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001-INTERNA - 1 NEUMOLOGIA > DERRAME PLEURAL > Flashcards

DERRAME PLEURAL Flashcards

1
Q

Como es la composición del liquido pleural?

A
  • Proteínas < 0.5,
  • LDH < 0.6 (cocientes respecto a las concentracionesséricas),
  • Glucosa, glucosa 0.6 - 0.8. o (superior a 60 mg/dL)
  • pH 7.50. (alcalino)
  • En el examen microscópico se observa un número reducido de glóbulos blancos (linfocitos), macrófagos y aisladas células mesoteliales.
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2
Q

Fisiopatología del derrame pleural

A
  1. Aumento de presión hidrostática.
  2. Disminución de la presión oncóticaplasmática.
  3. Aumento de la permeabilidad capilarpleural.
  4. Bloqueo del drenaje linfático.
  5. Movimiento del líquido desde el espacio abdominal.
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3
Q

Mecanismos de formación del derrame pleural

A
  1. Alteración del balance de las presiones transpleurales. Por ejemplo, por el ↑ e presión hidrostática de capilares pulmonares (insuficiencia cardíaca) o por la ↓ de la presión oncótica (hipoalbuminemia, síndrome nefrótico). Otro mecanismo es el incremento de la presión negativa intrapleural q puede darse atelectasia.
  2. ↑ de la permeabilidad capilar y mesotelial. Producida por inflamación del tejido (neumonías) y/o infiltración celular (neoplasias)
  3. Bloqueo del drenaje linfático (tumores).
  4. Movimiento del líquido desde el espacio abdominal (por ejemplo, por una ascitis).
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4
Q

Cómo es la clasificación del derrame pleural según su composición bioquímica,

A
  • trasudados
  • exudados.
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5
Q

Cual es el punto crucial para el diagnóstico y el tratamiento de los derrames pleurales?

A

La distinción del tipo de derrame se logra a través de la aplicación de los criterios de Light.

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6
Q

Trasudados pleural

A
  • Están generados por alteraciones del balance de las presiones transpleurales.
  • Tienen baja concentración proteica.
  • Ejemplos: Insuficiencia cardíaca / pericarditis constrictiva. Hipoalbuminemia. Neoplasias.
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7
Q

Exudados pleural

A
  • Generados por alteraciones pleurales que alteran la permeabilidad capilar (segundo mecanismo).
  • Se caracterizan por la elevada concentración de proteínas.
  • Ejemplos: Neumonías. Embolia pulmonar. Neoplasias.
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8
Q

En todas las patologia expresan exudados o trasudados

A
  • Muchas patologías pueden expresarse tanto bajo la forma de trasudados como de exudados. Por ejemplo: la embolia de pulmón y las neoplasias.
  • También algunos trasudados pueden adquirir características de exudado.
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9
Q

Etiologías más frecuentes de derrame pleural

A
  • Insuficiencia cardíaca izquierda (36%).
  • Neumonías (22%).
  • Neoplasias (14%).
  • Embolia pulmonar (11%).
  • Enfermedades virales (7%).
  • Otras: traumatismos, cirrosis hepática, artritis reumatoidea, pancreatitis aguda,etc.
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10
Q

Cuadro clínico de derrame pleural

Síntomas

A
  • Tos (no productiva). SECA
  • Dolor torácico o referido.
  • Disnea.
  • Trepopnea.
  • Platipnea.
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11
Q

Triada de derrame pleural

A
  • Tos → seca
  • Dolor torácico (punta de costado)
  • Disnea
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12
Q

Cuadro clínico derrrame pleural

SIGNOS

A

- Palpación:

  • Abolición de las vibraciones vocales en la zona del derrame.
  • Matidez en la zona del derrame.
  • matidez de la columna vertebral adyacente.
  • Signo del desnivel
  • Auscultación.
  • Desaparición del murmullo vesicular.
  • onido respiratorio bronquial* (“soplo pleural”).
  • Frote*. → “pleuritis “seca” o con derrame escaso.
  • Broncofonía→ En el límite superior del derrame.
  • Egofonía→ En el límite superior del derrame.
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13
Q

Derrame pleural masivo

Causas

A
  • (compromiso mayor a la mitad del hemitórax).
  • Las causas más frecuentes son las neoplasias malignas (55%), el derrame pleural complicado 22% y la tuberculosis (12%).
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14
Q

Qué patron tiene el derrame sub-pulmonar?

