Complications de la grossesse Flashcards
Causes de hémorragies génitales au 1er T ?
- GEU
- GIU évolutive avec hématome décidual
- GIU non évolutive : avortement spontané ou fausse couche
- exception : lyse d’un jumeau, grossesse môlaire, cancer du col, ectropion
examens complémentaires à réaliser si hémorragie génitale du 1er T ?
- HCG que SI DOUTE DE L’ETAT DE GROSSESSE
- ECHO PELVIENNE, ENDOVAGINALE SI POSSIBLE
- examen au speculum
- TV
Arguments cliniques en faveur d’un avortement spontané?
- disparition récente des signes sympathiques de grossesse
- hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots et “débris”
- douleurs pelviennes médiannes, intermittentes, à type de contraction, “comme des règles”
- col utérin mou, perméable
- culs de sac libres, mobilisation utérine indolore
- à l’écho : sac ovulaire intra-utérin visible mais embryon sans activité cardiaque ou oeuf clair, sans écho embryonnaire, aplati, contours irrégulier, plus petit que ne le voudrait l’âge de la grossesse
A partir de quel terme peut on voir le sac ovulaire ?
dès 5SA
A partir de quel terme peut on voir l’activité cardiaque ?
entre 5,5 et 6 SA
Arguments clinique en faveur d’une GIU évolutive en cas de saignement du 1er T ?
- signes sympathiques de grossesse
- hémorragie isolées = SANS DOULEUR, souvent récidivantes
- sac ovulaire intra-utérin d’aspect conforme à l’âge gesta, embryon vivant avec activité cardiaque régulière
- hémorragie en rapport avec un HEMATOME DECIDUAL : image liquidienne entre les contours de l’oeuf et la paroi utérine
Arguments cliniques en faveur d’une grossesse môlaire ?
- signes sympathique de grossesse très intense
- utérus plus gros que ne le voudrait l’âge de la grossesse
- taux plasmatique d’hCG très élevé
- à l’écho : utérus occupé par masse hétérogène, floconneuse, contenant de multiples petites vésicules et il existe 2 gros ovaires polykystiques, pas de cavité ovulaire ni d’embryon visible
CAT en cas de maladie throphoblastique = môle hydatiforme ?
- aspiration sous contrôle écho
- examen anatomopathologique systématique
- décroissance b-HCG jusqu’à négativation
- si pas de décroissance : redouter môle invasive ou choriocarcinome –> bilan d’extension préalable à la CHIMIOTHERAPIE : echo hépatique et pelvienne, Radio pulmonaire et examen vaginal + déclaration au centre de référence des maladies trophoblastiques
Rassurance à donner devant une fausse couche ?
- cause habituelle est une anomalie chromosomique de l’embryon, due au HASARD - ACTIVITE PHYSIQUE et la VOITURE n’y sont pour rien
- FC fréquent 10-15% des grossesses, aucune conséquence sur l’avenir obstétrical
CAT en cas de grossesse arrêtée ?
Possible d’envisager une expulsion de la grossesse :
- ttt médical PROSTAGLANDINE si oeuf petit et hémorragie peu importante
- TTT chirurgical
A partir de combien de Fausses couches répétées doit on faire une enquête étiologique ?
- 3 avortement spontanés
- CONSECUTIFS
- AVANT 14 SA
Enquête étiologique en cas de Fausses couches répétées ?
- malformation utérine –> echo pelvienne 3D
- lupus, SAPL : recherche anticoagulant circulant, d’anticorps anticardiolipine et anti-beta 2 GPI
- cause géntique : REALISER LE CARYOTYPE DES 2 membres du couple
- endométrite chronique : prélèvement bactério vaginaux et endocervicaux
- bilan hormonal (androgènes, TSH) et une glycémie : cause hormonale et métabolique
TTT à proposer en cas de SAPL avec FCS répétées ?
- aspirine faible dose + HBPM à visée préventive
Définition du placenta praevia ?
placenta inséré en partie ou en totalité sur le segment inférieur
2 causes d’hémorragies génitales du 3e T ?
- placenta pravia
- hématome rétroplacentaire
Quel examen est interdit en cas d’hémorragie génitale du 3e T ?
TOUCHER VAGINAL ++++
–> CI si placenta praevia
Signes cliniques en faveur d’un placenta praevia ?
- hémorragie abondante, sang rouge et COAGULABLE et souvent récidivante
- -> associée à des CU, mais sans douleurs utérines permanentes
- avec retentissement maternel en rapport avec l’abondance des hémorragies
- utérus souple et indolore entre les CU
- activité cardiaque foetale bien perçue
- multiparité
- atcd de curetage, chir utérine, césarienne
Signes cliniques en faveur d’un hématome rétroplacentaire ?
