CM05 - Grandes Síndromes Endócrinas

Question 1

Como é a estrutura da tireoide? Qual a sua unidade funcional e como os hormônios são produzidos?

Answer 1

• Estrutura: dois lobos e um istmo.
• Unidade funcional: folículo tireoidiano (células foliculares).
• Produção hormonal: tireoglobulina (célula folicular) + iodo (dieta) pela ação da Tireoperoxidase (TPO) geram os hormônios T3 e T4. Esses hormônios ficam armazenados no folículo.

*O bloqueio da produção hormonal demora para ter efeito clínico, pois grande parte do hormônio é armazenado nos folículos tireoidianos.

**No mundo uma causa comum de disfunção tireoidiana é a baixa ingesta de iodo na dieta. No Brasil, isso não ocorre pois o sal de sozinha é enriquecido com iodo (sal iodado).

Question 2

Qual a vascularização e a inervação da tireoide?

Answer 2

• Irrigação:
  > A. tireoidea superior (ramo da artéria carótida externa).
  > A tireoidea inferior (ramo do tronco cervical).
• Nervos:
  > N. laríngeo superior: função de tensionamento das cordas vocais (timbre da voz).
  > N. laríngeo recorrente: função de abdução e adução das cordas vocais (proteção das vias aéreas).
  > N. vago.

Question 3

Como ocorre a disseminação dos hormônios tireoidianos pelo corpo e qual a função função biológica de casa um deles?

Answer 3

1. Fisiologia hormonal:
   A tireoide produz T3 e T4, sendo o T4 lançado na circulação 20x mais que o T3.
   - T3: exerce função biológica, tem baixa meia vida.
   - T4: meia vida longa é convertida nos tecidos em T3 pela deseiodase I e II, sob demanda de cada tecido. O T4 ainda pode ser convertido perifericamente em T3 reverso (rT3) pela desiodase III, hormônio não funcionante.
2. Função hormonal:
   - T3:
   > Forma receptores B-adrenérgicos (aumenta ação da adrenalina).
   > Estimula o metabolismo basal (sudorese pele quentes…).
   > Produz calor.
   > Estimula SNC (agitação, insônia…).

• rT3:
  > Sem função biológica.
  > Reduz ação da desiodase I.
• T4:
  > Sem função biológica.
  > Convertido em T3 perifericamente sob demanda.

Question 4

Porque e em quais situações o T4 é convertido em rT3?

Answer 4

Isso ocorre em casos nos quais o nível de T4 é maior do que o corpo precisa, sendo assim, ocore conversão em rT3 que é biologicamente inativa. Um exemplo clássico ocorre no paciente inflamado (ex.: CTI). Com o metabolismo já acelerado pela inflamação, o corpo reduz a formação de T3 funcionante, é o chamado “eutiroideo doente”. Por esse motivo, devemos ter cuidado em avaliar a função tiroidiana em paciente agudamente doentes.

Question 5

Como ocorre o controle hormonal na tireoide?

Answer 5

Hipotálamo
↓ TRH
Hipófise
↓ TSH
Tireoide
T3/T4

*TSH estimula hipertrofia, aumento da TPO e aumento da capitação de iodo na tireoide.

**T3/T4 fazem feedback negativo como hipotálamo e com a hipófise.

***T3/T4 tem receptores nucleares.

Question 6

O que é uma doença tireoidiana primária, segundária e terciária?

Answer 6

• Primária: tireoide (mais comum).
• Segundária: hipófise (segundo mais comum).
• Terciária: hipotálamo (raríssimo).

Question 7

Como ocorre a avaliação prática do eixo tireoidiano?

Answer 7

1. Avaliação:
   - T4 livre: define hiper ou hipotireoidismo (o T4 ligado não tem atividade biológica).
   - TSH: topografa a doença, é o exame mais SENSÍVEL (ótimo para rastreamento).
2. Resultados:
   - Hiper 1º: ↑T4L e ↓TSH.
   - Hiper 2º: ↑T4L e ↑TSH.
   - Hipo 1º: ↓T4L e ↑TSH.
   - Hipo 2º: ↓T4L e ↓TSH.

Question 8

O quer determina a presença ou ausência de bócio nas tireoidiapatias?

Answer 8

O nível do TSH.

Question 9

O que é efeito de Wolff-Chaikoff e fenômeno de Jod-Basedow?

Answer 9

• Efeito de Wolff-Chaikoff: é uma redução dos níveis de hormônios tireoidianos causada pela ingestão de grandes quantidades de iodo. Iode em excesso “paralisia a tireoide” (hipotireoidismo), ocorre principalmente em paciente com hipotireoidismo subclínico prévio. Ex.: exame contrastado, comida muito salgada.
• Fenômeno de Jod-Basedow: é o hipertireoidismo induzido por iodo. Iodo em excesso faz hipertireoidismo, principalmente em pacientes com deficiência prévia de iodo. Ex.: amiodarona.

Question 10

Qual a diferença entre hipertireoidismo e tireotoxicose?

Answer 10

• Hipertireoidismo: hiperfunção da glândula tireoide.
• Tireotoxicose: síndrome do excesso do hormônio tireoidiano (hiperprodução, consumo externo…).

Question 11

Qual a clínica da tireotoxicose?

Answer 11

• Aumento de receptores B-adrenérgicos:
  > Insônia.
  > Tremor.
  > Taquicardia.
  > Sudorese.
  > HAS divergentes.

*O receptor beta no coração causa taquicardia o que eleva a PAS. Já o beta no vaso causa vasodilação o que causa redução da PAD. Isso gera a chamada PA divergente (ex.: hipertiroidismo, exercício físico).