A
  • El diafragma parece estar elevado y se pierde la forma habitual de su cúpula (el vértice desplazado lateralmente).
  • En el lado izquierdo, la separación entre el aire pulmonar y el aire de la cámara gástrica es mayor a 2 cm.
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15
Q

Cuál es la caracteristicas de derrames inter-cisurales, loculados o tabicados?

A
  • Pueden confundirse con condensaciones o tumores
  • En esos casos, es necesario recurrir a la ecografía o a la TAC de tórax para aclarar DX.
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16
Q

Cuál es la caracteristicas de para-neumónicos.?

A

Las radiografías de tórax pueden pasar por alto la detección del
10% de estos casos, razón por la cual conviene emplear aquí la ecografía pleural o la TAC.

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17
Q

Utilidade de la ecografía y TAC en un derrame pleural

A
  • Ecografía detectar derrames muy pequeños ( 5-50 ml), diagnosticar derrames loculados y realizar otros estudios y procedimientos (toracocentesis, biopsia pleural,colocación de tubos de drenaje).
  • La TAC de tórax es fundamental ante la sospecha de:
    • a) tumor,
    • b) derrame loculado,
    • c) colección supurada.
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18
Q

Utilidade de la ecografía pleural

A
  • Ecografía detectar derrames muy pequeños ( 5-50 ml), diagnosticar derrames loculados y realizar otros estudios y procedimientos (toracocentesis, biopsia pleural,colocación de tubos de drenaje).
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19
Q

Utilidade de la TAC para un derrame pleural

A

La TAC de tórax es fundamental ante la sospecha de:

  • a) tumores,
  • b) derrame loculado,
  • c) colección supurada.
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20
Q

Toracocentesis (punción pleural) y estudio del líquido pleural.

Qué tenemos que tener en cuenta ?

A
  • Los derrames nuevos (sin diagnóstico) y los derrames paraneumonicos deben ser punzados siempre.
  • Hay que tener muy en cuenta que la pérdida de solo 1 ml de sangre en el espacio pleural basta para teñir el líquido.
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21
Q

Toracocentesis (punción pleural) y estudio del líquido pleural.

QUÉ ANALISAMOS?

A
  • Aspecto macroscópico.
  • Bioquímica: proteinas, albúmina, LDH, glucosa, pH.
  • Recuento celular con % diferencial.
  • Tinción Gram y cultivo.
  • Citología.
  • Considerar (según el cuadro clínico): triglicéridos, amilasa, ADA.
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22
Q
A
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23
Q

Aspecto macroscópico del liguido pleural

A
  • La mayor parte de los trasudados y muchos de los exudados suelen ser claros, amarillentos, poco viscosos y sin olor.
  • El hallazgo de un aspecto sanguinolento tiene implicaciones diagnósticas limitadas (15 % de los trasudados son sanguinolentos).
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24
Q

Examen bioquímico del liquido pleural

A

Criterios de Light.

25
Q

Criterios de Light.

A

Exudado: presencia de por lo menos uno de los criterios siguientes:

  • [Proteína] pleural / [Proteína] sérica > 0.5.
  • [LDH] pleural / [LDH] sérica > 0.6.
  • [LDH] pleural > 2/3 del valor máximo de LDH sérica.

Trasudado: no tiene ninguno de los criterios anteriores.

Los corchetes se refieren a las concentración de la sustancia en la sangre o en la muestra del líquido pleural

26
Q

Criterios de Light EXUDADO pleural

A

Exudado: presencia de por lo menos uno de los criterios siguientes:

  • [Proteína] pleural / [Proteína] sérica > 0.5.
  • [LDH] pleural / [LDH] sérica > 0.6.
  • [LDH] pleural > 2/3 del valor máximo de LDH sérica.
  • *Los cocientes pueden verse modificados por el uso de diuréticos. En ese caso, es útil el empleo del gradiente albúmina sérica / albúmina pleural (es mayor a 1.2 mg/dl en esos
    trasudados) .**
27
Q
A
28
Q

Glucosa pleural.

A

Valores inferiores a los 60 mg/ dl orientan hacia los siguientes cuadros:

  • Derrame paraneumónico complicado.
  • Tuberculosis.
  • Neoplasia.
  • Artritis reumatoidea.
29
Q

Qué otros determinates tenemos que tener en cuenta en el analisis del liquido pleural?

