CM05 - Grandes Síndromes Endócrinas Flashcards
Como é a estrutura da tireoide? Qual a sua unidade funcional e como os hormônios são produzidos?
- Estrutura: dois lobos e um istmo.
- Unidade funcional: folículo tireoidiano (células foliculares).
- Produção hormonal: tireoglobulina (célula folicular) + iodo (dieta) pela ação da Tireoperoxidase (TPO) geram os hormônios T3 e T4. Esses hormônios ficam armazenados no folículo.
*O bloqueio da produção hormonal demora para ter efeito clínico, pois grande parte do hormônio é armazenado nos folículos tireoidianos.
**No mundo uma causa comum de disfunção tireoidiana é a baixa ingesta de iodo na dieta. No Brasil, isso não ocorre pois o sal de sozinha é enriquecido com iodo (sal iodado).
Qual a vascularização e a inervação da tireoide?
- Irrigação:
> A. tireoidea superior (ramo da artéria carótida externa).
> A tireoidea inferior (ramo do tronco cervical). - Nervos:
> N. laríngeo superior: função de tensionamento das cordas vocais (timbre da voz).
> N. laríngeo recorrente: função de abdução e adução das cordas vocais (proteção das vias aéreas).
> N. vago.
Como ocorre a disseminação dos hormônios tireoidianos pelo corpo e qual a função função biológica de casa um deles?
- Fisiologia hormonal:
A tireoide produz T3 e T4, sendo o T4 lançado na circulação 20x mais que o T3.
- T3: exerce função biológica, tem baixa meia vida.
- T4: meia vida longa é convertida nos tecidos em T3 pela deseiodase I e II, sob demanda de cada tecido. O T4 ainda pode ser convertido perifericamente em T3 reverso (rT3) pela desiodase III, hormônio não funcionante. - Função hormonal:
- T3:
> Forma receptores B-adrenérgicos (aumenta ação da adrenalina).
> Estimula o metabolismo basal (sudorese pele quentes…).
> Produz calor.
> Estimula SNC (agitação, insônia…).
- rT3:
> Sem função biológica.
> Reduz ação da desiodase I. - T4:
> Sem função biológica.
> Convertido em T3 perifericamente sob demanda.
Porque e em quais situações o T4 é convertido em rT3?
Isso ocorre em casos nos quais o nível de T4 é maior do que o corpo precisa, sendo assim, ocore conversão em rT3 que é biologicamente inativa. Um exemplo clássico ocorre no paciente inflamado (ex.: CTI). Com o metabolismo já acelerado pela inflamação, o corpo reduz a formação de T3 funcionante, é o chamado “eutiroideo doente”. Por esse motivo, devemos ter cuidado em avaliar a função tiroidiana em paciente agudamente doentes.
Como ocorre o controle hormonal na tireoide?
Hipotálamo
↓ TRH
Hipófise
↓ TSH
Tireoide
T3/T4
*TSH estimula hipertrofia, aumento da TPO e aumento da capitação de iodo na tireoide.
**T3/T4 fazem feedback negativo como hipotálamo e com a hipófise.
***T3/T4 tem receptores nucleares.
O que é uma doença tireoidiana primária, segundária e terciária?
- Primária: tireoide (mais comum).
- Segundária: hipófise (segundo mais comum).
- Terciária: hipotálamo (raríssimo).
Como ocorre a avaliação prática do eixo tireoidiano?
- Avaliação:
- T4 livre: define hiper ou hipotireoidismo (o T4 ligado não tem atividade biológica).
- TSH: topografa a doença, é o exame mais SENSÍVEL (ótimo para rastreamento). - Resultados:
- Hiper 1º: ↑T4L e ↓TSH.
- Hiper 2º: ↑T4L e ↑TSH.
- Hipo 1º: ↓T4L e ↑TSH.
- Hipo 2º: ↓T4L e ↓TSH.
O quer determina a presença ou ausência de bócio nas tireoidiapatias?
O nível do TSH.
O que é efeito de Wolff-Chaikoff e fenômeno de Jod-Basedow?
- Efeito de Wolff-Chaikoff: é uma redução dos níveis de hormônios tireoidianos causada pela ingestão de grandes quantidades de iodo. Iode em excesso “paralisia a tireoide” (hipotireoidismo), ocorre principalmente em paciente com hipotireoidismo subclínico prévio. Ex.: exame contrastado, comida muito salgada.
- Fenômeno de Jod-Basedow: é o hipertireoidismo induzido por iodo. Iodo em excesso faz hipertireoidismo, principalmente em pacientes com deficiência prévia de iodo. Ex.: amiodarona.
Qual a diferença entre hipertireoidismo e tireotoxicose?
- Hipertireoidismo: hiperfunção da glândula tireoide.
- Tireotoxicose: síndrome do excesso do hormônio tireoidiano (hiperprodução, consumo externo…).
Qual a clínica da tireotoxicose?
- Aumento de receptores B-adrenérgicos:
> Insônia.
> Tremor.
> Taquicardia.
> Sudorese.
> HAS divergentes.
*O receptor beta no coração causa taquicardia o que eleva a PAS. Já o beta no vaso causa vasodilação o que causa redução da PAD. Isso gera a chamada PA divergente (ex.: hipertiroidismo, exercício físico).
- Aumento do metabolismo basal:
> Polifagia.
> Emagrecimento.