• Aumento do metabolismo basal:
  > Polifagia.
  > Emagrecimento.
  > Hipercalcemia (aumento da reabsorção óssea).
• Aumento da produção de calor:
  > Intolerância ao calor,
  > Aumento da temperatura corporal.

Question 12

Quais as principais causas de hipertiroidismo?

Answer 12

1. Hipertiroidismo Primário:
   - Doença de Graves (mais comum).
   - Bócio multinodular tóxico.
   - Adenoma tóxico (doença de Plummer).
2. Hipertiroidismo Segundário:
   - Tumor hipofisário produtor de TSH.
3. SEM Hipertiroidismo:
   - Tireoidite.
   - Tireotoxicose factícia (uso inadvertido do hormônio).

Question 13

Quais exames de imagem usamos para diferenciar as principais causas de tireotoxicose?

Answer 13

• Índice de captação de iodo radioativo (RAIU):
  > Normal: 5-30%.
  > COM hipertiroidismo: 35-95%.
  > SEM hipertiroidismo: <5%.

*COM hipertiroidismo a glândula está trabalhando, ávida por iodo, RAIU elevado. SEM hipertiroidismo a glândula está trabalhando menos (muito hormônio na cirulação), RAIU baixo.

• Cintilografia: imagem mostra captação de iodo radioativo.
  > Captação difusa: Graves.
  > Captação em nódulo único: Plummer.
  > Captação multinodular: bócio multinodular tóxico.

Question 14

Qual a fisiopatologia por trás da doença de Graves?

Answer 14

É uma doença autoimune, sendo mais prevalente em mulheres de meia idade, na qual ocorre a produção, pela própria tireoide, de um auto-anticorpo que mimetiza o TSH, o TRAb estimulador. Por ser auto-imune, pode ocorrer a positivação dos seguintes anticorpos:
- TRAb estimulador (TSI).
- Anti-TPO.
- Anti-Tg.

Question 15

Qual a clínica da doença de Graves?

Answer 15

• Tireotoxicose.
• Bócio difuso com sopro e frêmito.
• Mixedema, com sinal do cacifo negativo (pré-tibial é o local mais comum).
• Exoftalmopatia (geralmente bilateral, mas pode ser unilateral).
• Faceis Bawseana.
• Baqueteamento digital (acropatia).
• Sinal de lid-lag (retardo na descida da pálpebra superior quando o globo ocular é movido para baixo)

Question 16

Como é feito o diagnóstico da doença de Graves?

Answer 16

1. Somente com a clínica:
   Tireotoxicose + Bócio OU Mixedema OU Exoftalmopatia.
2. Clínica + laboratório (TSH + T4L + T3):
   - ↓TSH e ↑T4L: hipertireoidismo clássico.
   - ↓TSH e T4L normal com ↑T3: T3 toxicose.
   - ↓TSH e T4L/T3 normais: hipertireoidismo subclínico (não trata).

*O T3 sempre está elevado no hipertireoidismo e é mais sensível que o T4 para o diagnóstico, apesar de ser menos disponível. Isso ocorre pelo estímulo a desiodase I que converte T4 em T3, o que pode fazer com que o nível de T4 fique normal, principalmente no início do quadro.

3. Clínica + laboratório + anticorpo (TRAb/TSI):
   - TSI positivo: doença de Graves.
   - TSI negativo: Plummer, bócio múltinodular tóxico ou tireoidite.
4. Clínica + laboratório + anticorpo + imagem (USG, RAIU, cintilografia):
   - USG:
   > Aumento difuso da glândula com hipertireoidismo: pensar em doença de graves.
   > Nódulo com hipertireoidismo: pensar em doença de Plummer ou bócio múltinodular tóxico. Solicitar RAIU/Cintolografia para verificar se nódulo é funcionante.

*Na prática sempre dosamos o anticorpo TSI, pois ele tem importância prognóstica (quanto mais alto, mais difícil de responder ao tratamento clínico).

Question 17

Como é feito o tratamento da doença de Graves?

Answer 17

1. Medicamentoso: duração de 1-2 anos.
   - Beta bloqueador (sintomático).
   - Metimazol (escolha, mais barato e melhor posologia) OU Propiltiuracil (escolha no primeiro semestre da gestação).

*Propranolol é o beta bloqueador de escolha para esses casos.

**Metimazol inibe a TPO, já o propiltiuracil inibe a TPO e a desiodase I, por isso ele é mais potente.

***O efeito colateral mais temido do uso das tionamidas é a agrunulocitose. Elas devem ser suspensas na mínima suspeita desse efeito colateral (o sinal inicial costuma ser dor de garganta).

2. Iodo radioativo: se recidiva ou reação tóxica as drogas.
   - Contra-indicações:
   > Gravidez.
   > Grandes bócios (maior que 50 ml).
   > Oftalmopatia moderada a grave (procedimento libera muito TRAb na circulação o que pode piorar a oftalmotatia).
3. Tireoidectomia (total ou subtotal): se sem melhora farmacológica + contraindicação ao iodo radioativo.
   - Preparo:
   > PTU ou MMZ por 6 semanas.
   > Iodo por 10 dias (efeito Wolf-Chaikoff).

*IOT no paciente com bócio: deve ser feita intubação acordado, os músculos cervicais empurram o bócio e impedem a oclusão da traqueia. Se sedarmos, os músculos relaxam e oclui a VA.

Question 18

Quais são as principais complicações relacionadas a tireoidectomia?

Answer 18

• Hematoma cervical (a mais temida):
  > Pista: insuficiência respiratória, agitação.
  > Tratamento: abertura da incisão cirúrgica e se não resolver, traqueostomia.
• Lesão do nervo laríngeo recorrente (a mais grave):
  > Pista: rouquidão ou laringoscopia com paralisia (normalmente unilateral). Pode ter insuficiência respiratória, mas é raro.
  > Tratamento: fonoterapia.

