*CNS: Hovedpine og migræne + behandling (28/2 og 1/3) Flashcards
Læringsmål:
Opnå viden om den farmakologiske behandling af migræne, herunder anfalds-behandling og forebyggende behandling. Kendskab til farmakologisk virkningsmekanisme, bivirkninger og principper for anvendelse af de vigtigste migrænemidler.
+
Viden om idiopatiske hovedpinesygdomme, symptomer, behandling, diagnose
Angiv eksempler på hovedpine og tilstande, der medfører dem
- Bygningsfejl/spændingshovedpine
- Subarachnoidalblødning/tordenskraldshovedpine
- Glaukom/Hortons hovedpine
Hvornår skal hovedpine udredes?
Tommelfingerregel
Udredningen af hovedpine må ikke vare længere, end hovedpinen har stået på.
Akut hovedpine: Skadestue/kræftpakke
Kronisk hovedpine: Hovedpineklinik
Hvad er primær og sekundær hovedpine?
Primær: Idiopatisk hovedpine
Sekundær: Hovedpine med symptomatisk årsag
Hvordan skal hovedpine udredes?
Der skal laves en anamnese med fokus på ‘red flags’.
__Red flags__
Begyndelse
- Alder over 50?
- Akut opstået?
- Udløst af bestemte årsager?
Forløb
- Pludseligt opstået og ændret i styrke ift. vanlig hovedpine?
- Forværring/forandringer?
- Varighed, hyppighed, atypiske auraer?
Behandling
Er hp pludselig blevet behandlingsrefraktær?
__Vigtige symptomer__
- Neurologiske udfald?
- Epileptiske anfald?
- Bevidsthedspåvirkning?
- Neuropsykologisk påvirkning?
- Infektionstegn?
Hovedpinen udredes med følgende:
Ingen red flags = obs. primær hovedpine
- Hovedpinedagbog
- Neurologisk undersøgelse
- MRC
- Blodprøver
- EKG
Red flags = obs. sekundær hovedpine
Som ved primær hovedpine + obs. yderligere/hurtigere udredning afhængig af arbejdshypotese.
Angiv de diagnostiske kriterier for spændingshovedpine
Kan opdeles i episodisk, hyppig og kronisk, hvor A-kriteriet er forskellig (og B-kriteriet for kronisk).
Episodisk
A: Mindst 10 episoder af hovedpine < 1 dage om måneden (< 12 dage om året) og opfylder B-D:
Hyppig
A: Mindst 10 episoder af hovedpine < 1 dag om måneden i gennemsnit i > 3 måneder (12 ≤ > 180 dage om året) og opfylder B-D:
Kronisk
A: Hovedpinen optræder ≥ 15 dage om måneden i gennemsnit i > 3 måneder (≥ 180 dage om året)
B: Varer timer til dage eller er fortløbende
B-D kriterier
B: Varer fra 30 minutter til 7 dage
C: ≥2 af følgende:
- Bilateral lokalisation
- Pressende/strammende (ikke pulserende)
- Mild eller moderat intensitet
- Forværres ikke af rutinemæssig fysisk aktivitet (såsom trappegang)
D: Begge af følgende:
- Ingen kvalme eller opkast
- Kun én af enten fono- eller fotofobi
E: Ingen bedre diagnose på ICHD3.
Angiv de diagnostiske kriterier for migræne
Migræne kan optræde både med eller uden aura ligesom den kan være kronisk.
Desuden skal ≥ 50% af anfaldende opfylde kriterierne, for at man kan stille diagnosen migræne.
Uden aura
A: Mindst 5 ‘attacks’ der opfylder B-D:
B: Hovedpinen varer 4-72 ubehandlet/ikke succesfuldt behandlet
C: Hovedpinen har ≥ 2 af følgende:
- unilateral lokalisation
- pulserende kvalitet
- Moderat eller slem intensitet
- Medførende forværring/undgåelse af rutinemæssig aktivitet (såsom trappegang)
D: Ved hovedpine mindst 1 af følgende:
- Kvalme/opkast
- Foto- og fonofobi
E: Ingen bedre diagnose på ICHD3.
Med aura
A: Mindst 2 ‘attacks’, der opfylder B og C:
B: ≥ 1 af følgende fuldt reversible aurasymptomer:
- Visuelle
- Sensoriske
- Tale/sprog
- Bevægelse
- Hjernestamme
- Retinal
C: ≥ 3 af følgende:
- Mindst 1 aurasymptom, der forværres over ≥ 5 minutter
- ≥ 2 aurasymptomer i træk
- Hvert aurasymptom varer 5-60 minutter
- ≥ 1 aurasymptomer er unilaterale
- ≥ 1 aurasymptomer er positive
- Aurasymptomer kommer sammen med eller er efterfulgt af hovedpine
D: Ingen bedre diagnose på ICHD3.
Man kan ikke have bilaterale aurasymptomer.
Kronisk migræne
A: Hovedpine (migræne- eller spændingslignende) ≥ 15 dage om måneden i > 3 måneder og opfylder B-C.
B: Optræder hos en patient som har ≥ 5 ‘attacks’, der opfylder kriterierne for migræne med/uden aura.