> Hipercalcemia (aumento da reabsorção óssea). - Aumento da produção de calor:
> Intolerância ao calor,
> Aumento da temperatura corporal.
Quais as principais causas de hipertiroidismo?
- Hipertiroidismo Primário:
- Doença de Graves (mais comum).
- Bócio multinodular tóxico.
- Adenoma tóxico (doença de Plummer). - Hipertiroidismo Segundário:
- Tumor hipofisário produtor de TSH. - SEM Hipertiroidismo:
- Tireoidite.
- Tireotoxicose factícia (uso inadvertido do hormônio).
Quais exames de imagem usamos para diferenciar as principais causas de tireotoxicose?
- Índice de captação de iodo radioativo (RAIU):
> Normal: 5-30%.
> COM hipertiroidismo: 35-95%.
> SEM hipertiroidismo: <5%.
*COM hipertiroidismo a glândula está trabalhando, ávida por iodo, RAIU elevado. SEM hipertiroidismo a glândula está trabalhando menos (muito hormônio na cirulação), RAIU baixo.
- Cintilografia: imagem mostra captação de iodo radioativo.
> Captação difusa: Graves.
> Captação em nódulo único: Plummer.
> Captação multinodular: bócio multinodular tóxico.
Qual a fisiopatologia por trás da doença de Graves?
É uma doença autoimune, sendo mais prevalente em mulheres de meia idade, na qual ocorre a produção, pela própria tireoide, de um auto-anticorpo que mimetiza o TSH, o TRAb estimulador. Por ser auto-imune, pode ocorrer a positivação dos seguintes anticorpos:
- TRAb estimulador (TSI).
- Anti-TPO.
- Anti-Tg.
Qual a clínica da doença de Graves?
- Tireotoxicose.
- Bócio difuso com sopro e frêmito.
- Mixedema, com sinal do cacifo negativo (pré-tibial é o local mais comum).
- Exoftalmopatia (geralmente bilateral, mas pode ser unilateral).
- Faceis Bawseana.
- Baqueteamento digital (acropatia).
- Sinal de lid-lag (retardo na descida da pálpebra superior quando o globo ocular é movido para baixo)
Como é feito o diagnóstico da doença de Graves?
- Somente com a clínica:
Tireotoxicose + Bócio OU Mixedema OU Exoftalmopatia. - Clínica + laboratório (TSH + T4L + T3):
- ↓TSH e ↑T4L: hipertireoidismo clássico.
- ↓TSH e T4L normal com ↑T3: T3 toxicose.
- ↓TSH e T4L/T3 normais: hipertireoidismo subclínico (não trata).
*O T3 sempre está elevado no hipertireoidismo e é mais sensível que o T4 para o diagnóstico, apesar de ser menos disponível. Isso ocorre pelo estímulo a desiodase I que converte T4 em T3, o que pode fazer com que o nível de T4 fique normal, principalmente no início do quadro.
- Clínica + laboratório + anticorpo (TRAb/TSI):
- TSI positivo: doença de Graves.
- TSI negativo: Plummer, bócio múltinodular tóxico ou tireoidite. - Clínica + laboratório + anticorpo + imagem (USG, RAIU, cintilografia):
- USG:
> Aumento difuso da glândula com hipertireoidismo: pensar em doença de graves.
> Nódulo com hipertireoidismo: pensar em doença de Plummer ou bócio múltinodular tóxico. Solicitar RAIU/Cintolografia para verificar se nódulo é funcionante.
*Na prática sempre dosamos o anticorpo TSI, pois ele tem importância prognóstica (quanto mais alto, mais difícil de responder ao tratamento clínico).
Como é feito o tratamento da doença de Graves?
- Medicamentoso: duração de 1-2 anos.
- Beta bloqueador (sintomático).
- Metimazol (escolha, mais barato e melhor posologia) OU Propiltiuracil (escolha no primeiro semestre da gestação).
*Propranolol é o beta bloqueador de escolha para esses casos.
**Metimazol inibe a TPO, já o propiltiuracil inibe a TPO e a desiodase I, por isso ele é mais potente.
***O efeito colateral mais temido do uso das tionamidas é a agrunulocitose. Elas devem ser suspensas na mínima suspeita desse efeito colateral (o sinal inicial costuma ser dor de garganta).
- Iodo radioativo: se recidiva ou reação tóxica as drogas.
- Contra-indicações:
> Gravidez.
> Grandes bócios (maior que 50 ml).
> Oftalmopatia moderada a grave (procedimento libera muito TRAb na circulação o que pode piorar a oftalmotatia). - Tireoidectomia (total ou subtotal): se sem melhora farmacológica + contraindicação ao iodo radioativo.
- Preparo:
> PTU ou MMZ por 6 semanas.
> Iodo por 10 dias (efeito Wolf-Chaikoff).
*IOT no paciente com bócio: deve ser feita intubação acordado, os músculos cervicais empurram o bócio e impedem a oclusão da traqueia. Se sedarmos, os músculos relaxam e oclui a VA.
Quais são as principais complicações relacionadas a tireoidectomia?
- Hematoma cervical (a mais temida):
> Pista: insuficiência respiratória, agitação.
> Tratamento: abertura da incisão cirúrgica e se não resolver, traqueostomia. - Lesão do nervo laríngeo recorrente (a mais grave):
> Pista: rouquidão ou laringoscopia com paralisia (normalmente unilateral). Pode ter insuficiência respiratória, mas é raro.