- Contexte vasculaire (âge > 35 ans, HTA, tabac, cocaïne, primipare, PE)
- hémorragie PEU ABONDANTE, NOIRATRE, INCOAGULABLE
- associé à des douleurs utérines BRUTALES, PERMANENTE, qui DOMINENT LE TABLEAU
- retentissement maternel sévère et SANS RAPPORT avec l’abondance (faible) des hémorragies : femme prostrée, en choc, tachycardie mais PA variable, parfois élevée (PE)
- CU permanente et douloureuse “ventre de bois”
- activité cardiaque foetale NON PERCUE ‘foetus mort” dans les formes complètes
Qu’est ce que le test de KLEIHAUER ?
compte des hématies foetales circulant dans le sang maternel
CAT EN CAS DE PLACENTA PRAEVIA ?
- < 34SA : corticothérapie prévention MMH
- < 32SA : sulfate de magnésium = neuroprotecteur foetal
- TTT TOCOLYTIQUE (car CU aggrave l’hémorragie, SI ON EST SUR QUE CE N’EST PAS UN HRP +++)
- rechercher un facteur déclenchant des CU (et donc indirectement de l’hémorragie) = infection ? excès de liquide amniotique ?
- REMPLISSAGE vasculaire +/- transfusion
- A distance, mode d’accouchement DEPEND DE LA POSITION DU PLACENTA:
- placenta RECOUVRANT = CESARIENNE OBLIGATOIRE
- placenta non recouvrant : possibilité par voie vaginale = SOUS STRICT SURVEILLANCE
- Si aggravation ou récidive des hémorragies sur un mode cataclysmique : CESARIENNE POUR SAUVETAGE MATERNEL EN EXTREME URGENCE
CAT en cas d’HRP forme complète ?
- forme complète = mort foetale + CIVD = MEE du pronostic vital maternel –> EXPULSION VOIE BASSE DANS LES MEILLEUR DELAIS
- DECLENCHEMENT IMMEDIAT :
- rupture des membrane = déclenche le travail et effet antalgique
- membranes inaccessibles = maturation cervicale par les prostaglandines
- ANESTHESIE PERIDURALE CI SI CIVD +++
- ttt médical : O2, remplissage, ttt défibrination (PFC, fibrinogène, plaquettes), ttt HTA
Quelle type d’anesthésie est CI si présence d’une CIVD ?
anesthésie péridurale –> antalgique par voie parentérale
CAT en cas d’HRP forme incomplète ?
- forme incomplète = foetus vivant
- si ALTERATION SEVERE du Rythme Cardiaque Foetal = CESARIENNE IMMEDIATE
- diagnostic sera confirmé à l’intervention : caillot en arrière du placenta, aspect en cupule du placenta, examen anapath du placenta
- TOUTE SUSPICION D’HRP = IMPOSE NAISSANCE RAPIDE VOIE BASSE OU CESARIENNE (en fonction du contexte obstétrical)
Séquence thérapeutique devant une HDD ?
- Délivrance artificielle si HDD avant la délivrance
- Révision utérine
- Massage utérin
- Inspection sous valve des voies génitales basses
- administration d’utérotoniques après révision utérine : OCYTOCINE (Syntocinon)
- Sondage urinaire = vessie vide favorise un bon globe utérin
- suture des déchirures périnéales éventuelles
Si persistance :
- PROSTAGLANDINE (sulprostone) dans les 30 min qui suivent les mesures précédentes
- ACIDE TRANEXAMIQUE 1g IV
- PEC réa : VVP gros calibre, remplissage, transfusion PFC (CIVD), NFS, bilan de coag = CIVD?
Puis :
- Embolisation artérielle sélective
- ou ligature chirurgicale des artères utérines ou des artères hypogastriques ou techniques de compressions utérine
En dernier recours
- HYSTERECTOMIE D’HEMOSTASE
Fréquence de survenue de HDD ?
7% des grossesses
Mesure préventive de l’HDD ?
- Administration prophylactique d’ocytocine dès la sortie de l’enfant
- Sac de recueil des pertes sanguine juste après l’expulsion = évaluer les pertes sanguines
- surveillance de toute accouchée 2h en salle de travail
- délivrance artificelle en cas de non déclollement placentaire 30 min après l’accouchement avec vérification macroscopique du placenta et des membranes
Quelle est la première cause de mortalité maternelle ?
HDD
TTT de première intention en cas d’HTA gravidique (sans PE) ?
ALPHA-METHYLDOPA
TTT antihypertenseur en cas de PE ?
- Inhibiteur calcique = NICARDIPINE, NIFEDIPINE
- ALPHABLOQUANT = URAPIDIL
- alpha/beta- bloquant = LABETALOL