*Quem controla o timbre a voz é o nervo laríngeo superior, se o paciente não conseguir atingir tons agudos, ele é que provavelmente foi lesado e não o laríngeo recorrente.

• Hipoparatireoidismo / Hipocalcemia (a mais comum):
  > Pista: convulsão, tetania e sinal de Chvostek e Trousseau. Casos mais leves: constipação parestesia e cãibra. Pode cursar com alargamento do intervalo QT.
  > Tratamento: gluconato de cálcio EV, se sintomático OU carbonato de cálcio VO.

*Sinal de Chvostek: percução do nervo facial (pré-auricular) com contração da musculatura labial. Sinal de Trousseau: insufla manguito 20 mmHg acima da PAS por 3 minutos e o paciente apresenta mãos em garra.

**O valor sérico do cálcio é inversamente proporcional ao intervalo QT. Baixo cálcio alarga o QT e vice-versa.

Question 19

Qual a fisiopatologia e os tipos de tireoidite?

Answer 19

1. Tireoidite aguda: rara, segundária a infecção bacteriana na tireoide, com presença ou não de abcesso. Mesma fisiopatologia da subaguda, só que mais intensa.
2. Tireoidite subaguda: segunda mais comum, noramalmente ocorre após infecção. Faz diagnóstico diferencial com doença de Graves.
   - Fisiopatologia:
   Inflamação
   ↓
   Destruição da tireoide
   ↓ Liberação de homônios armazenados
   Tireotoxicose (SEM hipertireoidismo)
   ↓
   Eutiroidismo (curto período)
   ↓
   Hipotiroidismo (clínico ou subclínico)
3. Tireoidite crônica: é a mais comum.
   - Fisiopatologia
   Inflamação
   ↓
   Destruição da tireoide (lenta e sem subida hormonal)
   ↓
   Hipotiroidismo (clínico ou subclínico)T

Question 20

Qual é a principal causa de tireoidite subaguda? Ela tem algum tratamento específico?

Answer 20

1. Tireoidite de Quervain: “dor que vem”.
   - Intensamento dolorosa (região cervical).
   - Pós-viral: sintomas aparecem habitualmente 1-3 semanas após infecção.
   - Aumento do VHS.
   - Tireotoxicose em 50% dos casos.
   - Tratamento específico na fase aguda: AINE +/- corticoide.

*Na fase de tireotoxicose: beta bloqueador.

Question 21

Como podemos realizar o diagnóstico diferencial entre doença de Graves e tireoidite subaguda?

Answer 21

As duas patologias tem clínica geral similar, para realização do diagnóstico diferencial precisamos muitas vezes lanças mão de exames complementares como a cintilografia e a RAIU.

• Doença de Graves: cintilografia com alta captação e RAIU 24h > 20%.
• Tireoidite subaguda: cintilografia com baixa captação e RAIU <5%.

Question 22

Qual é a principal causa de tireoidite crônica? Qual a sua fisiopatologia?

Answer 22

1. Doença de Hashimoto (linfocítica crônica):
   - Principais causa de hipotireoidismo (mais de 90% dos casos).
   - É auto-imune (anti-TPO + em 95-100%). Pode também haver positivação de:
   > Anti-Tg.
   > Antireceptor de TSH (TRAb bloqueador).
   - Via celular: linfócitos CD8 auto-reativos.
   - Fibrose crônica da tireoide com células de Askanazy (patognemônico).

Question 23

Qual a clínica da doença de Hashimoto?

Answer 23

• Bócio (80%).
• Hipotireodisimo.
• Hipotireoidismo: mais comum, destruição crônica dos folículos.
  -Tireotoxicose (hashitoxicose): raro, destruição inicial acentuada dos folículos.
• Hiperprolactinemia.
• Dislipdemia.
• Mixedema: edema genelarizado, duro, sem cacifo (última conseguência, 5-10 anos sem tratar).
• Risco de linfoma da tireoide.

*10-20% dos casos de doença de Hashimoto não cursam com bócio por pela presença do TRAb inibidor, inibindo a ação do TSH.

Question 24

Como é feito o diagnóstico da doença de Hashimoto?

Answer 24

Essencial: Clínica + ↑TSH e ↓T4L.
+/- (não essenciais)
Anti-TPO positivo
Anti-Tg positivo.
PAAF > Células de Askanazy

Question 25

Como é feito o tratamento das tireoidites?

Answer 25

• Na fase de tireotoxicose: beta bloqueador.

*Não faz PPT nem MMZ, pois o hormônio liberado já está formado, logo, não tem porque fazer inibidor da síntese hormona.

• Na fase de hipotireoidismo: levotiroxina (T4) pela manhã, em jejum (acidez gástrica ajuda na absorção).

*A tireoidite de Hashimoto por normalmente cursar apenas com a fase de hipotireoidismo tratamos apenas com a Levotiroxina. O mesmo se segue para todas as tireoidites crônicas.

Question 26

O que é e quais são os precipitantes para a ocorrência da crise tireotóxica?

Answer 26

É a complicação mais grave do hipertireoidismo, caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas secundários ao aumento agudo e inapropriado de hormônios tireoidianos. Precipitantes:
- Infecções.
- Trauma.
- Radioabalação.
- Tratamento irregular.

Question 27

Como é feito o diagnóstico da crise tireotóxica?

Answer 27

O diagnóstico é feito com a Escala de Burch-Wartofsky > 45.
- Precipitantes: sim ou não.
- Febre (Tax > 37,2 Cº).
- SNC: agitação, delirum, convulsão e coma.
- Cardíaca: taquicardia, FA, ICC.
- Gastrointestinal: diarreia, náuseas, vômitos e icterícia.