> Tratamento: fonoterapia.
*Quem controla o timbre a voz é o nervo laríngeo superior, se o paciente não conseguir atingir tons agudos, ele é que provavelmente foi lesado e não o laríngeo recorrente.
- Hipoparatireoidismo / Hipocalcemia (a mais comum):
> Pista: convulsão, tetania e sinal de Chvostek e Trousseau. Casos mais leves: constipação parestesia e cãibra. Pode cursar com alargamento do intervalo QT.
> Tratamento: gluconato de cálcio EV, se sintomático OU carbonato de cálcio VO.
*Sinal de Chvostek: percução do nervo facial (pré-auricular) com contração da musculatura labial. Sinal de Trousseau: insufla manguito 20 mmHg acima da PAS por 3 minutos e o paciente apresenta mãos em garra.
**O valor sérico do cálcio é inversamente proporcional ao intervalo QT. Baixo cálcio alarga o QT e vice-versa.
Qual a fisiopatologia e os tipos de tireoidite?
- Tireoidite aguda: rara, segundária a infecção bacteriana na tireoide, com presença ou não de abcesso. Mesma fisiopatologia da subaguda, só que mais intensa.
- Tireoidite subaguda: segunda mais comum, noramalmente ocorre após infecção. Faz diagnóstico diferencial com doença de Graves.
- Fisiopatologia:
Inflamação
↓
Destruição da tireoide
↓ Liberação de homônios armazenados
Tireotoxicose (SEM hipertireoidismo)
↓
Eutiroidismo (curto período)
↓
Hipotiroidismo (clínico ou subclínico) - Tireoidite crônica: é a mais comum.
- Fisiopatologia
Inflamação
↓
Destruição da tireoide (lenta e sem subida hormonal)
↓
Hipotiroidismo (clínico ou subclínico)T
Qual é a principal causa de tireoidite subaguda? Ela tem algum tratamento específico?
- Tireoidite de Quervain: “dor que vem”.
- Intensamento dolorosa (região cervical).
- Pós-viral: sintomas aparecem habitualmente 1-3 semanas após infecção.
- Aumento do VHS.
- Tireotoxicose em 50% dos casos.
- Tratamento específico na fase aguda: AINE +/- corticoide.
*Na fase de tireotoxicose: beta bloqueador.
Como podemos realizar o diagnóstico diferencial entre doença de Graves e tireoidite subaguda?
As duas patologias tem clínica geral similar, para realização do diagnóstico diferencial precisamos muitas vezes lanças mão de exames complementares como a cintilografia e a RAIU.
- Doença de Graves: cintilografia com alta captação e RAIU 24h > 20%.
- Tireoidite subaguda: cintilografia com baixa captação e RAIU <5%.
Qual é a principal causa de tireoidite crônica? Qual a sua fisiopatologia?
- Doença de Hashimoto (linfocítica crônica):
- Principais causa de hipotireoidismo (mais de 90% dos casos).
- É auto-imune (anti-TPO + em 95-100%). Pode também haver positivação de:
> Anti-Tg.
> Antireceptor de TSH (TRAb bloqueador).
- Via celular: linfócitos CD8 auto-reativos.
- Fibrose crônica da tireoide com células de Askanazy (patognemônico).
Qual a clínica da doença de Hashimoto?
- Bócio (80%).
- Hipotireodisimo.
- Hipotireoidismo: mais comum, destruição crônica dos folículos.
-Tireotoxicose (hashitoxicose): raro, destruição inicial acentuada dos folículos. - Hiperprolactinemia.
- Dislipdemia.
- Mixedema: edema genelarizado, duro, sem cacifo (última conseguência, 5-10 anos sem tratar).
- Risco de linfoma da tireoide.
*10-20% dos casos de doença de Hashimoto não cursam com bócio por pela presença do TRAb inibidor, inibindo a ação do TSH.
Como é feito o diagnóstico da doença de Hashimoto?
Essencial: Clínica + ↑TSH e ↓T4L.
+/- (não essenciais)
Anti-TPO positivo
Anti-Tg positivo.
PAAF > Células de Askanazy
Como é feito o tratamento das tireoidites?
- Na fase de tireotoxicose: beta bloqueador.
*Não faz PPT nem MMZ, pois o hormônio liberado já está formado, logo, não tem porque fazer inibidor da síntese hormona.
- Na fase de hipotireoidismo: levotiroxina (T4) pela manhã, em jejum (acidez gástrica ajuda na absorção).
*A tireoidite de Hashimoto por normalmente cursar apenas com a fase de hipotireoidismo tratamos apenas com a Levotiroxina. O mesmo se segue para todas as tireoidites crônicas.
O que é e quais são os precipitantes para a ocorrência da crise tireotóxica?
É a complicação mais grave do hipertireoidismo, caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas secundários ao aumento agudo e inapropriado de hormônios tireoidianos. Precipitantes:
- Infecções.
- Trauma.
- Radioabalação.
- Tratamento irregular.
Como é feito o diagnóstico da crise tireotóxica?
O diagnóstico é feito com a Escala de Burch-Wartofsky > 45.
- Precipitantes: sim ou não.
- Febre (Tax > 37,2 Cº).
- SNC: agitação, delirum, convulsão e coma.
- Cardíaca: taquicardia, FA, ICC.
- Gastrointestinal: diarreia, náuseas, vômitos e icterícia.
