan påverka narkos
  • Preoxygenering viktigt, men undvik att stressa instabila patienter
25
Q

Vilka risker finns vid anestesi av patienter med Mitralisinsufficiens

A
  • Risk för miskad cardiac output:
    → Låg blod tryck
    → Lägre syretillförsel till perifierad vävnad
  • Risk för pulmonär ödem
26
Q

Vad ska man undvika vid Mitralisinsufficiens?

A

Vasokonstriktion och Ökad vaskulär resistens - svårare för blod att flöda till aorta → mer återflöde till kammare och minskad slagvolym

undvik bradykardi
- En lägre hjärtfrekvens förlänger systole (kontraktion av hjärtat), längre sysole → mer återflöde → mindre blod till aorta
- Monitorera hjärtfrekvens
- Ge medicin för att öka HF (atropin, glukopyrolat)

27
Q

Vad är viktigt angående vätsketerapi av patienter med Mitralisinsufficiens?

A

Låg tolerans för vätska, ska vara restrektiva med vätsketerapi, räkna in all vätska och monitorera noga

Vid blodtrycksfall, fundera innan man ger vätskebolus

  • En för stor volym av vätska kan orsaka lungödem
28
Q

Risker vid anestesi av patienter med Hypertrofisk kardiomyopati

A
  • Risk för minskad cardiac output
    → Lägre blodtryck
    → Lägre syretillförsel till perifera vävnader
29
Q

Hur ska mantänka extra på med patienter med Hypertrofisk kardiomyopati som ska genomgå anestesi?

A

Kännliga för stress, undvik att stress dom och ha ett så lungt uppval som möjligt.

Har minskad vaskulär resistans och kan ha svårt att kompensera - Om kärlbädden vidgar sig, den volym som hjärtat pumpar vid varje slag blir snabbt otillräcklig för att bibehålla blodtryck

Undvik Tachykadri (ingen stress/smärta)! - Ett stelt hjärta behöver en längre tid för att fylla på och en lätt bradykardi är ofta positiv för dessa patienter

30
Q

Vilka risker finns vid anestesi av patienter med hypertyreos?

A
  • Risk för hypotermi
  • Risk för hypertermi
  • Risk för arytmi
  • Risk för hypertension
31
Q

Vad ska man göra innan anestesi av patienter med hypertyreos?

A

stabilisera i 2-3 veckor innan narkos

  • Kan ha kräkningar/diarré, Kan ha ökad törst
  • Kan ha sekundär hypertrofisk kardiomyopati → hög blodtryck, hög hjärtfrekvens
32
Q

Vad är viktigt under anestesi för patienter med Hypertyreos?

A

kontinuerlig monitorering av temperatur innan premedicinering och fortsätta under uppvak - Patienter har svårt att hålla temperatur, Kan bli snabbt kalla/för varma
- Hjärtfrekvens och hjärtrythm

Kan ha tachykardi, arytmier, hypertension - Ta en basalvärde för blodtryck innan premedicinering
- om de har högt blodtryck är de känsligare för blodtrycksfall under anestesi - kroppen har anpassat sig för högt bloftryck så ha gräns på ex 70-75 MAP istället för 60.
- Monitorera med EKG, om möjligt innan premedicinering

    - Känsliga till katekolamin frisättning (kan försämre tackykardi och arytmin)
- Undvika stress, ha smärtbehandlingsplan
33
Q

Vad är Thyreotoxic crisis?

A

→ Plötslig tachycardi associerad till hypertermi, hypertension under narkos

  • Kan orsaka hjärtstopp, ska behandlas akut med LM som saknar HF och åtgärda minskad kropps temp
  • Signalera till veterinär plötsliga förändringar i HR, temp och blodtryck

Oförutsägbar men vanligare på obehandlade katter

34
Q

Risker av anestesi vid kejsarsnitt?

A
  • Mamma
    • Risk för regurgitation
    • Risk för hypoventilation/hypoxi
    • Risk för hypotension
  • Unga
    • Risk för minskad syretillförsel till valparna/kattungar
    • beroende på placenta blod under narkos
35
Q

Hur skiljer sig respirations systemet hos dräktiga djur?

A

Ökad metabolisk hastighet → högre behov av syre, högre AF

Men → livmodern trycker mot thorax och lungorna → mindre VT → Mer känsliga för hypoxi under narkos → Preoxygenera, Monitorera capnografi, Hjälpa med ventilator (om ETco2 är för högt)
36
Q

Hur påverkar progestoron anestesin av dräktiga patienter?