Question 28

Como é feito o tratamento da crise tireotóxica?

Answer 28

1. Internação em UTI.
2. Tratar precipitantes.
3. PTU (preferível por ser mais potente) ou MMZ via EV.
4. Iodeto EV após 1h (dar tempo do PTU//MMZ inibir TPO).
5. Propranolol EV.
6. Metilprednisolona ou Hidrocortisona EV (tratar insuficiência adrenal, principal diagnóstico diferencial).

Question 29

Qual a clínica do hipotireoidismo?

Answer 29

• Redução dos receptores beta adrenérgicos:
  > Bradicardia.
  > HAS convergente.
  > Pele fria e seca.
• Redução do metabolismo basal:
  > Dislipidemia.
  > Anemia.
  > Ganho de peso (geralmente 2-3Kg).
  > Redução da TFG.
  > Perda de cabelo e do terço distal da sobrancelha.
• Redução da produção de calor:
  > Intolerância ao frio.
  > Redução da temperatura corporal.
• Outros:
  > Hiperprolactinemia.
  > Mixedema (coma mixidematoso, estado grave de hipotireoidismo).

Question 30

Como podemos investigar o hipotireoidismo?

Answer 30

Pela dosagem de T4L e TSH.
- ↑TSH e ↓T4L: hipotireoidismo primário.
- ↓TSH e ↓T4L: hipotireoidismo central (segundário ou terciário).
- ↑TSH e T4L normal: hipotireoidismo subclínico (precisa de DUAS dosagens para diagnóstico).

*Hoje o hipotireoidismo subclínico é compreendido como um hipotireoidismo primário em estágio inicial.

Question 31

Quais são as causas do hipotireoidismo? Como podemos realizar a investigação diagnóstica?

Answer 31

1. Hipotireoidismo Primário:
   - Hashimoto.
   - Outras tireoidites.
   - Iatrogênia/drogas.
   - Redução da ingesta de iodo (pouquíssimo prevalente no Brasil pelo sal iodado).

> > Investigação: afastar pela anamnese iatrogênia/drogas e dosar anti-TPO. Se positivo é Hashimoto, se negativo é outras tireoidites.

2. Hipotireoidismo Central:
   - Doença hipofisária (bem mais prevalente).
   - Doença hipotalâmica.

> > Investigação: RM de sela túrcica.

3. Hipotireoidismo Subclínico = Hipotireoidismo Primário.

Question 32

Qual a droga usada no tratamento do hipotireoidismo? Qual a dose inicial e a posologia da mesma?

Answer 32

Levotiroxina.
- Dose inicial (ajuste posterior s/n): 1,6 mcg/Kg/dia.
- Posologia: 1x ao dia, pela manhã.

*Evitar trocar de laboratório ou marca pois existem grandes variações hormonais.

Question 33

Qual cuidado devemos ter ao iniciar o tratamento de hipotireoidismo em idosos e coronariopatas?

Answer 33

O hormônio tireoidiano estimula o coração e em pacientes idosos ou coronariopatas o hipotireoidismo exerce um efeito protetor cardíaco. Por isso, em pacientes com baixa reserva fisiológica, devemos começar o tratamento com cautela na dose de de 25-50 mcg/dia.

*Em pacientes com doença cardíaca importante devemos tratar primeiro o coração e depois ver a possibilidade de tratamento (ou não) do hipotireoidismo.

Question 34

Quando devemos tratar o hipotireoidismo subclínico?

Answer 34

• Gestação ou intenção de gestar.
• TSH ≥ 10.
• Anti-TPO positivo.
• Sintomáticos: teste terapêutico por 3 meses, se melhora mantém. Se não melhorar, suspende.
• Dislipidemia ou doença cardiovascular (hipotireoidismo meche no metabolismo lipídico).

Question 35

Qual a estrutura da glândula suprarrenal? Como ocorre a regulação hormonal da mesma?

Answer 35

1. Estrutura:
   - Córtex: aldosterona (camada glomerular), cortisol (camada fasciculada) e androgênio (camada reticular).
   - Medula: catecolaminas (andrenalina, noradrenalina…).

*Córtex e medula são 100% independentes entre si.

2. Fisiologia (córtex):
   Hipotálamo
   ↓ CRH
   Hipófise
   ↓ ACTH
   Córtex da adrenal
   - Cortisol (glicocorticoide): sua liberação depende do eito. Faz feedback negativo com o hipotálamo e a hipófise.
   - Androgênio: pouca importância biológica (o produzido nas gônadas é que realiza função biológica importante).
   - Aldosterona: sua produção é independente desse eixo, depende do SRAA.

*Ao liberar ACTH hipófise libera outros componentes em conjunto, dentre eles, o hormônio estimulador de melanócitos que causa hiperpigmentação.

**↑Cortisol = ↓ACTH ; ↓Cortisol = ↑ACTH.

Question 36

Qual a função biológica de cada hormônio produzido na adrenal?

Answer 36

• Catecolaminas:
  > Aumento do tônus vascular.
  > Aumento da frequência cardíaca.
• Cortisol:
  > Catabólica (↑ glicose).
  > Ação permissiva as catecolaminas (sem cortisol não há vasoconstricção adequada).
  > Redução de linfócitos e eosinófilos (estimula apoptose).
• Androgênio:
  > Pouca função biológica no sexo masculino.
  > Pilificação feminina.
  > Libido.
• Aldosterona: reabsorve sódio em troca de um potássio OU hidrogênio.

Question 37

Quais são as principais doenças que acometem a adrenal?