Como é feito o tratamento da crise tireotóxica?
- Internação em UTI.
- Tratar precipitantes.
- PTU (preferível por ser mais potente) ou MMZ via EV.
- Iodeto EV após 1h (dar tempo do PTU//MMZ inibir TPO).
- Propranolol EV.
- Metilprednisolona ou Hidrocortisona EV (tratar insuficiência adrenal, principal diagnóstico diferencial).
Qual a clínica do hipotireoidismo?
- Redução dos receptores beta adrenérgicos:
> Bradicardia.
> HAS convergente.
> Pele fria e seca. - Redução do metabolismo basal:
> Dislipidemia.
> Anemia.
> Ganho de peso (geralmente 2-3Kg).
> Redução da TFG.
> Perda de cabelo e do terço distal da sobrancelha. - Redução da produção de calor:
> Intolerância ao frio.
> Redução da temperatura corporal. - Outros:
> Hiperprolactinemia.
> Mixedema (coma mixidematoso, estado grave de hipotireoidismo).
Como podemos investigar o hipotireoidismo?
Pela dosagem de T4L e TSH.
- ↑TSH e ↓T4L: hipotireoidismo primário.
- ↓TSH e ↓T4L: hipotireoidismo central (segundário ou terciário).
- ↑TSH e T4L normal: hipotireoidismo subclínico (precisa de DUAS dosagens para diagnóstico).
*Hoje o hipotireoidismo subclínico é compreendido como um hipotireoidismo primário em estágio inicial.
Quais são as causas do hipotireoidismo? Como podemos realizar a investigação diagnóstica?
- Hipotireoidismo Primário:
- Hashimoto.
- Outras tireoidites.
- Iatrogênia/drogas.
- Redução da ingesta de iodo (pouquíssimo prevalente no Brasil pelo sal iodado).
> > Investigação: afastar pela anamnese iatrogênia/drogas e dosar anti-TPO. Se positivo é Hashimoto, se negativo é outras tireoidites.
- Hipotireoidismo Central:
- Doença hipofisária (bem mais prevalente).
- Doença hipotalâmica.
> > Investigação: RM de sela túrcica.
- Hipotireoidismo Subclínico = Hipotireoidismo Primário.
Qual a droga usada no tratamento do hipotireoidismo? Qual a dose inicial e a posologia da mesma?
Levotiroxina.
- Dose inicial (ajuste posterior s/n): 1,6 mcg/Kg/dia.
- Posologia: 1x ao dia, pela manhã.
*Evitar trocar de laboratório ou marca pois existem grandes variações hormonais.
Qual cuidado devemos ter ao iniciar o tratamento de hipotireoidismo em idosos e coronariopatas?
O hormônio tireoidiano estimula o coração e em pacientes idosos ou coronariopatas o hipotireoidismo exerce um efeito protetor cardíaco. Por isso, em pacientes com baixa reserva fisiológica, devemos começar o tratamento com cautela na dose de de 25-50 mcg/dia.
*Em pacientes com doença cardíaca importante devemos tratar primeiro o coração e depois ver a possibilidade de tratamento (ou não) do hipotireoidismo.
Quando devemos tratar o hipotireoidismo subclínico?
- Gestação ou intenção de gestar.
- TSH ≥ 10.
- Anti-TPO positivo.
- Sintomáticos: teste terapêutico por 3 meses, se melhora mantém. Se não melhorar, suspende.
- Dislipidemia ou doença cardiovascular (hipotireoidismo meche no metabolismo lipídico).
Qual a estrutura da glândula suprarrenal? Como ocorre a regulação hormonal da mesma?
- Estrutura:
- Córtex: aldosterona (camada glomerular), cortisol (camada fasciculada) e androgênio (camada reticular).
- Medula: catecolaminas (andrenalina, noradrenalina…).
*Córtex e medula são 100% independentes entre si.
- Fisiologia (córtex):
Hipotálamo
↓ CRH
Hipófise
↓ ACTH
Córtex da adrenal
- Cortisol (glicocorticoide): sua liberação depende do eito. Faz feedback negativo com o hipotálamo e a hipófise.
- Androgênio: pouca importância biológica (o produzido nas gônadas é que realiza função biológica importante).
- Aldosterona: sua produção é independente desse eixo, depende do SRAA.
*Ao liberar ACTH hipófise libera outros componentes em conjunto, dentre eles, o hormônio estimulador de melanócitos que causa hiperpigmentação.
**↑Cortisol = ↓ACTH ; ↓Cortisol = ↑ACTH.
Qual a função biológica de cada hormônio produzido na adrenal?
- Catecolaminas:
> Aumento do tônus vascular.
> Aumento da frequência cardíaca. - Cortisol:
> Catabólica (↑ glicose).
> Ação permissiva as catecolaminas (sem cortisol não há vasoconstricção adequada).
> Redução de linfócitos e eosinófilos (estimula apoptose). - Androgênio:
> Pouca função biológica no sexo masculino.
> Pilificação feminina.
> Libido. - Aldosterona: reabsorve sódio em troca de um potássio OU hidrogênio.
Quais são as principais doenças que acometem a adrenal?
- Hipofunção:
- Insuficiência adrenal. - Hiperfunção:
- Síndrome de Cushing (↑ Cortisol).
- Hiperplasia adrenal congênita (↑ Androgênios).
- Hiperaldosteronismo primário (↑ Aldosterona).
