CMO6 - Terapia Intensiva Flashcards
O que é instabilidade hemodinâmica?
É um estado de hipoperfusão tecidual. E leva em conta duas grandes variáveis, inversamente proporcionais entre si:
- Débito cardíaco.
- Resistência vascular periférica (arteríolas).
*DC = FC x Vol. Sis.
Quais são os tipos de choque?
- Hipodinâmico (↓ DC ; ↑ RVS): hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo.
- Hiperdinâmico (↑ DC ; ↓ RVS): distributivo (sepse, anafilaxia, neurogênico).
Quais são os tipos de monitorização hemodinâmica mais utilizados em uma UTI?
- Pressão arterial média.
- Pressão venosa central (PVC): avalia a volemia e o ventrículo direito, através da pressão do átrio direito.
*Um VD com função alterada pode dificultar a interpretação da volemia.
- Pressão capilar pulmonar (Pcap): avalia congestão e o ventrículo esquerdo, através da pressão do capilar pulmonar (medidor na ponta, verifica refluxo de sangue do átrio esquerdo e grau de congestão).
*Um VE com função alterada pode dificultar a interpretação da congestão.
- Débito cardíaco (DC).
- Resistência vascular sistêmica (IRVS).
*A PVC, a Pcap, o DC e a IRVS podem ser avaliados pelo cateter da artéria pulmonar (Swan-Ganz).
Como podemos classificar o tipo de instabilidade hemodinâmica de acordo com a monitorização do paciente?
- Parâmetro de entrada: ↓ PAM.
- Ver DC.
- ↓ DC:
> PVC e Pcap (↓): hipovolêmico.
> PVC e Pcap (↑): cardiogênico.
> PVC (↑) e Pcap (N): obstrutivo (TEP).
- ↑ DC:
> PVC e Pcap (↑ ou N): distributivo ou sepse.
*Entendendo…
- ↓ PAM = Hipotensão = Choque.
- ↓ DC = choque cardiogênico, hipovolêmico ou obstrutivo.
> PVC e Pcap (↓): hipovolemia, sem congestão = choque hipovolêmico.
> PVC e Pcap (↑): VD disfuncionante e VE disfuncionante = choque cardiogênico.
> PVC (↑) e Pcap (N): congestionado do lado direito e normal do lado esquerdo = choque obstrutivo (TEP). - ↑ DC = choque distributivo.
> PVC e Pcap (↑ ou N): expressam o coração direito e esquerdo hiperdinâmico, após o tratamento esses parâmetros podem se normalizar.
Quais os parâmetros de monitorização nos ajudam a identificar a gravidade do choque?
- Diurese (débito urinário < 0,5 mL/Kg/h).
- Tempo de enchimento capilar (TEC > 3s).
- Lactato (lactato > 1 mmol/L ou 9 mg/dL).
- Saturação venosa central (Svc < 70%).
- Delta CO2 (gradiente venoarterial de CO2): Gap > 5-6.
*Racional por trás do delta CO2: o sangue fica mais tempo “parado” no choque, o que aumenta o tempo de troca, logo, o sangue ficar com mais CO2.
Quais os parâmetros podemos utilizar para verificar a fluidoresponsividade em um choque?
- Elevação passiva das pernas a 45° + Monitorização do DC,
- Responsiva: ↑ DC ≥ 10%. - DELTA-PP (variação da pressão de pulso inspiratória e expiratória).
- Responsivo: ↑ DPP ≥ 13%.
*Racional por trás do DPP: em um paciente intubado, a inspiração é com pressão positiva, o que diminui retorno venoso, diminui débito cardíaco e diminui a PAS, logo, a diferença entre a PAS e PAD também reduz (PPmin). A expiração de um paciente intubado é com pressão negativa, o que aumenta o retorno venoso, aumenta o débito cardíaco e a PAS, logo, a diferença entre a PAS e PAD também aumenta (PPmax). Assim, se durante a expiração o PP aumentar muito e durante a inspiração o PP reduzir muito, significa que ao se facilitar o retorno venoso (“dar volume fisiológico”) a pressão subiu e ao dificultar a entrada desse volume adicional, a pressão caiu. Logo, o aumento do DPP significa que o paciente é responsivo a volume. Fórmulas:
PP = PAS - PAD.
DPP = PPmax - PPmin
—————————
2 . (PPmax + PPmin)
- Ultrassonografia (POCUS):
- Responsivo: veia cava inferior ≤ 21mm e colapso ≥ 50%.
- Congestão: > 3 lihas B por espaço intercostal.
Como é feito o tratamento do choque?
Dependo do tipo de choque. Tratamento de base:
1. Hipovolêmico:
- Cristaloide (Ringer, SF 0,9%): padrão.
- Albumina: paciente edemaciado com muito líquido nos tecidos.
- Hemoconcentrados: se necessário.
- Cardiogênico / Obstrutivo:
- Inotrópico (aumentar contratilidade):
> Dobutamina (beta-adrenérgico): 1° opção.
> Outros: Dopamina (3-10 ug/Kg/min).
> Não adrenérgico: milrinona e levosimendana.
- Suporte circulatório mecânico (ex.: balão de aorta, ajuda a chegar e a sair sangue do VE).
*A dobutamina causa uma queda da PA no início de sua ação, por isso, é interessante em pacientes hipotensos com PAS < 90-80 mmHg, fazer noradrenalina primeiro, a fim de promover uma “cabeça de pressão”.