Answer 37

1. Hipofunção:
   - Insuficiência adrenal.
2. Hiperfunção:
   - Síndrome de Cushing (↑ Cortisol).
   - Hiperplasia adrenal congênita (↑ Androgênios).
   - Hiperaldosteronismo primário (↑ Aldosterona).
   - Feocromocitoma (↑ Catecolaminas).

Question 38

Quais são os tipos e as alteração hormonais presentes em cada tipo de insuficiência adrenal?

Answer 38

• Insuficiência adrenal primária (doença de Addison): o problema está na suprarrenal, ela não consegue produzir hormônios.
  > ↑ ACTH.
  > ↓ Cortisol.
  > ↓ Aldosterona.
• Insuficiência adrenal segundária: o problema está no eixo, hipotálamo e hipófise.
  > ↓ ACTH.
  > ↓ Cortisol.
  > Aldosterona normal (não depende do eixo e sim do SRAA).

Question 39

Quais as causas, a clínica/laboratório e o tratamento de cada tipo de insuficiência adrenal?

Answer 39

1. Insuficiência adrenal primária (doença de Addison):
   - Causas: destruição da glândula.
   > Adrenalite auto-imune (mais comum).
   > Infecções (ex.: fungos, tuberculose…).
   > Hemorragia.

• Clínica e laboratório:
  > ↓ Cortisol: redução de glicose, redução da PA, eosinofilia e dor abdominal.
  > ↓ Aldosterona: ↓ Na; ↑ K e ↑ H.
  > ↑ ACTH: hiperpigmentação.
• Tratamento:
  > Glicocorticoide (hidrocortisona se quadro agudo, prednisona se crônico).
  > Minerolocorticoide (fludrocortisona).

2. Insuficiência adrenal segundária:
   - Causas: interrupção do eixo.
   > Suspensão abrupta de corticoide.
   > Lesão no hipotálamo/hipófise.

• Clínica e laboratório:
  > ↓ Cortisol: redução de glicose, redução da PA, eosinofilia e dor abdominal.
• Tratamento:
  > Glicocorticoide (hidrocortisona se quadro agudo, prednisona se crônico).

*O uso de corticoide por mais de 2-3 semanas inibe o eito e exige retirada GRADUAL pelo risco de insuficiência adrenal segundária. Perceba que o que inibe o eixo é a duração e não a dose do corticoide.

**A redução da PA pode ser ainda mais importante se também ocorrer a redução na produção de catecolaminas, o que pode ocorrer na insuficiência adrenal primária e na segundária.

***A redução de androgênios pode gerar redução de libido e da pilificação feminina (efeito segundário).

Question 40

Quais as causas da Síndrome de Cushing (hipercortisolismo)?

Answer 40

1. ACTH dependente: produtor de ACTH.
   - Doença de Cushing (adenoma de hipófise produtor de ACTH).
   - Secreção ectópica de ACTH (oat cell de pulmão, câncer medular de tireoide, carcinoide).
2. ACTH independente: produtor de cortisol.
   - Adenoma de suprarrenal.
   - Hiperplasia de suprarrenal.
   - Carcinoma de suprarrenal.
3. Outras:
   - Iatrogênica.

*Síndrome de Cushing é diferente de doença de Cushing. A síndrome é um conjunto de sintomas com várias causas, já a doença de Cushing é uma dessas causas, o adenoma de hipófise produtor de ACTH.

Question 41

Quais as manifestações clínicas da Síndrome de Cushing?

Answer 41

• Redistribuição da cordura corporal:
  > Obesidade central (abdômen volumoso com MMSS e MMII finos).
  > Gibosidade (corcova de Hampton).
  > Face em lua cheia.
• Hiperglicemia.
• Hipertensão.
• Hirsutismo.
• Estrias violáceas (espessas, profundas e de cor escura).
• Osteopenia (estímulo da ação osteoclástica e inibição da osteoblástica).
• Fraqueza muscular (catabolismo proteico).
• Fraqueza cutâneo-capilar.
• Eosino / Linfopenia (aumento do risco de infecções).
• Aumento do risco de eventos trombembólicos.
• Hiperpigmentação (SE ACTH elevado).

*Osteoporose não é comum em obesos, pois o metabolismo desses pacientes é anabólico. Se for encontrado, pensar em Síndrome de Cushing.

*Fraqueza muscular proximal pode ser sintoma tanto de Cushing quanto de hipotireoidismo.

Question 42

Qual é o algorítmico diagnóstico e terapêutico para a Síndrome de Cushing?

Answer 42

1. Suspeita Clínica: triagem (screening).
   - Cortisol urinário: positivo se elevado.
   - Cortisol salivar noturno: positivo se elevado.
   - 1mg de DEXA as 23h: positivo se NÃO suprimir cortisol as 8h.

*A DEXA noturna deveria suprimir momentaneamente o eixo pela manhã e reduzir os níveis de cortisol, caso isso não ocorra tem algo de errado.

2. Se pelo menos 2 exames alterados = Diagnóstico de Síndrome de Cushing: devemos dosar o ACTH (procurar causa).
   - ACTH alto/normal:
   > Doença de Cushing.
   > ACTH ectópico.

• ACTH suprimido:
  > Lesão na adrenal.

3. Se ACTH alto/normal:
   (A) RM de sela túrcica (hipófise): procurar doença de Cushing.
   (B) Testes (atuam no eixo): procurar doença de Cushing.
   - Teste de supressão com altas doses de DEXA (16 mg em 2 dias): no tumor hipofisário há inibição do eixo com altas doses de DEXA e o nível do cortisol diminui. Se a produção do ACTH for ectópica, não há inibição e o cortisol continua elevado.
   - Teste do CRH: tumor de hipófise responde ao CRH, já na produção ectópica de ACTH não há resposta com o CRH.