- Feocromocitoma (↑ Catecolaminas).
Quais são os tipos e as alteração hormonais presentes em cada tipo de insuficiência adrenal?
- Insuficiência adrenal primária (doença de Addison): o problema está na suprarrenal, ela não consegue produzir hormônios.
> ↑ ACTH.
> ↓ Cortisol.
> ↓ Aldosterona. - Insuficiência adrenal segundária: o problema está no eixo, hipotálamo e hipófise.
> ↓ ACTH.
> ↓ Cortisol.
> Aldosterona normal (não depende do eixo e sim do SRAA).
Quais as causas, a clínica/laboratório e o tratamento de cada tipo de insuficiência adrenal?
- Insuficiência adrenal primária (doença de Addison):
- Causas: destruição da glândula.
> Adrenalite auto-imune (mais comum).
> Infecções (ex.: fungos, tuberculose…).
> Hemorragia.
- Clínica e laboratório:
> ↓ Cortisol: redução de glicose, redução da PA, eosinofilia e dor abdominal.
> ↓ Aldosterona: ↓ Na; ↑ K e ↑ H.
> ↑ ACTH: hiperpigmentação. - Tratamento:
> Glicocorticoide (hidrocortisona se quadro agudo, prednisona se crônico).
> Minerolocorticoide (fludrocortisona).
- Insuficiência adrenal segundária:
- Causas: interrupção do eixo.
> Suspensão abrupta de corticoide.
> Lesão no hipotálamo/hipófise.
- Clínica e laboratório:
> ↓ Cortisol: redução de glicose, redução da PA, eosinofilia e dor abdominal. - Tratamento:
> Glicocorticoide (hidrocortisona se quadro agudo, prednisona se crônico).
*O uso de corticoide por mais de 2-3 semanas inibe o eito e exige retirada GRADUAL pelo risco de insuficiência adrenal segundária. Perceba que o que inibe o eixo é a duração e não a dose do corticoide.
**A redução da PA pode ser ainda mais importante se também ocorrer a redução na produção de catecolaminas, o que pode ocorrer na insuficiência adrenal primária e na segundária.
***A redução de androgênios pode gerar redução de libido e da pilificação feminina (efeito segundário).
Quais as causas da Síndrome de Cushing (hipercortisolismo)?
- ACTH dependente: produtor de ACTH.
- Doença de Cushing (adenoma de hipófise produtor de ACTH).
- Secreção ectópica de ACTH (oat cell de pulmão, câncer medular de tireoide, carcinoide). - ACTH independente: produtor de cortisol.
- Adenoma de suprarrenal.
- Hiperplasia de suprarrenal.
- Carcinoma de suprarrenal. - Outras:
- Iatrogênica.
*Síndrome de Cushing é diferente de doença de Cushing. A síndrome é um conjunto de sintomas com várias causas, já a doença de Cushing é uma dessas causas, o adenoma de hipófise produtor de ACTH.
Quais as manifestações clínicas da Síndrome de Cushing?
- Redistribuição da cordura corporal:
> Obesidade central (abdômen volumoso com MMSS e MMII finos).
> Gibosidade (corcova de Hampton).
> Face em lua cheia. - Hiperglicemia.
- Hipertensão.
- Hirsutismo.
- Estrias violáceas (espessas, profundas e de cor escura).
- Osteopenia (estímulo da ação osteoclástica e inibição da osteoblástica).
- Fraqueza muscular (catabolismo proteico).
- Fraqueza cutâneo-capilar.
- Eosino / Linfopenia (aumento do risco de infecções).
- Aumento do risco de eventos trombembólicos.
- Hiperpigmentação (SE ACTH elevado).
*Osteoporose não é comum em obesos, pois o metabolismo desses pacientes é anabólico. Se for encontrado, pensar em Síndrome de Cushing.
*Fraqueza muscular proximal pode ser sintoma tanto de Cushing quanto de hipotireoidismo.
Qual é o algorítmico diagnóstico e terapêutico para a Síndrome de Cushing?
- Suspeita Clínica: triagem (screening).
- Cortisol urinário: positivo se elevado.
- Cortisol salivar noturno: positivo se elevado.
- 1mg de DEXA as 23h: positivo se NÃO suprimir cortisol as 8h.
*A DEXA noturna deveria suprimir momentaneamente o eixo pela manhã e reduzir os níveis de cortisol, caso isso não ocorra tem algo de errado.
- Se pelo menos 2 exames alterados = Diagnóstico de Síndrome de Cushing: devemos dosar o ACTH (procurar causa).
- ACTH alto/normal:
> Doença de Cushing.
> ACTH ectópico.
- ACTH suprimido:
> Lesão na adrenal.
- Se ACTH alto/normal:
(A) RM de sela túrcica (hipófise): procurar doença de Cushing.
(B) Testes (atuam no eixo): procurar doença de Cushing.
- Teste de supressão com altas doses de DEXA (16 mg em 2 dias): no tumor hipofisário há inibição do eixo com altas doses de DEXA e o nível do cortisol diminui. Se a produção do ACTH for ectópica, não há inibição e o cortisol continua elevado.
- Teste do CRH: tumor de hipófise responde ao CRH, já na produção ectópica de ACTH não há resposta com o CRH.
3.1 RM e testes positivos: doença de Cushing.
- Tratamento: neurocirurgia transesfnoidal.