A

• Amilasa elevada: pancreatitis, ruptura esofágica, procesos malignos.
• Adenosina deaminasa (ASA): TBC.
• Triglicéridos (> 110 mg/dl): quilotórax.

30
Q

Recuento celular del liquido pleural

A
  • Recuento de leucocitos > 1000 /mm3: exudado.
  • Neutrofilia: neumonía.
  • Linfocitosis (>85%): TBC, procesos malignos, pseudoexudados.
  • Eosinofilia (>10%): neumotórax, micosis.
  • Células mesoteliales: son raras en los derrames por TBC.
31
Q

Analisis Citológicos del liquido pleural

A
  • Se debe mandar siempre una muestra de líquido pleural para el estudio citológico.
  • En los procesos malignos pleurales, la primera citología es positiva en el 60 % de los casos.
32
Q

Derrame Pleural complicado.

A

A cualquier acumulación de líquido pleural que conduce al empiema (líquido purulento en la cavidad pleural)). Esta condición se diagnostica por el hallazgo de uno o más de los siguientes datos:

  • pH del líquido pleural < 7.20.
  • Glucosa del líquido pleural < 60 mg /dl.
  • Tinción gram o cultivos positivos en el líquido pleural..
  • Engrosamiento de la pleura parietal (TAC).
  • Derrame pleural libre de gran tamaño.
  • Derrame loculado de cualquier tamaño.
33
Q

Cuales condiones deben cumplir para DX de Derrame Pleural Complicado ?

A

uno o más de los siguientes datos:

  • pH del líquido pleural < 7.20.
  • Glucosa del líquido pleural < 60 mg /dl.
  • Tinción gram o cultivos positivos en el líquido pleural..
  • Engrosamiento de la pleura parietal (TAC).
  • Derrame pleural libre de gran tamaño.
  • Derrame loculado de cualquier tamaño.
34
Q

Ejemplo de Seudo-exudado Pleural

A

Es un derrame pleural que cumple con uno o más de los criterios de Light, pero que en realidad resulta ser un trasudado modificado.

Esto se debe generalmente al uso de diuréticos en la insuficiencia cardíaca o en cuadros de hipoalbuminemia.

El gradiente entre la albúmina sérica y la albúmina pleural es superior a 1.2.

35
Q

Ejemplo de patologias que pueden dar trasudados pleurales

A
  • Insuficiencia cardíaca / pericarditis constrictiva.
  • Hipoalbuminemia.
  • Neoplasias.
36
Q

Ejemplo de patologias que pueden dar exudados pleurales

A
  • Neumonías.
  • Embolia pulmonar.
  • Neoplasias.
  • Trauma /cirugía.
37
Q

Etiología (frecuencia de los cuadros más comunes), de DERRAME PLEURAL

A
  • Insuficiencia cardíaca izquierda(36%).
  • Neumonía (22%).
  • Neoplasias (14%).
  • Embolia pulmonar (11%).
  • Enfermedades virales (7%).
  • Otras causas: traumatismos, cirrosis hepática, artritis reumatoidea, pancreatitis aguda, etc.
38
Q

Cuales son los estudios completarios a seren solicitados en caso de sospecha de derrame pleural

A
  • RX de tórax.
  • Ecografía pleural.
  • TAC de tórax.
  • Punción pleural.
  • Biopsia pleural.
39
Q

Examen fisico del derrame pleural

Inspección

A
  • Tórax insuflado con disminución de la expansión
40
Q

Examen fisico del derrame pleural

Palpación

A
  • Disminución de la expansión
  • VV abolidas
  • Frémito pleural
41
Q

Examen fisico del derrame pleural

PERCUSIÓN

A

Mate
(columna mate)

UNICA SME CON COLUMNA MATE, LAS DEMÁS SON SONORAS!

42
Q

Examen fisico del derrame pleural

AUSCUTACIÓN

A
  • Desaparición del murmullo vesicular.
  • Sonido respiratorio bronquial* (“soplo pleural”). →Predomina en la “pleuritis “seca” o con derrame escaso.
  • Frote*. → Predomina en la “pleuritis “seca” o con derrame escaso.
  • Broncofonía→En el límite superior del derrame.
  • Egofonía→En el límite superior del derrame.
43
Q

QUÉ VEMOS EN EL RX DE UN DERRAME PLEURAL ?