3.1 RM e testes positivos: doença de Cushing.
- Tratamento: neurocirurgia transesfnoidal.

3.2 RM e testes negativos: produção ectópica de ACTH.
- Exames de imagem: procurar local da produção ectópica (pulmão, tireoide…).
- Tratamento: cirurgia de retirada do tumor.

4. Se ACTH suprimido:
   (A) TC de abdômen: procurar carcinoma, hiperplasia ou adenoma de suprarrenal.
   - Tratamento: adrenalectomia ipslateral a lesão.

Question 43

Qual a fisiopatologia e a clínica da hiperplasia adrenal congênita? Como é feito o diagnóstico e qual o seu principal diagnóstico diferencial?

Answer 43

1. Fisiopatologia: deficiência da 21-hidroxilase.
   COLESTEROL > …21-hidroxilase… > Aldosterona.
   COLESTEROL > …21-hidroxilase… > Costisol.
   COLESTEROL > …17-hidroxilase… > Androgênios.

Ocorre uma redução da produção de aldosterona e cortisol com desvio do eixo para produção de androgênios, com aumento desse hormônio no plasma.

2. Clínica: regulação: hormonal alterada.
   - Androgênio: virilização.
   > Genitália atípica: em mulheres com aumento de clitóris, fusão dos lábios. Em homens a genitália é normal mas pode haver aumento do pênis e hiperpigmentação do clitóris.
   - Redução do cortisol/aldosterona: crise adrenal.
   > Vômitos.
   > Redução de sódio, aumento de potássio e hidrogênio (acidose).
3. Diagnóstico: teste de triagem neonatal (dosagem de 21-hidroxilase).
4. Diagnóstico diferencial: estenose hipertrófica de piloro. Também cursa com vômitos, mas com redução de hidrogênio (perda nos vômitos) e de potássio (pela alcalose).

Question 44

Quais são os tipos e as principais causas de cada tipo do hiperaldosteronismo?

Answer 44

• Tipos:
  > Primário: ↓ Renina e ↑ Aldosterona.
  > Segundário: ↑ Renina e ↑ Aldosterona.
• Causas:
  > Primário: Adenoma (doença de Conn) e Hiperplasia bilateral (mais comum).
  > Segundário: estenose de artéria renal.

Question 45

Qual a clínica do hiperaldosteronismo?

Answer 45

• Hipertensão arterial grave e refratária.
• Hipocalemia.
• Alcalose metabólica.

Question 46

Como é feito o diagnóstico do hiperaldosteronismo?

Answer 46

1. Laboratório: confirmar hiperaldosteronismo.
   - ↑ Aldosterona
   > ↓ Renina: hiperaldo primário.
   > ↑ Renina: hiperaldo segundário.

! Padrão ouro: razão aldosterona/renina.

2. Imagem: procurar causa.
   - TC de abdômen.

Question 47

Qual o tratamento do hiperaldosternismo primário?

Answer 47

• Hiperplasia: espirolactona.
• Adenoma: adrenalectomia.

Question 48

O que é e quais são as possíveis causas do feocromocitoma?

Answer 48

Os feocromocitomas são tumores compostos de células cromafins que sintetizam e liberam catecolaminas. Tem duas grandes causas:
- Esporádico.
- Hereditário (Neoplasia Endócrina Múltipla):
> NEM 1: Paratireoide + Pâncreas + Pituitária (gene MEM).
> NEM 2A: Carcinoma medular de tireoide + Feocromocitoma + Hiperparatiroidismo primário (Gene RET).
> NEM 2B: Carcinoma medular de tireoide + Feocromocitoma + Neuromas + Marfan (Gene RET).

Question 49

Qual a clínica do feocromocitoma?

Answer 49

Sintomas em salvas com períodos sintomáticos e assintomáticos ao longo do dia.
- HAS.
- Cefaleia.
- Palpitação.

Question 50

Como é feito o diagnóstico do feocromocitoma?

Answer 50

1. Screening:
   - Aumento de catecolaminas e metanefrinas urinárias na urina de 24h.
2. Exame localizatório:
   - TC de abdômen (90% dos casos estão no abdômen e a TC detecta).
   - Cintiografia MIBG (10% dos casos paraganglionar).

Question 51

Como é feito o tratamento do feocromocitoma?

Answer 51

O tratamento é cirúrgico.
- Preparo: alfa bloqueador (14 dias) + beta bloqueador (s/n) + hidratação.

*Se o beta bloqueador for feito antes dos alfa bloqueadores (fenoxibenzamina / prazosin), a perda da ação vasodilatadora pela inibição dos receptores beta causaria uma hipertensão grave!

Question 52

Para que servem e onde estão mais presentes os receptores B1, B2 e Alfa?

Answer 52

• B1: coração.
  > Aumento da frequência cardíaca.
  > Aumento do débito cardíaco.
  > Aumento da pressão arterial (principalmente PAS).
• B2: vasos.
  > Vasodilatador.
  > Redução da pressão arterial (principalmente PAD).
• Alfa: vasos.
  > Vasoconstricção.
  > Aumento da pressão arterial.

Question 53

Como ocorre o metabolismo do cálcio?

Answer 53

Intestino
↓ Vitamina D (ativada pelo rim): absorve cálcio.
SANGUE
↑ Paratormônio (PTH - paratireoide): absorve cálcio.
Osso

Question 54

Quais as principais causas de hipercalcemia e como podemos realizar sua diferenciação clínica/laboratorial?

Answer 54

• Causas:
  > Hiperparatiroidismo primário: causa mais comum de hipercalcemia.
  > Câncer (metástases e produção de PTH-rp): causa mais comum de hipercalcemia em hospitaliziados.
  > Hipervitaminose D.

*O PTH-rp é um hormonio “PHT like” produzido por alguns tipos de cânceres que tem a mesma ação fisiológica do PTH. Por isso o PTH fisiológico nesses casos estará suprimido.