3.2 RM e testes negativos: produção ectópica de ACTH.
- Exames de imagem: procurar local da produção ectópica (pulmão, tireoide…).
- Tratamento: cirurgia de retirada do tumor.
- Se ACTH suprimido:
(A) TC de abdômen: procurar carcinoma, hiperplasia ou adenoma de suprarrenal.
- Tratamento: adrenalectomia ipslateral a lesão.
Qual a fisiopatologia e a clínica da hiperplasia adrenal congênita? Como é feito o diagnóstico e qual o seu principal diagnóstico diferencial?
- Fisiopatologia: deficiência da 21-hidroxilase.
COLESTEROL > …21-hidroxilase… > Aldosterona.
COLESTEROL > …21-hidroxilase… > Costisol.
COLESTEROL > …17-hidroxilase… > Androgênios.
Ocorre uma redução da produção de aldosterona e cortisol com desvio do eixo para produção de androgênios, com aumento desse hormônio no plasma.
- Clínica: regulação: hormonal alterada.
- Androgênio: virilização.
> Genitália atípica: em mulheres com aumento de clitóris, fusão dos lábios. Em homens a genitália é normal mas pode haver aumento do pênis e hiperpigmentação do clitóris.
- Redução do cortisol/aldosterona: crise adrenal.
> Vômitos.
> Redução de sódio, aumento de potássio e hidrogênio (acidose). - Diagnóstico: teste de triagem neonatal (dosagem de 21-hidroxilase).
- Diagnóstico diferencial: estenose hipertrófica de piloro. Também cursa com vômitos, mas com redução de hidrogênio (perda nos vômitos) e de potássio (pela alcalose).
Quais são os tipos e as principais causas de cada tipo do hiperaldosteronismo?
- Tipos:
> Primário: ↓ Renina e ↑ Aldosterona.
> Segundário: ↑ Renina e ↑ Aldosterona. - Causas:
> Primário: Adenoma (doença de Conn) e Hiperplasia bilateral (mais comum).
> Segundário: estenose de artéria renal.
Qual a clínica do hiperaldosteronismo?
- Hipertensão arterial grave e refratária.
- Hipocalemia.
- Alcalose metabólica.
Como é feito o diagnóstico do hiperaldosteronismo?
- Laboratório: confirmar hiperaldosteronismo.
- ↑ Aldosterona
> ↓ Renina: hiperaldo primário.
> ↑ Renina: hiperaldo segundário.
! Padrão ouro: razão aldosterona/renina.
- Imagem: procurar causa.
- TC de abdômen.
Qual o tratamento do hiperaldosternismo primário?
- Hiperplasia: espirolactona.
- Adenoma: adrenalectomia.
O que é e quais são as possíveis causas do feocromocitoma?
Os feocromocitomas são tumores compostos de células cromafins que sintetizam e liberam catecolaminas. Tem duas grandes causas:
- Esporádico.
- Hereditário (Neoplasia Endócrina Múltipla):
> NEM 1: Paratireoide + Pâncreas + Pituitária (gene MEM).
> NEM 2A: Carcinoma medular de tireoide + Feocromocitoma + Hiperparatiroidismo primário (Gene RET).
> NEM 2B: Carcinoma medular de tireoide + Feocromocitoma + Neuromas + Marfan (Gene RET).
Qual a clínica do feocromocitoma?
Sintomas em salvas com períodos sintomáticos e assintomáticos ao longo do dia.
- HAS.
- Cefaleia.
- Palpitação.
Como é feito o diagnóstico do feocromocitoma?
- Screening:
- Aumento de catecolaminas e metanefrinas urinárias na urina de 24h. - Exame localizatório:
- TC de abdômen (90% dos casos estão no abdômen e a TC detecta).
- Cintiografia MIBG (10% dos casos paraganglionar).
Como é feito o tratamento do feocromocitoma?
O tratamento é cirúrgico.
- Preparo: alfa bloqueador (14 dias) + beta bloqueador (s/n) + hidratação.
*Se o beta bloqueador for feito antes dos alfa bloqueadores (fenoxibenzamina / prazosin), a perda da ação vasodilatadora pela inibição dos receptores beta causaria uma hipertensão grave!
Para que servem e onde estão mais presentes os receptores B1, B2 e Alfa?
- B1: coração.
> Aumento da frequência cardíaca.
> Aumento do débito cardíaco.
> Aumento da pressão arterial (principalmente PAS). - B2: vasos.
> Vasodilatador.
> Redução da pressão arterial (principalmente PAD). - Alfa: vasos.
> Vasoconstricção.
> Aumento da pressão arterial.
Como ocorre o metabolismo do cálcio?
Intestino
↓ Vitamina D (ativada pelo rim): absorve cálcio.
SANGUE
↑ Paratormônio (PTH - paratireoide): absorve cálcio.
Osso
Quais as principais causas de hipercalcemia e como podemos realizar sua diferenciação clínica/laboratorial?
- Causas:
> Hiperparatiroidismo primário: causa mais comum de hipercalcemia.
> Câncer (metástases e produção de PTH-rp): causa mais comum de hipercalcemia em hospitaliziados.
> Hipervitaminose D.
*O PTH-rp é um hormonio “PHT like” produzido por alguns tipos de cânceres que tem a mesma ação fisiológica do PTH. Por isso o PTH fisiológico nesses casos estará suprimido.
- Diferenciação:
> Hiperparatiroidismo primário: ↑ PTH + lesão óssea.