- Distributivo:
- Vasopressores:
> Noradrenalina (alfa-adrenérgico): 1° opção.
> Outros: Dopamina () e Adrenalina.
> Não alfa: vasopressina (2° opção).
Qual a fisiopatologia por trás da sepse?
Infecção e Predisposição:
TNF alfa / IL-1 / IL-6
↓
Inflamação, vasodilatação, trombose/CIVD, disfunção celular.
↓
Disfunção orgânica.
Qual a definição de sepse e choque séptico?
Sepse: disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção.
Choque séptico: necessidade de vasopressor para elevar a PAM ≥ 65 mmHg e lactato > 2 mmol /L (18mg/dL) após reanimação volêmica adequada.
Como é feito o diagnóstico de sepse?
O diagnóstico é clínico laboratorial, os escores estratificam o risco, mas NÃO dão diagnóstico.
Como podemos estratificar o risco na sepse?
- SOFA ≥ 2.
> PaO2 / FiO2.
> PAM.
> Glasgow.
> Bilirrubinas.
> Creatinina.
> Plaquetas. - qSOFA ≥ 2: triagem.
> FR maior que 22.
> PAS menor que 100.
> Glasgow menor que 15. - NEWS ≥ 7: triagem, mais acurado que o pSOFA (os parâmetros são do qSOFA + sinais vitais).
> FR maior que 22.
> PAS menor que 100.
> Glasgow menor que 15.
> FC.
> Temperatura.
> SpO2.
Qual o “pacote de primeira hora” na sepse?
- Ressuscitação inicial (hidratação).
- Manejo hemodinâmico.
- Culturas + antibiótico.
*As culturas não devem atrasar o antibiótico por mais de 45 minutos.
Qual a contada inicial (detalhada) frente a um paciente com sepse?
A. Ressuscitação Inicial:
- Obejetivo: reduzir o lactato (“lavar lactato”).
- Cristaloides: 30 ml/Kg, repor em 3h. Ringer (preferível) ou SF 0,9%.
- Guiar de acordo com fluirorresponsividade.
B. Manejo Hemodinâmico
- Objetivo: PAM 65 mmHg.
- Droga de escolha: noradrenalina.
- Opções: adicionar vassopressiva (1°) e/ou dopamina (3°).
C. Cultura e Antibioticoterapia:
- Objetivo: controlar infecção.
- ATB < 1h: choque séptico ou alta probabilidade de sepse.
- ATB < 3h: sepse possível, sem choque séptico (investigar melhor).
*O ATB geralmente é de amplo espectro inicialmente, para depois ser guiado por cultura.
D. Outras medidas:
- Hidrocortisona: se choque séptico refratário (em uso de DVA).
- Dobutamina: se hipoperfusão persistente (redução do débito cardíaco).
- Transfusão: se Hb < 7 g/dL.
Como podemos avaliar o nível de consciência de um paciente? Como podemos investigar um estado de coma?
- Avaliação do nível de consciência: é feita por escalas (Glasgow, Four, Jouvet…):
- Glasgow é a mais utilizada.
- Glasgow < 8: está indicado proteger vias aéreas. - Investigação do coma (semiologia + neuroimagem):
- Localização: procurar lesão no tronco com avaliação da pupila e dos reflexos (lesões no tronco “desligam” todo o córtex e é de lá que saem os pares cranianos).
> Reflexo fotomotor: luz nos olhos, pupila contrai.
> Reflexo corneopalpebral: estimula a córnea, pálpebra fecha.
> Reflexo oculocefálico: vira a cabeça para um lado e os olhos vão para direção contrária (olhos de boneca), visto apenas em pacientes sedados.
> Reflexo oculovestibular: seringa com água gelada no ouvido, olho vira para o local da injeção (mais usado em paciente com TRM pela impossibilidade de fazer o oculocefálico).
> Reflexo da tosse: estimulação da faringe com ocorrência de tosse.
- Etiologia: estrutural ou tóxico-metabólica.
> Feita por meio de exames complementares (laboratório, imagem…).
> Tóxico-metabólica: sem déficit focal e pupilas fotorreagentes (podem estar em midríase ou miose, mas são reativas a luz). A exceção é a hipoglicemia, que mimetizam quadros neurológicos.
> Causas estruturais costumam ser irrevesvíves, enquanto causas tóxico-metabólicas reversíveis.
Quais são os critérios para morte encefálica?
- Pré-requisitos:
- Lesão encefálica conhecida e irreversível.
- Tempo de observação: 6 horas (24h se causa hipóxico isquêmica).
- Sinais vitais:
> Temperatura maior que 35°C.
> SatO2 maior que 94%.
> PAM maior ou igual a 65 mmHg. - Protocolo de morte encefálica:
- 2 exames clínicos + 1 teste de apneia: feito por dois médicos diferentes, sendo que pelo menos um deve ser neurologista ou intensivista e nenhum pode fazer parte da equipe de transplante.
IDADE INTERVALO ENTRE EXAMES
7d-2m 24h
2m-2a 12h
≥2a 1h
- Achados do exame clínico:
> Coma e reflexo do tronco ausentes.
> Teste de apneia positivo: PaCO2 > 55 e respiração ausente. - Exames complementares (arteriografia, doppler, EEG): perfusão, atividades elétrica ou metabólica ausentes.
*Morte encefálica = 2 exames clínicos + 1 teste de apneia + 1 exame complementar compatível.