• Diferenciação:
  > Hiperparatiroidismo primário: ↑ PTH + lesão óssea.
  > Câncer: ↓ PTH + lesão óssea.
  > Hipervitaminose D: ↓ PTH + osso saudável.

Question 55

O que é e quais as causas do hiperparatiroidismo primário?

Answer 55

O hiperparatiroidismo primário é a produção autônoma de PTH pela (s) paratireoide (s). As principais causas são:
- Adenoma único (principal).
- Hiperplasia multiglandular (NEM 1 e 2A).
- Carcinoma.

Question 56

Como é feito o diagnóstico do hiperparatiroidismo primário?

Answer 56

1. Laboratorial: confirmação.
   - ↑ PTH.
   - ↑ Ca.
   - ↓ PO4.
2. Localização: a alteração provavelmente vai estar em uma das quadro glândulas.
   - Cintilografia com 99mTc (SestaMIB).
   - USG cervical.
3. Exames adicionais: necessidade ou não de tratamento (disfunção).
   - Densitometria óssea.
   - Urina 24h (calciúria…).
   - TC de abdômen (investigar nefrolitíase).

Question 57

Quais as manifestações clínicado hiperparatiroidismo primário?

Answer 57

• Assintomático (maioria).
• Sintomas: fraqueza, mialgia, constipação, artralgia, poliúria, sintomas neuropsiquiátricos.
• Complicações: nefrolitíase, doença óssea (osteíte fibrosa cística).

*Nefrolitíase: ao se aumentar o cálcio sérico, o cálcio nos túbulos renais também aumenta e, ao se associar com o PO4, ocorre a formação dos cálculos de fosfato de cálcio.

**A hipercalcemia aumenta o risco de pancreatite e de doença ulcerosa péptica.

***A elevação do PTH pode cursar com acidose metabólica por estímulo da perda urinária de bicarbonato.

Question 58

Como é feito o tratamento do hiperparatiroidismo primário?

Answer 58

O tratamento de escolha é a paratireoidetomia, mas ele tem indicações específicas.
- Indicações:
> Sintomáticos (todos).
> Assintomáticos: RICO.
Rim: clereance < 60 mL/min OU nefrolitíase OU calciúria > 400 mg/24h.
Idade < 50 anos.
Cálcio maior que 1 md/dL do limite superiore da normalidade.
Osso: fratura vertebral/pélvica OU osteoporose (T < -2,5).

*Paratireoidetomia: só retira a glândula acometida, se as 4 estiverem acometidas (menor parte dos casos) pode-se fazer um auto-enxerto (corta uma glândula em quadro partes e reimplanta 1/4 no músculo do antebraço).

Question 59

Qual a conduta frente a uma crise hipercalcêmica com desidratação, convulsões e demais sintomas de hipercalcemia grave?

Answer 59

(1) Hidratação.
(2) Inibidor da reabsorção óssea (bifosfonado, como o ácido zoledrônico).
(3) Furosemida (efeito calciúrico), após hidratação vigorosa.
(4) Corticoide (pouco realizado na prática).
(5) Diálise (se refratário ao tratamento clínico).

*A hipercalcemia grave pode induzir a presença de diabetes insipidus nefrogênico, por isso a base do tratamento é a hidratação venosa.

Question 60

Quais as funções do paratormônio e da vitamina D? O que acontece em um cenário de desregulação (aumento/diminuição) desses hormônios?

Answer 60

1. Função hormonal:
   - Paratormônio:
   > Aumento da reabsorção óssea.
   > Redução da excreção renal de cálcio.
   > Aumento da excreção renal de PO4.
   > Estímulo a produção vitamina D.

• Vitamina D:
  > Aumento da reabsorção de cálcio no TGI.
  > Redução da excreção renal de PO4.

2. Desregulação:
   - Hiperparatireoidismo primário: ↑ Ca e ↓ PO4.
   - Hipoparatireoidismo primário: ↓ Ca e ↑ PO4.
   - Intoxicação por vitamina D: ↑ Ca e ↑ PO4.
   - Deficiência de vitamina D: ↓ Ca e ↓ PO4.

Question 61

Quais sinais nos exames de imagem podemos verificar em um paciente com hiperparatireoidismo e osteíte fibrosa cística?

Answer 61

• Tumor marrom (aumento da atividade osteoclástica com deposição de hemocisteína).
• Reabsorção subperiosteal das falanges das mãos.
• Crânio em “sal e pimenta”.
• Coluna vertebral em “rugger jersey “ ou “camisa de rugby”.

Question 62

Qual a complicação mais comum no pós operatório imediato de uma cirurgia de correção do hiperparatireoidismo?

Answer 62

A ocorrência de hipocalcemia transitória, que dura cerca de 1-3 dias após a cirurgia. Isso ocorre principalmente nos casos de hiperparatireoidismo prolongado, pela atrofia das glândulas remanescentes com inibição do eixo fisiológico.

*O uso de bifosfonados como tratamento paliativo antes da cirurgia pode piorar e prolongar a hipocalcemia no pós-operatório, pela inibição da atividade dos osteoclastos.

Question 63

Qual preocupação devemos ter em uma gestante com hipotireoidismo?

Answer 63

A gestação aumenta a necessidade de hormônio tireoidiano, assim, devemos aumentar empiricamente o hormônio em 30% do valor basal já utilizado e monitorizar de perto o TSH e o T4L. Isso reduz o risco do hipotireoidismo e suas consequências para o feto e para a paciente. Além disso devemos trocar o MMZ pelo PPT ao menos no primeiro trimestre.

Question 64

A deficiência pura de cortisol pode gerar algum distúrbio hidroeletrolítico? Como isso ocorreria?