> Câncer: ↓ PTH + lesão óssea.
> Hipervitaminose D: ↓ PTH + osso saudável.
O que é e quais as causas do hiperparatiroidismo primário?
O hiperparatiroidismo primário é a produção autônoma de PTH pela (s) paratireoide (s). As principais causas são:
- Adenoma único (principal).
- Hiperplasia multiglandular (NEM 1 e 2A).
- Carcinoma.
Como é feito o diagnóstico do hiperparatiroidismo primário?
- Laboratorial: confirmação.
- ↑ PTH.
- ↑ Ca.
- ↓ PO4. - Localização: a alteração provavelmente vai estar em uma das quadro glândulas.
- Cintilografia com 99mTc (SestaMIB).
- USG cervical. - Exames adicionais: necessidade ou não de tratamento (disfunção).
- Densitometria óssea.
- Urina 24h (calciúria…).
- TC de abdômen (investigar nefrolitíase).
Quais as manifestações clínicado hiperparatiroidismo primário?
- Assintomático (maioria).
- Sintomas: fraqueza, mialgia, constipação, artralgia, poliúria, sintomas neuropsiquiátricos.
- Complicações: nefrolitíase, doença óssea (osteíte fibrosa cística).
*Nefrolitíase: ao se aumentar o cálcio sérico, o cálcio nos túbulos renais também aumenta e, ao se associar com o PO4, ocorre a formação dos cálculos de fosfato de cálcio.
**A hipercalcemia aumenta o risco de pancreatite e de doença ulcerosa péptica.
***A elevação do PTH pode cursar com acidose metabólica por estímulo da perda urinária de bicarbonato.
Como é feito o tratamento do hiperparatiroidismo primário?
O tratamento de escolha é a paratireoidetomia, mas ele tem indicações específicas.
- Indicações:
> Sintomáticos (todos).
> Assintomáticos: RICO.
Rim: clereance < 60 mL/min OU nefrolitíase OU calciúria > 400 mg/24h.
Idade < 50 anos.
Cálcio maior que 1 md/dL do limite superiore da normalidade.
Osso: fratura vertebral/pélvica OU osteoporose (T < -2,5).
*Paratireoidetomia: só retira a glândula acometida, se as 4 estiverem acometidas (menor parte dos casos) pode-se fazer um auto-enxerto (corta uma glândula em quadro partes e reimplanta 1/4 no músculo do antebraço).
Qual a conduta frente a uma crise hipercalcêmica com desidratação, convulsões e demais sintomas de hipercalcemia grave?
(1) Hidratação.
(2) Inibidor da reabsorção óssea (bifosfonado, como o ácido zoledrônico).
(3) Furosemida (efeito calciúrico), após hidratação vigorosa.
(4) Corticoide (pouco realizado na prática).
(5) Diálise (se refratário ao tratamento clínico).
*A hipercalcemia grave pode induzir a presença de diabetes insipidus nefrogênico, por isso a base do tratamento é a hidratação venosa.
Quais as funções do paratormônio e da vitamina D? O que acontece em um cenário de desregulação (aumento/diminuição) desses hormônios?
- Função hormonal:
- Paratormônio:
> Aumento da reabsorção óssea.
> Redução da excreção renal de cálcio.
> Aumento da excreção renal de PO4.
> Estímulo a produção vitamina D.
- Vitamina D:
> Aumento da reabsorção de cálcio no TGI.
> Redução da excreção renal de PO4.
- Desregulação:
- Hiperparatireoidismo primário: ↑ Ca e ↓ PO4.
- Hipoparatireoidismo primário: ↓ Ca e ↑ PO4.
- Intoxicação por vitamina D: ↑ Ca e ↑ PO4.
- Deficiência de vitamina D: ↓ Ca e ↓ PO4.
Quais sinais nos exames de imagem podemos verificar em um paciente com hiperparatireoidismo e osteíte fibrosa cística?
- Tumor marrom (aumento da atividade osteoclástica com deposição de hemocisteína).
- Reabsorção subperiosteal das falanges das mãos.
- Crânio em “sal e pimenta”.
- Coluna vertebral em “rugger jersey “ ou “camisa de rugby”.
Qual a complicação mais comum no pós operatório imediato de uma cirurgia de correção do hiperparatireoidismo?
A ocorrência de hipocalcemia transitória, que dura cerca de 1-3 dias após a cirurgia. Isso ocorre principalmente nos casos de hiperparatireoidismo prolongado, pela atrofia das glândulas remanescentes com inibição do eixo fisiológico.
*O uso de bifosfonados como tratamento paliativo antes da cirurgia pode piorar e prolongar a hipocalcemia no pós-operatório, pela inibição da atividade dos osteoclastos.
Qual preocupação devemos ter em uma gestante com hipotireoidismo?
A gestação aumenta a necessidade de hormônio tireoidiano, assim, devemos aumentar empiricamente o hormônio em 30% do valor basal já utilizado e monitorizar de perto o TSH e o T4L. Isso reduz o risco do hipotireoidismo e suas consequências para o feto e para a paciente. Além disso devemos trocar o MMZ pelo PPT ao menos no primeiro trimestre.
A deficiência pura de cortisol pode gerar algum distúrbio hidroeletrolítico? Como isso ocorreria?
O cortisol faz feedback negativo com a neurohipófise. Assim, se não há cortisol circulante temos aumento do ADH, o que pode causar hiponatremia.