A

Hög nivå progesteron i blodet
→ Längre gastrisk tömningstid
→ Minskad tonus i cardias (öppning mellan magsäck och esofagus) muskulatur (dessutom trycker gravida livmoder på magsäcken)
- Ökad sannolikhet för regurgitation
- kontrollera regurgition innan extubering, sug rent om regurgitation skett

→ Progesterone binder rill GABA receptor agonist - samma receptiorer som propofol
→ Progesterone och östrogen = lindrigt antinociceptiva
- Känsligare för anestetika→ Frekvent bedömning av anestesidjup, Akta överdosering
37
Q

Vad är viktigt att tänka på angånde cardiovaskulära systemet på dräktiga patienter under anestesi?

A
  • Lindrig, fysiologisk anemi
  • Placental perfusion helt beroende av blodtryck och minskar vid vasokonstriktion
  • Hypotension om blod volym minskar (blödning, perifer vasodilatation…) → Fetal hypoxi

→ Monitorera blodtryck, Signalera hypotension till veterinär

Kritisk moment när kirurg tar livmoderna ur buken - plötsliga förändringen i tryck kan orsaka blodtrycksfall

Viktigt med städig komunikation med kirurgen

38
Q

Hur ska man förbereda för kejsarsnitt?

A
  • Fullständig anamnes, om detta kan lösas med naturlig förlossning eller om op krävs
  • Kan ta flera timmar innan man tar beslut för operation, håll djurägare informerad - DSS ansvara för kommunikation
  • Efter operation, viktigt med information till DÄ om hur man tar hand om nyfödda och mamma
  • Tiden mellan induktion och födelse är avgörande för nyföddas överlevande
  • Allt ska vara redo innan induktion. Om möjligt, minst två personer samt kirurgen. En tar hand om anestesi, den andra om valparna/kattungar - Ännu viktigare om stor kull!

Ha färdig valplåda:
- Torra och varma handdukar: Gnugga nyfödda energiskt + Nypa i huden på ryggen för stimulera andning
- Slemsug: Aspirera slem/vätska från nosen/svalget
- Navelklämmor
- Aktiv uppvärmning: Valparna kan inte hålla värmen

39
Q

Hur ska man förbereda för kejsarsnitt av mamman?

A
  • Kanyl, blodprover
  • Se till att det finns en plan för smärtbehandling innan,under och efter operation - dessa patienter visar inte alltid smärta lika tydligt

Raka/tvätta en vaken patient minskar tiden från induktion till födelse
- Om över 1h från tvätt → snitt = bakterier hunnit kolloniserats i microsår från rakapparaten → Ökar risken för postoperativa sårinfektioner
- Ökad risk att skada spenar om vaken
- Få hjälp av kollega: Lyfta patientens framben, undvika lägga patienten på rygg för att raka (jobbigare att andas, och livmoder trycker mot venacava vilket minskar venöst återflöde)
- Preoxygenera

Kirurgen ska vara redo att operera så snart som tiken är sövd och ligger på bordet

40
Q

Hur ska man positionera patienten på bordet när de ska genomgå kejsarsnitt?

A

→ tilta gärna patienten lite till vänster pga aota har en hårdare vägg

41
Q

Vad är viktigt postoperativt vid kejsarsnitt?

A

Viktigt att mamma tar hand om sina valpar så snart som möjligt.
Men första kontakt ska vara under uppsikt, tiken/kattmamma kan vara förvirrad/ha okontrollerade rörelser efter anestesi och skada ungarna.

Postoperativ smärtbehandling:
-Smärta förlänger tikens återhämtnings tid efter operation
- Smärta minskar mjölkproduktionen
- Kan orsaka försummelse/aggressivitet av ungarna

Assistera valparna/kattungar, ska börja dia så snabbt som möjligt vara säker på att de får i sig kolostrum inom de första 6h efter födelse

42
Q

Vilka risker finns det vid anestesi av magomvridnings patienter?

A
  • Risk för arytmier
  • Risk för regurgitation
  • Risk för chock
  • Risk för hypoventilation
  • Risk för hypotension
43
Q

Magomvridning anestesi

A
  • Stabilisera patienten innan narkos
    -kanyl framben
    • Blodprover enligt ordination - ex elekrolyt rubbningar, laktat koncentration i blodet
    • Vätska - för behandling av chock och förbättra perifiera perfusion
    • syre
    • smärtlindring
    • Kolla temperatur, hypotermi pga chock kan förekomma behöver aktiv värmning innan narkos
  • Vanlig med arytmier, preoperativt, under anestesi och postoperativt - ev behandlas med lidokain
44
Q

Hur ska man hantera risken för regurgotation hos patienter med magomvridning?