C: ≥ 8 dage om måneden > 3 måneder, der opfylder ≥ 1 af følgende:
- Kriterier C og D for migræne uden aura
- Kriterier B og C for migræne med aura
- Patient mener det er migræne ved ‘onset’ og som lindres af triptaner eller ergotamin.
Hvordan virker henholdsvis triptaner og ergotamin?
Triptaner
De binder sig til ‘5-HT1B/1D-receptorer’, som fortrinsvis findes på cerebrale arterier, hvor de laver vasokonstriktion. Desuden inhiberer de den nociceptive neurotransmission.
Må maks. anvendes 9 dage om måneden.
Ergotamin
Ikke kendt, men antages ligeledes at være vasokontriktorisk.
Vigtigt at understrege, at triptaner interagerer med Ergotamin: additiv vaskonstriktorisk virkning –> risiko for koronare spasmer.
Desuden interagerer den med MAO-hæmmere: Hæmmer hepatisk clearence a MAO-A. Desuden øget seretoninvirkning –> risiko for serotonergt syndrom.
Angiv de diagnostiske kriterier for medicinoverforbrugshovedpine (MOH)
De diagnostiske kriterier for MOH er:
A: Hovedpine i ≥ 15 om måneden hos en patient med allerede kendt hovedpinesygdom.
B: > 3 måneder, vanligt overforbrug af medicin (simpel analgetika), der kan tages mod akut/symptomatisk behandling af hovedpine.
C: Ingen bedre diagnose i ICHD3.
Hvis pt.’en har MOH, skal man udføre afvænning. Gerne sammen med forebyggende behandling.
Angiv de diagnostiske kriterier for klyngehovedpine/Hortons hovedpine
_Dette er den værste hovedpine overhovedet!_
Den siges at ligge på VAS 10-20 og kommer i klynger.
Kan enten være episodisk eller kronisk.
Episodisk
A: ≥ 5 der opfylder B-D.
B: Voldsom/meget voldsom unilateral orbital, supraorbital og/eller temporal smerte. der ubehandlet varer 15-180 minutter.
C: En eller begge af følgende:
1. ≥ 1 af følgende, ipsilateralt til hovedpinen
- Conjunktival injektion (inflammation, dilatation) og/eller lakrimination
- Nasal congestion og/eller rhinorrhea (løbenæse)
- Øjenlågsødem
- Sved i pande eller ansigt
- Rødmen af pande eller ansigt
- Følelsen af tilstoppet øre
- Miosis og/eller ptosis
2. Følelse af hvileløshed eller agitation
D: ‘Attacks’ har en frekvens på mellem 1 hver anden dag op til 8 om dagen i en klyngeperiode.
E: Ingen bedre ICHD3-diagnose.
Kronisk
A: Opfylder kriterierne for klyngehovedpine ovenover samt følgende B:
B: Optræder uden remission eller med remissionsperioder < 3 måneder i et år.
Angiv behandlingen af migræne
Anfaldsbehandling
Kan behandles uspecifikt eller specifikt.
Uspecifikt: simple analgetika + kvalmestillende (Domperidon)
Specifikt: Triptaner + kvalmestillende (Domperidon) + evt. 5mg Diazepam
CAVE overforbrug
Forebyggende behandling
Kan gives ved hyppige anfald, voldsom aura eller manglende effekt af akut behandling. Ved effekt bør den seponeres ver 6.-12. måned.
Ved episodisk migræne: BT-sænkende og/eller antiepileptika (evt. Valproat el. Topiramat)
Ved kronisk migræne: Topiramat, botox-injektioner og/eller CGRP-antistoffer (er en ny behandling - CGRP medfører inflammation i hjernen)
Kan også behandles non-farmakologisk med fysioterapi, akupunktur, adfærdsterapi, oplysning omkring sygdom m.m.
Angiv behandlingen af spændingshovedpine
Anfaldsbehandling
Simple analgetika
Forebyggende behandling
Kan anvendes ved hyppig/kroniske tilfælde eller ved manglende effekt af simple analgetika.
Tricykliske antidepresiva (TCA - 1. valg er Amitriptylin), Mirtazapin (som er et antidepresiva) eller Venlafaxin (SNRI, antidepresiva).
Angiv behandling af klyngehovedpine/Hortons hovedpine
Anfaldsbehandling
- Inhalation af ren ilt (12-15L/min)
- Sumatriptan (6mg, s.c.)
- Sumatriptan (20mg, nasalt)
Subakut
- Prednisolon 75mg i 5 dage, herefter dim. med 12,5mg pr. dag.
- GON-blokade (Steroidinjektion til bedøvelse af Greater Occipital Nerve i nakken)
Forebyggende
Kan anvendes under klyngeepisoder.
- Verapamil 240-960mg (calciumantagonist)
- Lithium, efter serumværdi
Hvilke overvejelser gør du, hvis behandlingen ikke virker?
- Er diagnosen rigtig?
- Tager pt. medicinen - korrekt?
- Medicinoverforbrug?
- Man kan prøve non-farmakologisk behandling såsom fys, akupunktur, adfærdsterapi, oplysning om sygdom m.m.