Para que serve a dosagem dos níveis de T3 na investigação de uma doença tireoidiana?
A dosagem do nível de T3 não deve ser feita de rotina pois tem pouco uso na prática. Ela serve basicamente para diferenciarmos hipertireoidismo subclínico (TSH baixo e T4L/T3 normal) de tireotoxicose por T3 (TSH baixo, T4L normal e T3 alto). Em situações pontuais ele pode ser dosado para avaliar a conversão periférica de T4L em T3.
Como diferenciar um prolactinoma e um pseudoprolactinoma?
Os prolactinomas (tumores de hipófise que produzem prolactina) possuem uma relação direta do tamanho da lesão com o grau de secreção hormonal. Dessa forma, em um macroadenoma, esperaríamos que houvesse uma prolactina MUITO alta (geralmente > 200 ng/ml). Enquanto tumores menores tem também níveis menores de prolactina.
Um “pseudoprolactinoma” (tumor no SNC NÃO produtor de prolactina) pode causar hiperprolactinemia secundária à compressão da haste hipofisária - com isso, não vai chegar dopamina na hipófise para inibir os lactotrofos, que irão aumentar a sua secreção. Isso é relativamente comum de ocorrer nos
Adenomas Clinicamente Não Funcionantes (ACNF). Assim o nível de aumento da prolactina costuma ser menor. Mesmo em níveis relativamente baixos, o aumento da prolactina é capaz de reduzir o pulso de GnRH e, assim, gerar também um hipogonadismo hipogonadotrófico.
Quais os tipos de tireotoxicose induzidas por amiodarona?
Quando a amiodarona causa tireotoxicose, poderos classificá-la em dois tipos:
(1) Tipo I: ocorre em pacientes que já possuíam alguma anormalidade tireoidiana subjacente, como doença de Graves subclínica, e o excesso de iodo presente na molécula de amiodarona desencadeia o chamado efeito Jod-Basedow, induzindo a glândula a hipersecretar hormônio. Nestes casos, a captação glandular está aumentada.
(2) Tipo II: a amiodarona induz toxicidade lisossomal nas células foliculares, causando um certo grau de tireoidite destrutiva. Ocorre liberação de hormônio pré-formado, justificando algum grau de toxicose. Tal processo costuma ser brando e autolimitado, e a captação de iodo pela glândula pode ser normal ou baixa (ou próxima ao limite inferior da normalidade). Nesta forma de lesão também estaria justificada a contração do volume glandular e a redução de sua vascularização interna.
Como investigamos e tratamos o “incidentaloma” adrenal?
Um incidentaloma de adrenal é uma lesão assintomática na adrenal encontrada em um exame de imagem. Quando o encontramos, duas perguntas devem ser respondidas:
(1) “a lesão é funcionante?”
(2) “a lesão é maligna?”
A primeira pergunta é respondida através de dosagens hormonais. Sempre devemos solicitar metanefrinas e catecolaminas urinárias, além de pesquisar hipercortisolismo (geralmente com teste de supressão com baixa dose de dexametasona). A pesquisa de hiperaldosteronismo com a dosagem da relação aldosterona/atividade de renina plasmática está recomendada apenas para pacientes hipertensos e/ou com hipocalemia.
O risco de malignidade aumenta para lesões >4 cm que apresentam bordos irregulares, alta densidade tomográfica ( 20-30 UH), lento wash-out do contraste IV na tomografia e hipersinal na RM pesada em T2, dentre outras. Neste último caso, recomenda-se a realização de adrenalectomia, dada a elevada probabilidade pré-teste de câncer. Vale lembrar que não se indica punção guiada de lesões adrenais antes de afastar uma lesão secretora de catecolaminas (feocromocitoma), pois a punção poderia desencadear uma tempestade catecolaminérgica e levar o paciente ao óbito. O acompanhamento com imagem seriada, por suspeita de lesão benigna, só pode ser feito após exclusão de lesão funcionante.
Se funcionante, em geral, procede-se à adrenalectomia. Se não funcionante, avaliar tamanho e características radiológicas. Se ≥ 4 cm, ou apresentar características de malignidade, a cirurgia também está indicada. Porém, é claro que não vamos encaminhar o paciente para cirurgia sem antes fazer a adequada avaliação de funcionalidade - lembre-se de que existe todo um preparo para a cirurgia nos casos de lesões funcionantes (ex: alfabloqueio no caso dos feocromocitomas, reposição de glicocorticoides no pós-operatório do hipercortisolismo etc.).
Qual a clínica de um tumor produtor de GH, como é feito o diagnóstico e o tratamento?
- Clínica:
- Fáceis acromegálica.
- HAS.
- Diabetes.
- Aumento de peso.
- Cefaleia e alterações visuais.
*Tumores de hipófise frequentemente comprimem o quiasma óptico, pela grande proximidade entre as duas estruturas, causando alterações visuais.
** 20% dos tumores produtores de GH também são produtores de prolactina, o que corrobora o diagnóstico. Prolactinomas não são produtores de GH.
- Diagnóstico:
- Triagem: dosagem do IGF-1.
- Diagnóstico: teste de supressão com glicose + RM.
*É válido lembrar que o GH é um hormônio pulsátil, então não devemos solicitar sua dosagem. Devemos solicitar a dosagem de seu produto, que é mais estável, o IGF-1.
- Tratamento: cirurgia transesfenoidal.