A
  • Risk för regurgitation både innan induktion, under narkos och i uppvak
  • Intubera med upphöjd huvudet, lägg ner huvudet bara när tracheotub är på plats i trachea och kuffad
  • Ha sug redo till hands, under induktion, under operation och vid uppvak
  • Om regurgitation:
    • Suga rent munnen och i svalget, Etubera med kuffen delvis uppblåst
    • Att skölja munnen är kopplad till ytterligare risken för aspiration → mer vätska
45
Q

Hur ska man övervaka manuellt vid magmvridning?

A
  • Bedömning av anestesidjup regelbundet
    • Narkosmediciner ges symptomatiskt då risk för överdos av narkosmedel - patienter ofta i chock och har då lägre metabolism än normalt
  • Slemhinnefärgen, pulskvalité, HF (se hur patienten svarar till behandling)
  • Andningsmönster (Kolla om tecken på ansträngd andning, mekanisk ventilering kan bli indikerat
46
Q

Vad ska man monitorera med Instrumentell övervakning?

A
  • EKG - kan vara kopplat från början:
    • Tachyarrytmier, konstiga, stora QRS: VES
    • Bradyarrytmier
  • Pulsoximeter:
    • Syresättning,
    • har patienten låg syresättning? behöver högre FiO2?
  • Kapnografi:
    • Hypoventilation
    • svårt att andas, ser man tidal coldioxid är hög kan man ventilera manuelt
    • Låg EtCO2 → tecken på att cardio output plötsligt förändrats, cirkulationssviktr
  • NIBP-IBP:
    • Hypotension: Ofta kopplat till Hypovolemi
    • Hypertension: disskutera med vet om smärtbehandling, behövs mer?
47
Q

Magomvridning - postoperativ

A
  • Vanligt med postoperativa komplikationer
  • Om regurgitation:
    • Extubera när svalgreflex tillbaka
    • Delvis uppblåst kuffen
    • Sternal positionering, upphöjd huvudet
  • Fortsätt monitorera hjärtat (HF, EKG)
    • ev ha EKG under uppvak
  • Se till att det finns en plan för postoperativ smärtbehandling
48
Q

Risker vid anestesi för patienter med diabetes

A
  • Risk för hypoglycemi
  • Risk för hyperglycemi
49
Q

Vilka patienter med diabetes kan man söva?

A

Idealt, bara patienter med väl reglerad diabetes borde sövas

Undnantag:
- Tikar med nydiagnosticerad diabetes under efterlöpsperioden som ska kastreras
- Akuta fall på patienter med icke reglerad diabetes men då kraftig ökad narkosrisk. Kan vara kraftigt instabila patienter, med acidos och risk för elektrolytrubbningar och plötslig död.

50
Q

Förberedelser för att söva patienter med diabetes

A

Diabetespatienter bör alltid sövas som första patient på dagen

Mat och insulin på operationsdagen enligt veterinärens ordination - brukar ge kvällen innan, och när de kommer in på kliniken mäter man glukos och reglera morgonens insulingiva utifrån det

Stress och smärta ökar frisättning av katekolaminer, som orsakar ett sämre svar till insulin → högre glukos koncentration i blodet
- Se till att smärtbehandlingsplan finns preoperativt, under operation och för den postoperativa perioden

51
Q

Hur ofta ska man mäta glukosen på patienter under narkos?

A
  • Patienten kommer att behöva flera blodprover under dagen:
    Ha en provtagningskanyl, alt stick i öronen, trampdynor
    • Glukos mäts (räcker med en droppe) enligt veterinär ordination.
    • Upp till var 15:e - 30:e minut under narkos
52
Q

Vad kan hyperglykemi/hypoglykemi leda till?

A
  • En måttlig hyperglykemi under narkos kommer inte få några konsekvenser och buffrar mot en eventuell hypoglykemi
    • Hypoglykemi under narkos ger inga symptom men kan orsaka livslånga hjärnskador - upptäks bara vid regelbundna glukos mätningar
53
Q

Diabetes - postoperativ

A
  • Viktig att patienten äter så tidigt som möjligt!
  • Efter att djuret vaknat ges en liten del av frukosten. Om inte kräkts på en halvtimme ges resten av maten.
  • Hur mycket mat/insulin varierar - beror bla på hur glukos nivån sett ut under anestesi osv.
  • Kontrollera blodglukos enligt överenskommelse med veterinär. Kommunikation.
54
Q
A