Answer 64

O cortisol faz feedback negativo com a neurohipófise. Assim, se não há cortisol circulante temos aumento do ADH, o que pode causar hiponatremia.

Question 65

Para que serve a dosagem dos níveis de T3 na investigação de uma doença tireoidiana?

Answer 65

A dosagem do nível de T3 não deve ser feita de rotina pois tem pouco uso na prática. Ela serve basicamente para diferenciarmos hipertireoidismo subclínico (TSH baixo e T4L/T3 normal) de tireotoxicose por T3 (TSH baixo, T4L normal e T3 alto). Em situações pontuais ele pode ser dosado para avaliar a conversão periférica de T4L em T3.

Question 66

Como diferenciar um prolactinoma e um pseudoprolactinoma?

Answer 66

Os prolactinomas (tumores de hipófise que produzem prolactina) possuem uma relação direta do tamanho da lesão com o grau de secreção hormonal. Dessa forma, em um macroadenoma, esperaríamos que houvesse uma prolactina MUITO alta (geralmente > 200 ng/ml). Enquanto tumores menores tem também níveis menores de prolactina.

Um “pseudoprolactinoma” (tumor no SNC NÃO produtor de prolactina) pode causar hiperprolactinemia secundária à compressão da haste hipofisária - com isso, não vai chegar dopamina na hipófise para inibir os lactotrofos, que irão aumentar a sua secreção. Isso é relativamente comum de ocorrer nos
Adenomas Clinicamente Não Funcionantes (ACNF). Assim o nível de aumento da prolactina costuma ser menor. Mesmo em níveis relativamente baixos, o aumento da prolactina é capaz de reduzir o pulso de GnRH e, assim, gerar também um hipogonadismo hipogonadotrófico.

Question 67

Quais os tipos de tireotoxicose induzidas por amiodarona?

Answer 67

Quando a amiodarona causa tireotoxicose, poderos classificá-la em dois tipos:
(1) Tipo I: ocorre em pacientes que já possuíam alguma anormalidade tireoidiana subjacente, como doença de Graves subclínica, e o excesso de iodo presente na molécula de amiodarona desencadeia o chamado efeito Jod-Basedow, induzindo a glândula a hipersecretar hormônio. Nestes casos, a captação glandular está aumentada.

(2) Tipo II: a amiodarona induz toxicidade lisossomal nas células foliculares, causando um certo grau de tireoidite destrutiva. Ocorre liberação de hormônio pré-formado, justificando algum grau de toxicose. Tal processo costuma ser brando e autolimitado, e a captação de iodo pela glândula pode ser normal ou baixa (ou próxima ao limite inferior da normalidade). Nesta forma de lesão também estaria justificada a contração do volume glandular e a redução de sua vascularização interna.

Question 68

Como investigamos e tratamos o “incidentaloma” adrenal?

Answer 68

Um incidentaloma de adrenal é uma lesão assintomática na adrenal encontrada em um exame de imagem. Quando o encontramos, duas perguntas devem ser respondidas:
(1) “a lesão é funcionante?”
(2) “a lesão é maligna?”

A primeira pergunta é respondida através de dosagens hormonais. Sempre devemos solicitar metanefrinas e catecolaminas urinárias, além de pesquisar hipercortisolismo (geralmente com teste de supressão com baixa dose de dexametasona). A pesquisa de hiperaldosteronismo com a dosagem da relação aldosterona/atividade de renina plasmática está recomendada apenas para pacientes hipertensos e/ou com hipocalemia.

O risco de malignidade aumenta para lesões >4 cm que apresentam bordos irregulares, alta densidade tomográfica ( 20-30 UH), lento wash-out do contraste IV na tomografia e hipersinal na RM pesada em T2, dentre outras. Neste último caso, recomenda-se a realização de adrenalectomia, dada a elevada probabilidade pré-teste de câncer. Vale lembrar que não se indica punção guiada de lesões adrenais antes de afastar uma lesão secretora de catecolaminas (feocromocitoma), pois a punção poderia desencadear uma tempestade catecolaminérgica e levar o paciente ao óbito. O acompanhamento com imagem seriada, por suspeita de lesão benigna, só pode ser feito após exclusão de lesão funcionante.

Se funcionante, em geral, procede-se à adrenalectomia. Se não funcionante, avaliar tamanho e características radiológicas. Se ≥ 4 cm, ou apresentar características de malignidade, a cirurgia também está indicada. Porém, é claro que não vamos encaminhar o paciente para cirurgia sem antes fazer a adequada avaliação de funcionalidade - lembre-se de que existe todo um preparo para a cirurgia nos casos de lesões funcionantes (ex: alfabloqueio no caso dos feocromocitomas, reposição de glicocorticoides no pós-operatório do hipercortisolismo etc.).

Question 69

Qual a clínica de um tumor produtor de GH, como é feito o diagnóstico e o tratamento?

Answer 69

1. Clínica:
   - Fáceis acromegálica.
   - HAS.
   - Diabetes.
   - Aumento de peso.
   - Cefaleia e alterações visuais.

*Tumores de hipófise frequentemente comprimem o quiasma óptico, pela grande proximidade entre as duas estruturas, causando alterações visuais.

** 20% dos tumores produtores de GH também são produtores de prolactina, o que corrobora o diagnóstico. Prolactinomas não são produtores de GH.

2. Diagnóstico:
   - Triagem: dosagem do IGF-1.
   - Diagnóstico: teste de supressão com glicose + RM.

*É válido lembrar que o GH é um hormônio pulsátil, então não devemos solicitar sua dosagem. Devemos solicitar a dosagem de seu produto, que é mais estável, o IGF-1.

3. Tratamento: cirurgia transesfenoidal.