A
  • Opacidad
  • Borra seno, línea de Damoiseau, o masivohasta vértice y empujamediastino contralateral
44
Q

Etapas del derrame pleural

A
  1. Subpulmonar→ no se ve
  2. FONDO DE SACO POSTERIOR → SE VE DE PERFIL
  3. FONDO DE SACO LATERAL→ SE VE DE FRENTE
  4. FONDO DE SACO ANTERIOR→ SE VE DE PERFIL
  5. ASCIENDE HACIENDO LA CURVA DE DAMOISAU SE VE DE FRENTE Y PERFIL

EL DERRAME PLEURAL PUEDE SER LIBRE SUBPULMONAR O INTERCISURAL(TUMOR FANTASMA)

45
Q

CUANDO NO SE HACE LA TORACOCENTESIS?

A

PTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA→EL TTO CON DIURETICOS SE TRATA ENF DE BASE

46
Q

PRINCIPALES CAUSAS DE EXUDADO PLEURAL DE ETIOLOGIA BACTERIANA

A

50-70% SON PROVENIENTES DEL PARENQUIMA PULMONAR, COMPLICACIONES DE TOCACOCENTESIS Y COMPLICACIONES QUIRURGICAS

  • ESTAFILOCOCOS
  • KLEIBSELLA
  • PSEUDOMONA
  • NEUMOCOCO
47
Q

CAUSA DE TRASUDADOS POR POR ↑ DE LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA

A
  • INSUFICIENCIA CARDICA (SIEMPRE BILATERAL)
  • SME PERICARDITIS Y/O OBSTRUCCIÓN DE VENA CAVA SUPERIOR
48
Q

CAUSA DE TRASUDADOS POR POR ↓ DE LA PRESIÓN ONCOTICA

A
  • SME NEFROTICO (UNI O BILATERAL)
  • CIRROSIS HEPATICA→ HPERTENCIÓNPORTAL Y ASCITIS
49
Q

Trasudado pleural

A

consecuencia de un aumento de la presión hidrostática en los capilares pleurales (sobre todo parietales), disminución de la presión oncótica de la sangre, y rara vez por paso a través de la cavidad peritoneal.

50
Q

Trasudado pleural

CAUSAS

A
  • insuficiencia cardíaca,
  • cirrosis hepática,
  • estenosis mitral,
  • enfermedades del pericardio,
  • síndrome nefrótico,
  • diálisis peritoneal,
  • tromboembolismo pulmonar (raramente),
  • hipoalbuminemia,
  • hipotiroidismo.
  • El trasudado es transparente, de color amarillo citrino, con baja concentración de proteínas y baja actividad de LDH, generalmente pH >7,35, escasa celularidad, sobre todo linfocitos
51
Q

DX DIFERENCIAL DERRAME PLEURAL

con glucosa alterada en el liquido pleural

A
  • <3,4 mmol/l (60 mg/dl) →Derrames neoplásicos y paraneumónicos, empiema pleural, tuberculosis
  • <1,6 mmol/l (29 mg/dl)→ Empiema pleural, AR
52
Q

liquido pleural con pH <7,2

A

Puede ser Líquido paraneumónico complicado, empiema pleural, perforación esofágica

53
Q

Liquido pleural con Triglicéridos >1,24 mmol/l (110 mg/dl)

A

Derrame linfático (si hay presencia de quilomicrones y no hay cristales de colesterol)

54
Q

Liquido pleural con colesterol >5,18 mmol/l (200 mg/dl) y cristales

A

Pseudoquilotórax

55
Q

Liquido pleural con Aumento de la actividad Amilasa

A

Pancreatitis aguda, ruptura del esófago, tumores pleurales (sobre todo adenocarcinoma)

56
Q

Liquido pleural con Aumento de la actividad Adenosina desaminasa (ADA)

A
  • Pleuritis tuberculosa (la determinación de la isoforma de ADA-2 aumenta la especificidad del estudio)
57
Q

Liquido pleural con presencia de neutrofilos

A
  • Infección bacteriana, embolismo pulmonar
58
Q

liquido pleural con presencia de linfocitos

A

Tuberculosis o tumores

59
Q

liquido pleural con Eosinófilos>10 %

A
  • Asbestosis, neoplasias, infestación parasitaria, granulomatosis eosinófilica con vasculitis (síndrome de Churg-Strauss), reacción inducida por fármacos, presencia de sangre o aire en la cavidad pleural

001-INTERNA - 1 NEUMOLOGIA (19 decks)

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